急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)的臨床研究

周 虹

（赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

心肌梗死(簡(jiǎn)稱(chēng)心梗)是在右冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致的壞死，可發(fā)生心電圖動(dòng)態(tài)演變.心電圖是診斷和觀(guān)察急性心肌梗死(AMI)的主要手段，其典型表現(xiàn)為損傷型ST段抬高及對(duì)應(yīng)性ST段壓低、壞死型Q波、缺血性T波，但并非所有的AMI患者均有明顯的心電圖表現(xiàn).但少數(shù)AMI患者的ECG表現(xiàn)不典型即無(wú)心梗部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)典型的ST段抬高和病理性Q波，分析AMI不典型心電圖表現(xiàn)及臨床意義，有助于提高診斷水平.現(xiàn)將40例急性心肌梗死患者不典型的心電圖資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2013年12月至2014年7月期間收治的40例心電圖不典型的急性心肌梗死患者，男23例，女17例，年齡45～78歲，平均年齡（65.4±4.9）歲.40例患者均確診為AMI，其中運(yùn)動(dòng)、勞作過(guò)后癥狀加重者9例，間斷性胸悶、劍突下疼痛并伴有嘔吐癥狀者14例，胸悶、憋氣、夜間間斷性胸悶者8例，頭疼、腦供血不足者6例，腹部疼痛，伴有嘔吐癥狀患者3例.梗死部位：前壁17例，前間壁9例，廣泛性前壁7例，后壁7例.

1.2 方法

所有患者均行光電12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行觀(guān)察和記錄，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分析心電圖表現(xiàn).根據(jù)患者心電圖變化特征，分析患者心電圖不典型的原因.所有患者均進(jìn)行心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)于病情較重或ST段變化明顯者行心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，觀(guān)察患者心電圖變化和病情變化情況[1].

2 結(jié)果

本組心電圖表現(xiàn)形式多種多樣，40例患者心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白均高于正常，符合AMT診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)心電圖變化均符合AMI的動(dòng)態(tài)演變.AMI不典型心電圖常見(jiàn)于非ST段抬高型心肌梗死、心肌梗死早期、同部位多次心肌梗死、心肌梗死合并束支阻滯、后壁心肌梗死、小面積心肌梗死及記錄導(dǎo)聯(lián)不全面及U波改變之患者.心電圖不典型改變表現(xiàn)為：顯著且持續(xù)地ST段壓低、T波倒置或高聳、R波逆遞增或遞增不良、束支傳導(dǎo)阻滯、U波倒置等，具體見(jiàn)表1.

3 討論

急性心肌梗死是發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，急性心肌梗死為冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因?yàn)槎喾N原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈粥樣斑塊破裂，血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然堵塞冠狀動(dòng)脈管腔，造成官腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，側(cè)枝循環(huán)未充分建立，導(dǎo)致心肌缺血壞死[2].心肌一旦缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死.AMI的典型心電圖改變?yōu)镾T段弓背向上抬高，寬而深的Q波及T波倒置；心內(nèi)膜下心肌梗死者有普遍的ST段壓低表現(xiàn).而少部分患者發(fā)病后早期或整個(gè)病程中不出現(xiàn)上述典型ECG表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為13.6%～20%[3].臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，同時(shí)伴有上腹痛、胸悶、發(fā)熱、大汗等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高、血沉加快，血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，?？晌＜吧黐4].其預(yù)后與本病的早期診斷與早期治療密切相關(guān)，正如本研究結(jié)果顯示，綜合不典型心電圖表現(xiàn)和心肌酶學(xué)檢查結(jié)果，能得到準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療.通常AMT典型心電圖特點(diǎn)主要表現(xiàn)為以下情況：面向心肌梗死區(qū)域記錄的導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)病理性Q波；面向損傷區(qū)記錄的導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高；面向缺血區(qū)描記的導(dǎo)聯(lián)T波倒置；背向心肌梗死區(qū)描記的導(dǎo)聯(lián)R波增高，ST段壓低及T波直立并增高[5].研究發(fā)現(xiàn)，非典型心電圖急性心肌梗死患者發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)，并且這類(lèi)患者臨床診斷較困難，往往容易被臨床醫(yī)生所忽略造成患者救治延遲從而影響患者生存質(zhì)量，不典型AM II～I(xiàn)于心電圖及臨床癥狀表現(xiàn)不很典型，診斷有一定困難[6].故應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視，并不斷動(dòng)態(tài)追蹤心電圖改變及結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜，盡早給予治療.

