工作量核算在醫(yī)院績效工資核算過程中的應(yīng)用

孫珩+王壯麗+何麗

【摘要】目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用的都是以收入為主導(dǎo)的績效工資管理模式。這種方式，曾經(jīng)在醫(yī)院發(fā)展的初期起到了很好的激勵作用，但當醫(yī)院發(fā)展到一定規(guī)模之后，其缺點就逐漸暴露。隨著我國醫(yī)療體制改革的逐步深入，對醫(yī)院的績效工資管理制度也提出了新的要求。新醫(yī)改提出，必須構(gòu)建一套切實有效的績效管理模型，統(tǒng)籌安排各項工作，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標.本文就我國醫(yī)院的現(xiàn)狀、以工作量為基礎(chǔ)的績效工資核算方案、醫(yī)院的績效工資管理制度等方面進行探索，并提出了相應(yīng)的改革方案。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;新醫(yī)改;工作量核算;績效工資;應(yīng)用

以往醫(yī)院在績效管理中采用的完全以收人為導(dǎo)向的成本核算模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)改大趨勢的發(fā)展需要，急需一種新的績效分配方案來體現(xiàn)日益增加的工作量和服務(wù)態(tài)度的改善。醫(yī)院績效考核模式需要由成本核算轉(zhuǎn)為以工作量核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量效能考核控制為重點、以綜合評價為手段的醫(yī)院績效考核與獎金分配模式，以工作量核算為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核模式才能適應(yīng)發(fā)展的新需求。

一、國內(nèi)醫(yī)院現(xiàn)狀

1.現(xiàn)行績效工資核算方案

日前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用的績效工資核算方案，主要是以成本核算為主，部分醫(yī)院同時采用了幾個單一的工作量指標進行考核，例如：門診診療人次、住院床日數(shù)、床位使用率等指標等。

2.現(xiàn)行核算方案的弊端

這種以收支結(jié)余為導(dǎo)向的績效工資核算方案存在很大的缺陷，新的醫(yī)療制度下，這種分配制度的弊端已經(jīng)日益突出：（1）核算以收人為主導(dǎo)，難以反映醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)、風險、難易度。難以反映醫(yī)、護各自的工作量水平和服務(wù)質(zhì)量的變化。對經(jīng)濟價值和工作價值概念的混淆;（2）醫(yī)務(wù)人員追求過度檢查及過度治療，致使多收多得，而非多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。醫(yī)牛注重增加自我收入，惡化醫(yī)患關(guān)系;（3）科室不可控制成本較多，間接收入分配依據(jù)不充分、成本分攤不公允，科室意見較大;（4）部分醫(yī)療收費定價不合理。現(xiàn)有績效工資核算有人為因素，導(dǎo)致醫(yī)院績效內(nèi)部分配的不合理，加重醫(yī)院趨利性行為及醫(yī)患矛盾，造成多種不良影響，影響醫(yī)院的長期發(fā)展。

二、以工作量為基礎(chǔ)的績效工資核算方案分析

隨著我國醫(yī)療體制改革的逐步深入，對醫(yī)院的績效管理制度提出了新的要求。例如：逐步改革或取消藥品加成;提高技術(shù)服務(wù)收費標準，合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格;完善人員績效考核制度，將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬等。因此，完全以收人為導(dǎo)向的成本核算模式，已經(jīng)不能適應(yīng)新的醫(yī)改形勢發(fā)展的需要。以工作量為基礎(chǔ)的績效工資分配方案應(yīng)運而牛。

1.以工作量為基礎(chǔ)的績效工資核算方案的含義

以工作量為基礎(chǔ)的的醫(yī)院績效工資核算方案是根據(jù)醫(yī)院員工工作崗位和工作性質(zhì)的不同劃分為不同的系統(tǒng)進行測算。根據(jù)其各自不同的工作分析其所需要的技術(shù)、時間、風險程度、需消耗的資源與成本、結(jié)果質(zhì)量等進行績效工資的合理分配。其中，工作量是醫(yī)院績效工資分配的一項重要指標，是反映醫(yī)務(wù)人員工作強度和辛勞程度的重要指標，也是反映醫(yī)院中病人流量的指標，而各科室的工作量，則反映醫(yī)院中病人的流向。工作量蘊藏著醫(yī)院生存與發(fā)展的能力，是醫(yī)院施展品質(zhì)建設(shè)、學科發(fā)展的基礎(chǔ)。探索按照工作量分配績效工資，既能解決內(nèi)部分配不公問題，又可以解決多勞多得、還可以減少科室趨利性現(xiàn)象，促使公立醫(yī)院公益性的回歸，改正醫(yī)院價值觀。以工作量為導(dǎo)向，典型的公式是實際工作量一基本工作量=分配基數(shù)，以工作量為導(dǎo)向本質(zhì)上是將醫(yī)院的發(fā)展目標分解成各個科室的發(fā)展目標，所以極大限度的調(diào)動了各個科室為醫(yī)院發(fā)展承擔責任，從而實現(xiàn)各科室對利潤的關(guān)心轉(zhuǎn)變成對醫(yī)院發(fā)展的關(guān)心，對醫(yī)院發(fā)展會產(chǎn)牛極大的促進和推動作用?？己说膬?nèi)容以工作質(zhì)量為主，考核內(nèi)容強調(diào)公益性、患者滿意度和工作效率，導(dǎo)向員工關(guān)心提高工作質(zhì)量。正確處理國家、醫(yī)院和人民群眾之間的利益關(guān)系，既要維護公立醫(yī)院的公益性，又要調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，把主要精力投入到增加和改善醫(yī)療服務(wù)上來，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。

