左卡尼汀對老年冠心病患者心率變異性的影響

毛毳穎，鄭雪冰，楊 萍

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院1.心內(nèi)科；2.老年病科，吉林 長春130033）

心率變異性（heart rate variability，HRV）是指逐次心跳周期的差異，即正常竇性心動周期圍繞其均值波動的現(xiàn)象，是用于評價自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的一種非侵入性指標［1，2］。在正常生理情況下，心血管系統(tǒng)的功能受到植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，使竇房結(jié)按照一定的節(jié)律發(fā)放沖動，實現(xiàn)心率的晝夜變化，交感神經(jīng)使心率快速化，而副交感神經(jīng)使心率慢速化［3］。HRV則能夠反映自主神經(jīng)系統(tǒng)中交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系，是目前判斷自主神經(jīng)活動性常用的定量指標之一［4，5］。HRV對判斷冠心病的預(yù)后和預(yù)測心臟性猝死具有重要意義，已有研究證實，HRV對自主神經(jīng)功能失衡狀態(tài)下引發(fā)惡性心血管事件的預(yù)測有著重要的臨床價值，是預(yù)測心臟病患者死亡的獨立危險因子［3，6］。冠心病患者若存在HRV顯著下降則其發(fā)生惡性心血管事件及心臟性猝死的可能性增高［4］。左卡尼?。╨evocarnitine）又名左旋肉堿，臨床上廣泛用于治療心肌病、慢性肺心病、心絞痛、心力衰竭等疾?。?］。我們在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用左卡尼汀對老年冠心病患者進行治療，觀察治療前后HRV各項指標的變化，探討左卡尼汀對老年冠心病患者心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能和平衡性的調(diào)控作用并得到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會冠心病學(xué)組制定的冠心病診斷和治療指南的標準［8］，選擇73例老年（年齡＞65歲）冠心病患者作為研究對象，隨機分為對照組和治療組。對照組33例，男21例，女12例，年齡65－83歲，平均（74.8±6.3）歲，病程3－18年，平均（11.3±4.2）年；治療組40例，男26例，女14例，年齡65－85歲，平均（75.2±7.1）歲，病程3－20年，平均（11.6±3.8）年。除外非竇性心律及各類傳導(dǎo)阻滯、AMI急性期、嚴重心功能不全、其他器質(zhì)性心臟病、嚴重電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進或減退、糖尿病合并自主神經(jīng)功能病變、服用影響自主神經(jīng)藥物以及心電圖記錄有偽差者。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均應(yīng)用阿司匹林腸溶片、奧扎格雷、低分子量肝素、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、他汀類或貝特類降脂藥物、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）以及營養(yǎng)心肌等常規(guī)治療。治療組在上述基礎(chǔ)上，采用左卡尼汀3.0g溶于5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，每日1次，連用14天。

1.3 監(jiān)測指標 在治療前后對兩組患者分別進行24小時動態(tài)心電圖檢查，所用設(shè)備為北京世紀今科醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的MIC－12H型8通道標準12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)，軟件版本為MICDream V5.1.60.12s.12，由計算機自動計算 HRV時域指標和頻域指標［9，10］。HRV時域分析指標包括24h連續(xù)全部竇性R－R間期的總體標準差（SDNN）、24h內(nèi)每5min節(jié)段平均正常竇性心動周期的R－R間期標準差（SDANN）、每5min節(jié)段竇性R－R間期標準差的24h平均值（SDANNindex）、24h內(nèi)相鄰正常竇性R－R間期差值的均方根（RMSSD）、24h內(nèi)相鄰正常竇性R－R間期差值＞50ms計數(shù)占總R－R間期數(shù)的百分比（PNN50）。HRV頻域分析指標包括低頻功率LF（ms2/Hz）和高頻功率 HF（ms2/Hz），人工計算出LF/HF比值即交感－迷走神經(jīng)功能平衡指數(shù)，或稱自主神經(jīng)平衡指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗，方差不齊時用t′檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前HRV差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組SDNN、SDANN、SDANNin－

、RMSSD、PNN50和 HF均顯著升高，LF和LF/HF均顯著降低；治療組較對照組改善更為顯著。 見表1。

表1 兩組患者治療前后心率變異性時域和頻域指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后心率變異性時域和頻域指標比較（±s）

注：組內(nèi)與治療前比較＊P＜0.01；組間同期比較＃P＜0.01

組別HRV指標對照組（n＝33） 治療組（n＝40）治療前 治療后SDNN（ms） 92.6±20.3 107.3±21.7＊ 91.3±20.8 127.3±23.6＊＃治療前 治療后SDANN（ms） 96.3±17.1 120.6±18.4＊ 99.7±19.7 132.8±19.1＊＃SDANNindex（ms） 41.2±7.6 47.3±8.1＊ 40.8±7.9 61.6±8.3＊＃RMSSD（ms） 26.9±4.2 31.8±5.6＊ 27.2±5.1 39.3±6.2＊＃PNN50（%） 4.9±1.2 5.8±1.0＊ 4.5±1.4 6.8±1.3＊＃LF（ms2/Hz） 472.7±73.2 382.7±69.2＊ 467.8±75.7 329.8±80.6＊＃HF（ms2/Hz） 145.7±30.8 193.2±28.7＊ 138.9±27.6 221.9±29.4＊＃LF/HF 3.78±0.42 2.27±0.36＊ 3.69±0.44 1.52±0.33＊＃

