矩形推進(jìn)皮瓣在面部較小皮膚缺損修復(fù)中應(yīng)用的長期隨訪研究

李磊，馬騰霄，謝鋒，張正文

（河南省人民醫(yī)院整形外科河南鄭州450000）

矩形推進(jìn)皮瓣在面部較小皮膚缺損修復(fù)中應(yīng)用的長期隨訪研究

李磊，馬騰霄，謝鋒，張正文

（河南省人民醫(yī)院整形外科河南鄭州450000）

目的：觀察采用矩形推進(jìn)皮瓣進(jìn)行面部小面積皮膚缺損修復(fù)的長期臨床隨訪效果。方法：采用矩形推進(jìn)皮瓣，對149例面部腫物患者手術(shù)切除后創(chuàng)面（直徑范圍0.6～1.5cm）進(jìn)行一期手術(shù)修復(fù)。結(jié)果：術(shù)后皮瓣均一期愈合，無皮瓣壞死發(fā)生。隨訪3～36個(gè)月，146例皮瓣色澤正常，質(zhì)地柔軟，瘢痕輕微。3例近期出現(xiàn)輕度瘢痕增生，遠(yuǎn)期瘢痕逐漸淡化，但仍肉眼直觀可見。結(jié)論：對于面部較小創(chuàng)面（建議直徑≤1.5cm）的修復(fù)，矩形推進(jìn)皮瓣具有變形小，瘢痕輕微的特點(diǎn)，遠(yuǎn)期效果良好，是一種可行、有效的治療方法。

推進(jìn)皮瓣；皮膚缺損；長期隨訪

面部腫物是皮膚外科最常見的疾病之一，對于其切除術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)筆者多采用植皮修復(fù)、擴(kuò)張皮瓣修復(fù)或者分次切除的方法［1］，其各有適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)。對于面部較小病變切除后的創(chuàng)面，可以考慮局部皮瓣法修復(fù)，常用的有矩形推進(jìn)皮瓣、雙葉皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、菱形皮瓣等，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用和報(bào)道［3，9-10］，但對于其術(shù)后長期的臨床效果的觀察，報(bào)道甚少，因此筆者對其中常用的矩形推進(jìn)皮瓣進(jìn)行了術(shù)后長期的臨床隨訪。2008年7月-2011年4月，筆者對149例面部較小創(chuàng)面患者，采用矩形推進(jìn)皮瓣修復(fù)，術(shù)后長期隨訪3～36個(gè)月，觀察矩形皮瓣的長期臨床效果。

1　資料和方法

1.1臨床資料

2008年7月-2011年4月，共149例面部腫物一期切除的患者，其中男性80例，女性69例；年齡8～35歲，平均年齡18.5歲；病變性質(zhì)：86例為色素痣，12例為皮脂腺痣，35例為海綿狀血管瘤，8例為瘢痕，8例為疣狀痣；缺損位置：91例位于頰部，12例位于額部，15例位于頦部，9例位于眉部，22例位于鼻唇周圍；面積：病變切除后創(chuàng)面直徑均為0.6～1.5cm，平均直徑1.06cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1病變切除：完整切除病變，色素痣、皮脂腺痣、血管瘤等皮膚良性腫瘤距離邊緣0.1～0.2cm切除，瘢痕于病變邊緣直接切除。

1.2.2皮瓣制備：根據(jù)創(chuàng)面位置和周圍器官毗鄰關(guān)系，在創(chuàng)面一側(cè)沿上下緣作平行輔助切口，從皮下淺筋膜層剝離掀起，形成矩形單蒂皮瓣，長寬比均≤1:1。見圖1a。

1.2.3封閉創(chuàng)面：將皮瓣向缺損區(qū)域滑行推進(jìn)，覆蓋創(chuàng)面，必要時(shí)皮瓣蒂部切除小塊三角形皮膚以消除“貓耳”。用5-0可吸收線縫合皮下層，6-0尼龍線縫合皮膚。見圖1b。