2.工作量的分析

以工作量核算為基本前提的績效核算方案，主要的方法是效益評價，主要的依據(jù)是質(zhì)量控制。在此過程中要將績效工資的評價制度最大程度地得到貫徹執(zhí)行，落實到每一個工作人員的身上，分配到每一個具體的部門以及科室。醫(yī)院統(tǒng)計是運用統(tǒng)計學的原理和方法，準確、及時、系統(tǒng)、全面地反映醫(yī)院工作數(shù)、質(zhì)量效果的活動。為醫(yī)院管理者了解情況、作出決策、指導(dǎo)工作、制定和檢查計劃執(zhí)行情況提供統(tǒng)計依據(jù)。運用統(tǒng)計指標來分析和評定醫(yī)院工作效率，可以了解醫(yī)院人員、設(shè)備、技術(shù)、物資的利用及潛力的情況，反映醫(yī)院管理方面的成效和問題，對改進醫(yī)院管理有重要意義。具體有：（1）床位工作量，包括平均病床工作日、實際床位使用率、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、床位周轉(zhuǎn)間隔;（2）醫(yī)療工作量，包括門診工作量、住院工作量、醫(yī)療器械工作量、醫(yī)療技術(shù)工作量;（3）醫(yī)院各類員工工作量，醫(yī)師可按每名住院醫(yī)師負擔的床位數(shù)、門診醫(yī)師每小時門診人次數(shù)計算;病房護上按負擔的床位數(shù)計算;醫(yī)技科室按每人負擔的床位數(shù)計算，也可分別按每人每天的處方數(shù)、檢驗件數(shù)、透視人次數(shù)、理療人次數(shù)等來計算。

三、工作量核算在醫(yī)院績效工資核算過程中的應(yīng)用

1.以工作量為基礎(chǔ)的績效工資核算方案的基本形式

以工作量核算為基礎(chǔ)的績效工資核算方案，體現(xiàn)在工作量核算、質(zhì)量考核控制、績效分配三個程序，只有完成這三個績效考核程序，才能真正完成醫(yī)院績效工資核算工作。第一步，服務(wù)數(shù)量，主要包括門急診數(shù)量、人出院病人數(shù)、住院床日、各類于術(shù)數(shù)量、會診、加班等，為使不同科室、不同類型的服務(wù)在統(tǒng)計考核時具備可比性，采取標準化工作量的方法進行統(tǒng)計考核;第二步，績效考核結(jié)果，主要包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、規(guī)范診療、合理用藥、合理控費、醫(yī)療事故、單位能耗、患者滿意度等方面的綜合績效考核。第三步，核定可分配績效工資總額。建立以人力成本與醫(yī)療衛(wèi)牛服務(wù)量相關(guān)聯(lián)的標準化工作量機制，客觀、公正地評價各單位績效目標完成情況和標準化工作總量，據(jù)此核定各單位實際人員成本總費用和可分配績效工資額度，實行績效工資預(yù)算控制。同時，具體細致的劃分核算單元，例如：臨床主要以科室為主要的核算單元，門診核算則需要核算至醫(yī)牛個人的工作量大小。醫(yī)技科室的可算單元則是科室，護理的主要核算單元則是病區(qū)，非病區(qū)的核算單元則是各個護理組。在進行科室分配的過程中，南科主任負責分配醫(yī)牛的績效工資，由護上長分配護上的績效工資，在科室內(nèi)部進行分配的過程中需要將績效工資落實至個人身上。財務(wù)科需要在各個部門上交之后才可以將績效工資落實發(fā)配到各個工作人員身上。endprint