表1 不典型急性心肌梗死患者發(fā)病前后心電圖特點(diǎn)分析

急性心肌梗死時(shí)心排血量降低，尤其左室前壁受頸交感神經(jīng)支配，反射性引起腦血管痙攣.造成腦供血不足，致腦細(xì)胞缺血缺氧引起神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為頭暈頭痛、神志模糊、甚至?xí)炟剩渍`診為腦血管疾病.暈厥是臨床常見(jiàn)的癥狀，頭痛、暈厥尤其是伴有高血壓、冠心病史的患者首診時(shí)應(yīng)考慮到是否有AMI的可能性.AMI時(shí)由于心肌壞死組織吸收，或者繼發(fā)感染造成患者發(fā)熱、乏力，加之心肌廣泛性壞死的泵衰竭，心排血量急劇下降，神經(jīng)反射引起周?chē)軘U(kuò)張等造成患者的休克癥狀.尤其在機(jī)體抵抗力低下或合并一些慢性病如糖尿病等患者出現(xiàn)低熱，乏力，休克等，易誤診為感染性休克，如果不及時(shí)明確診斷，容易造成嚴(yán)重后果[7].應(yīng)不斷動(dòng)態(tài)追蹤心電圖改變及結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜.從本組病例可以觀(guān)察到非ST段抬高型AMI的心電圖改變占了所有不典型心電圖改變的2/3，其心電圖改變表現(xiàn)為廣泛性的ST段壓低及T波倒置明顯，而持久，并可能呈規(guī)律性的演變，但R波較前明顯減低，是重要的診斷依據(jù).有資料指出僅有胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的患者行冠脈造影多提示三支血管病變，考慮可能為多發(fā)性梗死的部位相對(duì)、大小相近，所產(chǎn)生的異常向量相互抵消致心電圖不典型[8].有研究發(fā)現(xiàn)[9]，急性心肌梗死患者常見(jiàn)并發(fā)癥是室性心律失常，而室性心律失常往往引起患者死亡.本研究顯示，以ST抬高為特征的患者其并發(fā)室性心律失常率及由此引起的病死率是明顯高于非ST抬高患者的.因此，對(duì)于此類(lèi)患者，臨床醫(yī)生更應(yīng)該注意.對(duì)于無(wú)法確定的心電圖，務(wù)必要行多次檢測(cè)以觀(guān)察是否有動(dòng)態(tài)變化，并且除了觀(guān)察ST的縱向變化外，還要觀(guān)察其橫向變化；除了要看QRS前30～40ms的改變外，還要仔細(xì)觀(guān)察其中、后30～40ms的變化及QRS的寬度改變等.

心電圖是診斷AMI的主要依據(jù)之一，多數(shù)AMI在發(fā)病24h內(nèi)可出現(xiàn)典型的AMI圖形，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高及病理性Q波.但此種典型改變僅占AMI總數(shù)病例的60%，另有40%的心電圖變化不典型，其影響因素眾多[10].急性AMI患者出現(xiàn)不典型心電圖的原因可能有：①相應(yīng)梗死部位面積小或者梗死出現(xiàn)時(shí)間過(guò)短，心電向量太小不足以在儀器中被檢測(cè)出來(lái).②梗死部位非典型，致常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無(wú)法反映或反映不明顯，如心臟基底部、左室高側(cè)壁、心內(nèi)膜下梗死等.③心肌多處或?qū)?yīng)性部位發(fā)生梗死，因梗死向量相互抵消，導(dǎo)致出現(xiàn)無(wú)病理Q波的心電圖.④梗死發(fā)生早期或某些局限性高側(cè)壁心肌梗死，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)應(yīng)改換位置.

因此，從事臨床心電圖工作的相關(guān)科室醫(yī)生，決不能根據(jù)僅有的一次心電圖描就肯定診斷或否定診斷，應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)病史了解的基礎(chǔ)上密切觀(guān)察心電圖的演變，并及時(shí)進(jìn)行血清心肌酶譜的檢查，綜合檢查結(jié)果再反復(fù)描記心電圖進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，以便作出正確的診斷和及時(shí)的治療.

〔1〕張義紅,田青.無(wú)痛性不典型心肌梗死的多種臨床特點(diǎn)及診斷方法[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,11(16):56-57.

〔2〕呂琴,丁春暉.不典型急性心肌梗死心電圖分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2010,08(06):11.

〔3〕董承瑯，陶壽琪，等.實(shí)崩心臟病學(xué)[M].上海；上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992.959-960.

〔3〕張鳴雁.急性心肌梗死并發(fā)心律失常79例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(23):216-217.

〔4〕王洪秋.不典型急性心肌梗死心電圖分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(14):522-523.

〔5〕郭喜梅,李炎華.急性心肌梗死30例不典型心電圖特點(diǎn)的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(15):509-510.

〔6〕楊振陸.急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)23例臨床探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(15):36.

〔7〕呂琴，丁春暉.不典型急肌梗死心電圖分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19(6)：54-55.

〔8〕鄒秀娟，楊小波.急性心肌梗死超急性期不典型心電圖的表現(xiàn)[J].河北醫(yī)學(xué)，2003，11(9)：1002.

〔9〕林丙來(lái),王英芳,方五旺.114例急性心肌梗死住院患者心電圖分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,29(3):201-202.

〔10〕黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.77.