1.3術(shù)后處理及抗瘢痕治療

術(shù)后常規(guī)換藥，7d拆除縫線。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)使用美皮護(hù)瘢痕貼（瑞典莫尼克公司）進(jìn)行持續(xù)抗瘢痕治療。

2　結(jié)果

149例患者術(shù)后皮瓣均成活良好，切口一期愈合。拆線后輔以抗瘢痕藥物應(yīng)用。隨訪3～36個(gè)月，146例患者瘢痕輕微，外形美觀，術(shù)后6個(gè)月、1年、2年、3年隨訪，終末隨訪（術(shù)后3年）絕大多數(shù)患者瘢痕已極其輕微，外形滿意，見圖2；3例患者由于術(shù)后過度活動牽拉引起局部凹陷，6月后復(fù)診，外形恢復(fù)豐滿，但發(fā)生輕度瘢痕增生。

圖1　手術(shù)設(shè)計(jì)

圖2　術(shù)前及術(shù)后長期隨訪效果

3　討論

3.1面部皮膚缺損的特點(diǎn)及修復(fù)方式的選擇

以往研究認(rèn)為，面部創(chuàng)面直徑小于1.5cm的病變建議直接切除縫合或分次切除，更大的病變才考慮皮瓣修復(fù)［2］。筆者認(rèn)為，對于同樣面積的創(chuàng)面或許在軀干部位，直接切除縫合是最簡單有效的方法，但是相對于面部來說其所占比例依然較大，直接切除必然造成局部組織的牽拉變形，往往難以達(dá)到滿意的效果。另一方面，也有學(xué)者認(rèn)為，對于面部皮膚缺損，只要周圍有足夠的組織可用，全身和局部條件許可的情況下，盡可能的選擇皮瓣進(jìn)行修復(fù)［3］。而筆者認(rèn)為，由于面部美學(xué)要求較高，器官毗鄰關(guān)系復(fù)雜，可操作面積較小，較大創(chuàng)面使用皮瓣法可能造成局部牽拉嚴(yán)重，導(dǎo)致臨近器官的移位、變形，難以達(dá)到滿意的臨床效果。因此，對于較大面積的面部創(chuàng)面應(yīng)該考慮皮膚軟組織擴(kuò)張法或植皮手術(shù)修復(fù)。而對于面部較小病變切除后的創(chuàng)面，可以考慮局部矩形推進(jìn)皮瓣法修復(fù)，經(jīng)過筆者對比觀察，建議對于缺損直徑小于1.5cm的創(chuàng)面，可采用此方法修復(fù)。

3.2手術(shù)中應(yīng)注意的問題

3.2.1由于矩形推進(jìn)皮瓣是由真皮層血管網(wǎng)、真皮下血管網(wǎng)及皮下血管網(wǎng)供血的，因此在設(shè)計(jì)和制備皮時(shí)應(yīng)注意長寬比不可過大［4］，本組所有病例的皮瓣長寬比均≤1:1，以此保證皮瓣血運(yùn)正常。

3.2.2本組中3例患者創(chuàng)面直徑達(dá)到1.0～1.5cm，均位于口角周圍，術(shù)中皮瓣分離層次稍淺，術(shù)后皮瓣周圍牽拉較緊，形成凹陷。術(shù)后3月復(fù)診時(shí)出現(xiàn)輕度瘢痕增生。因此皮瓣分離制備時(shí)層次不應(yīng)過淺，尤其是蒂部，以防傷及血管網(wǎng)造成血運(yùn)障礙。另外，必要時(shí)可在皮瓣根部設(shè)計(jì)切除兩塊三角形皮膚，即可修除“貓耳”，又可減少皮瓣遠(yuǎn)端張力，達(dá)到無張力縫合見圖1a、b。但應(yīng)注意一期手術(shù)不可過于追求“貓耳”的完全修除，這樣做必然增加切口長度，繼而產(chǎn)生更長的瘢痕，輕微的“貓耳”可在日后傷口愈合，瘢痕軟化的過程中逐漸恢復(fù)平坦。