3 討論

竇房結(jié)由于受到交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)，使得正常竇性心律并非絕對勻齊，每次心搏之間均有微小的時間差異，HRV即是反映心臟自主神經(jīng)對竇性心搏的細微調(diào)節(jié)進而引起竇性心動周期細微變化的指標［11，12］。HRV的機制目前已比較明確，其主要是定量反映心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的張力及平衡性，并將二者的關(guān)系體現(xiàn)在竇房結(jié)水平對心動周期的調(diào)節(jié)方面，其可以用來定量評估人體交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的動態(tài)調(diào)節(jié)。HRV各項指標中，SDNN和SDANN主要反映自主神經(jīng)系統(tǒng)總張力的大小，是評估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的綜合性指標；RMSSD和PNN50反映迷走神經(jīng)張力的大小，上述指標降低提示迷走神經(jīng)張力下降或受損，增加則反映迷走神經(jīng)功能良好；頻率指標中，HF代表迷走神經(jīng)張力，LF則代表交感神經(jīng)活性，其增高和降低分別代表相應(yīng)自主神經(jīng)活性的提高或下降［13］。由于其在評價心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)功能方面具有可定量、敏感性高、直觀性強等優(yōu)點，因此被認為是目前評價心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力及平衡性的最佳無創(chuàng)檢查方法，并且在判斷心血管系統(tǒng)疾病的危險性和預(yù)后以及預(yù)測心臟性猝死和評價藥物療效等方面有重要價值［12］。HRV降低表明交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；HRV升高表明副交感神經(jīng)張力增高，可提高室顫閾，屬保護因素。

冠心病引起HRV異常的機制是由于缺血心肌內(nèi)的灶性病變以及心室重塑使自主神經(jīng)感受器末端變形、受損，加之缺血心肌釋放大量遞質(zhì)刺激交感神經(jīng)末梢，導(dǎo)致交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳入活性失衡，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力下降，而交感神經(jīng)活性增強，進而導(dǎo)致 HRV 下降［14，15］。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者植物神經(jīng)調(diào)節(jié)機制發(fā)生失衡甚至喪失從而引起HRV指標的異常改變，某些冠心病患者甚至在出現(xiàn)癥狀前即已經(jīng)表現(xiàn)出HRV指標的下降［16］。文獻報道，冠心病患者HRV指標異常降低，提示該群體患者存在交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力失衡，而LF/HF比值在合并心臟事件的心絞痛患者中顯著增高，表明該類患者存在交感神經(jīng)活性的增強，交感神經(jīng)的過度激活可導(dǎo)致各種心律失常的閾值降低和引起交感風(fēng)暴，易致室速、室顫等致命性心律失常，引起心源性猝死，因此HRV指標降低預(yù)示發(fā)生惡性室性心律失常的危險性增大，其可作為預(yù)測冠心病猝死風(fēng)險的獨立指標［3，12，17－19］。

本研究在常規(guī)改善心肌供血、供氧的基礎(chǔ)上采用左卡尼汀對老年冠心病患者進行了治療，通過觀察治療前后HRV各指標的變化，結(jié)果表明，左卡尼汀在改善老年冠心病患者的HRV時域和頻域指標方面效果顯著，即可改善老年冠心病患者心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的張力和平衡性。心肌細胞的能量來源主要為脂肪酸的β－氧化，在心肌細胞缺血缺氧時，脂肪酸代謝受阻導(dǎo)致脂酰－CoA堆積，由于ATP生成不足，導(dǎo)致細胞膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變甚至崩解而引發(fā)細胞死亡并損害心肌功能［20］。左卡尼汀是一種氨基酸的衍生物，主要功能是作為載體輔助長鏈脂酰－CoA進入線粒體基質(zhì)進行β－氧化，對脂肪酸的正常代謝起著很重要的作用［20－21］。因此，在心肌缺血缺氧時，通過補充足量的外源性卡尼汀可以使堆積的脂酰－CoA進入線粒體內(nèi)并經(jīng)轉(zhuǎn)移酶催化作用進入三羧酸循環(huán)，減少長鏈脂酰－CoA等毒性代謝產(chǎn)物在心肌細胞內(nèi)的堆積，通過恢復(fù)心肌細胞內(nèi)的能量代謝，可以減輕心肌細胞的缺氧程度，有利于預(yù)防和修復(fù)心肌細胞膜損傷并有助于恢復(fù)心肌的收縮功能［7，20－23］。此外，補充外源性左卡尼汀亦可降低心肌缺血所致心室纖顫的發(fā)生頻率和減輕急性心肌缺血及過量游離脂肪酸引起室性心率不齊的程度［24，25］。本研究證實，左卡尼汀對老年冠心病患者HRV的時域和頻域指標均有明顯的改善作用，其機制即可能是通過改善心肌能量代謝而改善心臟自主神經(jīng)功能，進而有利于改善冠心病患者預(yù)后。

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