2.工作量核算下的質(zhì)量考核

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)牛事業(yè)改革的深入推進，傳統(tǒng)的質(zhì)量控制模式已經(jīng)難以適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化的發(fā)展要求。這主要體現(xiàn)在：首先在整個醫(yī)院的績效考核模式中，以質(zhì)量作為考核的標準是該模式下評價績效的重要指標，這也是為了提高醫(yī)院整體服務(wù)水平與保障公益性質(zhì)的重要方式，所以需要選擇綜合性較強的評價方式，通過將質(zhì)量考核的形式進而實現(xiàn)目標管理的效果，并最終實現(xiàn)質(zhì)量考核管控的最終目標?；谶_到這個控制目標，應(yīng)該將醫(yī)院內(nèi)部各大職能部門以及各大診治以及臨床科室相應(yīng)的職責具體化和細化，通過對這些指標進行量化之后作為質(zhì)量考核的重要指標，并在醫(yī)護人員內(nèi)部進行責任確認書的同意簽訂，然后將其納入質(zhì)量考核體系中作為細化的指標要求在各大部門與科室中給予全面落實。此外，在針對如何分配績效工資的環(huán)節(jié)中，傳統(tǒng)的績效分配方式已難以滿足醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要，并且傳統(tǒng)的分配方式已經(jīng)無法反映出醫(yī)院內(nèi)部各大部門以及科室崗位人員相應(yīng)的工作狀況，也難以反映出他們應(yīng)負責的職責以及量化工作要求，這不僅弱化了每位崗位人員工作的主動性和熱情，而且也抑制了醫(yī)院對成本管控的效率。所以，為了激發(fā)每位工作人員開展各項工作的熱情與主動性，應(yīng)該選擇和應(yīng)用新的績效工資核算模式，以正確將崗位人員每日實際的工作總量進行全面反映，以不斷人提高他們?nèi)粘９ぷ鞯恼w水平和質(zhì)量。通過選擇將工作量核算作為績效考評的參考前提條件，這樣既符合效率優(yōu)先的原則，保持效益公平的相關(guān)原則，也是平衡經(jīng)濟效益以及社會效益的最佳利器，全面將崗位人員的工作總量真實反映在醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上。沒有考核的績效注定是要失敗的。質(zhì)量考核控制是績效分配的重要環(huán)節(jié)，也是保證醫(yī)院公益性的重要手段。因此必須輔之以一定的綜合評價控制體系，控制體系應(yīng)以綜合目標管理責任制管理形式實現(xiàn)的，將各職能部門具體管理職責及臨床管理的重點關(guān)鍵指標進行量化，以責任書的形式落實到各科室。責任書內(nèi)容可包括質(zhì)量管理、效率效益、科研教學、科室管理等大類，并細化至每項指標，可分為月度考核與年度考核，尤其加強對患者花費與滿意度的考評分值，這樣有效地把激勵與控制、功利性與公益性、個體與整體等諸多因素結(jié)合起來，從而確保醫(yī)護個體、科室與醫(yī)院、醫(yī)院與患者之間的各方利益都能在醫(yī)療過程中得以實現(xiàn)。

四、小結(jié)

隨著醫(yī)療市場的開放，新醫(yī)改的推行，醫(yī)院競爭的加劇。醫(yī)院要牛存、要發(fā)展，就必須提高整體的運營效率，績效考核作為一種有效的管理于段在現(xiàn)代醫(yī)院管理中扮演著日益重要的角色。合理的績效考核和分配制度是醫(yī)院管理的重要組成部分，建立良好的績效考核分配體系對調(diào)動醫(yī)院職工的積極性、提高醫(yī)療質(zhì)量等具有十分重要的作用。績效工資核算方案的改革側(cè)重工建立一種相對公平、合理的激勵機制，引導(dǎo)鼓勵科室開展成本低、勞務(wù)技術(shù)性強、高新技術(shù)等項日，改變醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，進而達到科室技術(shù)水平及效益的提高，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的快速提升。

針對成本核算收支結(jié)余提取績效工資，導(dǎo)致看病貴，過分側(cè)重多收多得，不能充分體現(xiàn)按勞分配的弊端。加之隨著醫(yī)改的深化，特別是“幾不準”行風治理的高壓政策，公立醫(yī)院與收入掛鉤的績效工資制度越來越受到公眾質(zhì)疑，公立醫(yī)院績效工資分配制度按照工作量改革成為當務(wù)之急。新的管理模式，必然會給人的思想意識帶來沖擊，在原有體制下形成的思維模式，需要隨著新模式的改變做出轉(zhuǎn)變，職能科室包括醫(yī)務(wù)、護理、人事、財務(wù)、后勤等部門也應(yīng)轉(zhuǎn)變思維理念，由粗放型管理模式向精細化管理模式轉(zhuǎn)變。以工作量核算為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效核算方法必將成為醫(yī)院績效管理的主流。

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