3.2.3術(shù)中縫合切口時(shí)應(yīng)注意選擇合適的針距，過寬的針距無法達(dá)到切口的嚴(yán)密對合，而過窄的針距可造成遠(yuǎn)端皮瓣血運(yùn)障礙。

3.3與分次切除手術(shù)的比較

對于面部較小面積的病變，筆者通常采用分次切除、美容縫合的方法［5］，它具有手術(shù)操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，但是矩形推進(jìn)皮瓣與分次切除法相比具有獨(dú)到的優(yōu)勢，總結(jié)如下：

3.3.1矩形推進(jìn)皮瓣可一期完成病變的切除和創(chuàng)面的修復(fù)，減少了手術(shù)次數(shù)，減輕患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)增強(qiáng)患者依從性。

3.3.2以往筆者采用分次切除的方法時(shí)，經(jīng)常見到一期術(shù)后病變范圍縮小，但是由于拉攏縫合張力過大，到二期手術(shù)時(shí)，在原切口位置繼發(fā)出現(xiàn)大而寬的瘢痕，有些患者甚至出現(xiàn)二期時(shí)病變和瘢痕的總面積超出原有病變大小的情況［6］。筆者分析這和一期手術(shù)縫合張力過大，術(shù)后皮膚彈性有限有關(guān)。而推進(jìn)皮瓣則是利用周圍皮膚的延展性，較好的避免了張力縫合的發(fā)生，較好的減輕了術(shù)后瘢痕。

3.3.3分次切除手術(shù)操作過程中由于必須在原病變內(nèi)縫合，因此對于色素痣等病變，一期術(shù)后針刺傳播的情況屢有發(fā)生［7］，使得二期切除范圍變大，這必然加大二期手術(shù)的難度。

3.3.4對于一些面部特殊部位創(chuàng)面的修復(fù)，分次切除并縫合必然造成縱徑的延長，嚴(yán)重者可導(dǎo)致臨近器官的移位、變形，例如頦部縱形腫物切除縫合后造成切口延長導(dǎo)致紅唇變形［8］；眉內(nèi)腫物切除后眉變形的發(fā)生［9-10］，對于這些特殊部位腫物切除術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù)，筆者認(rèn)為應(yīng)該首選皮瓣。

然而，矩形推進(jìn)皮瓣并不是面部較小創(chuàng)面修復(fù)的唯一有效方法，例如對于直徑＜0.5cm的微小腫物，更適合一次切除縫合更為簡單有效。因此，應(yīng)當(dāng)選擇合適的適應(yīng)證，筆者總結(jié)，對于直徑0.5～1.5cm，邊緣整齊，部位適合的情況下，矩形推進(jìn)皮瓣是一種可行切有效的治療方法。

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Long-term follow-up study of repairing small skin defect on face using rectangular advance flap appliance

LI Lei，MA Teng-xiao，XIE Feng，ZHANG Zheng-wen
（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450000，Henan，China）

ObjectiveTo investigate the long-term follow-up effect of rectangular advance skin flap to repair small defect on face.Methods There were 149 cases with small skin defect（diameter range：0.6-1.5cm）one-stage operation on face excision wound surface by rectangular advance skin flap.Results All the flaps were primary healing with no skin flap necrosis，these cases were followed up 3 months to 36 months after operation.The flaps of 146 cases had natural color，soft texture and slight scar，3 cases were with slight hypertrophic scar.Although the forward scar gradually dilutes，we can still see it with naked eyes.Conclusion Using rectangular advance skin flap to repair small skin defect on face（recommended diameter≤1.5cm）is a long-term practicable and effective method it has several advantages，such as slight distortion and less scar.

advance skin flap；skin defect；long-term follow-up

R622

A

1008-6455（2015）10-0015-03

2015-03-11

2015-04-20

編輯/張惠娟

張正文，主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師；主要研究方向：小耳畸形的治療，皮膚軟組織擴(kuò)張器技術(shù)，難愈性創(chuàng)面的綜合治療。目前工作于河南省人民醫(yī)院整形外科，郵編450000