成人共同性斜視手術(shù)治療的美容療效分析

王雅坤，解正高，陳　放，王　虹

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院·揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院眼科　江蘇　揚(yáng)州　225001）

·眼耳鼻美容·

成人共同性斜視手術(shù)治療的美容療效分析

王雅坤，解正高，陳放，王虹

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院·揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院眼科江蘇揚(yáng)州225001）

目的：觀(guān)察成人共同性斜視矯正術(shù)后眼位、視功能的恢復(fù)情況。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年10月-2015年4月經(jīng)手術(shù)矯正的78例年齡≥18歲的共同性斜視患者，年齡18～54歲，平均27.5歲，行顯微鏡下水平斜視矯正手術(shù)治療。術(shù)后早期進(jìn)行視功能訓(xùn)練，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，觀(guān)察眼位、視功能恢復(fù)情況。結(jié)果：所有患者眼位矯正滿(mǎn)意，正位59例，占85.94%；欠矯18例，外觀(guān)滿(mǎn)意未再行二次手術(shù)；過(guò)矯1例，術(shù)后配戴壓貼三棱鏡，眼位矯正滿(mǎn)意。術(shù)后經(jīng)視功能訓(xùn)練，有47例患者視功能有不同程度恢復(fù)，占60.26%。結(jié)論：成人共同性斜視行斜視矯正術(shù)治療后，眼位矯正，美容效果滿(mǎn)意，有助于重塑患者的自信心和改善生存質(zhì)量，部分患者通過(guò)訓(xùn)練還會(huì)有一定程度的視功能恢復(fù)。

成人共同性斜視；眼位；視功能；矯正；訓(xùn)練

斜視是眼科常見(jiàn)的疾病之一，成人斜視患者因影響外觀(guān)容貌，自我評(píng)價(jià)和定位、人際交往能力、職業(yè)發(fā)展等帶來(lái)負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1］。斜視在成人中發(fā)病率約為5%［2］，成人斜視多因兒童時(shí)期未重視，任其發(fā)展，失去早期治療的機(jī)會(huì)，影響外觀(guān)容貌，甚至危及身心健康發(fā)展。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，越來(lái)越多的成人斜視患者追求容貌美觀(guān)而要求手術(shù)治療，現(xiàn)將近2年因共同性斜視來(lái)我院行斜視矯正手術(shù)治療的成人患者（≥18周歲）78例，做以下分析報(bào)道。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組78例，男42例，女36例，年齡18～54歲，平均（27.5±9.11）歲；病史12～50年不等；共同性?xún)?nèi)斜視26例，共同性外斜視52例（其中間歇性外斜視13例，恒定性外斜視39例）；斜視角＜50△者25例，≥50△者53例；同時(shí)合并屈光不正43例、弱視26例、分離性垂直斜視37例、斜肌麻痹16例，斜肌亢進(jìn)者32例，伴有“A”、“V”征者4例，眼球震顫者1例；術(shù)前檢查所有患者均無(wú)遠(yuǎn)近立體視功能。伴有垂直斜視者經(jīng)術(shù)前檢查垂直斜視度均＜10△，斜肌麻痹者無(wú)明顯代償頭位，未行斜肌手術(shù)，僅行水平斜視矯正術(shù)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查：術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，檢查視力（屈光不正者查矯正視力），裂隙燈，眼底鏡，眼球運(yùn)動(dòng)，眼外肌功能，三棱鏡，同視機(jī)檢查三級(jí)立體視功能，近立體視（顏少明Titmus立體圖檢查立體視銳度，＞800″視為無(wú)立體視），眼位檢查：角膜映光法、三棱鏡加遮蓋法分別檢查33cm和6m的斜視角，根據(jù)三棱鏡的斜視角度數(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)量。

1.2.2手術(shù)方法：所有患者術(shù)前常規(guī)左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼4次/d，滴用3d。手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，愛(ài)爾卡因表麻，2%利多卡因球結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉，使用德國(guó) ZEISS-S88眼科顯微鏡手術(shù)，放大4～5倍，術(shù)中隨時(shí)調(diào)整放大倍數(shù)，18～40歲患者選擇改良Parks切口，穹窿部做球結(jié)膜切口，剪開(kāi)Tenons囊，直達(dá)鞏膜，勾住并充分暴露直肌，分離肌間膜與前Tenons囊、肌間膜與后Tenons囊及節(jié)制韌帶。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)量行肌肉縮短和/或后徙術(shù)，6-0可吸收縫線(xiàn)做雙套環(huán)式縫扎肌肉并固定于淺層鞏膜，打活結(jié)坐起觀(guān)察眼位情況，調(diào)至眼位正位時(shí)結(jié)扎縫線(xiàn)。術(shù)畢整復(fù)對(duì)合結(jié)膜切口，如術(shù)中操作致切口過(guò)大或?qū)ξ磺芳眩?-0可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合，結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏。對(duì)于40歲以上的患者，考慮球結(jié)膜易撕裂，行肌止端跨肌肉球結(jié)膜切口[3]。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后術(shù)眼常規(guī)換藥。術(shù)后用藥：左氧氟沙星、雙氯芬酸鈉滴眼液4次/d，睡前結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏。術(shù)后前5d每天觀(guān)察患者的眼位、切口愈合情況及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪(fǎng)6周～6個(gè)月。術(shù)后早期同視機(jī)進(jìn)行視功能訓(xùn)練，觀(guān)察眼位、立體視功能。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)：參照斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，治愈：眼位基本正位（斜視角度＜±10△）；好轉(zhuǎn)：斜視角度在±10△～±20△；未愈：斜視角度＞±20△。

圖1A　病例1，外斜視患者，術(shù)前眼外觀(guān)

圖1B　術(shù)后半年眼外觀(guān)，眼位正位

圖2A　病例2，內(nèi)斜視患者，術(shù)前眼外觀(guān)

圖2B　術(shù)后半年眼外觀(guān)，眼位正位

2　結(jié)果

術(shù)后眼位情況：治愈：59例（75.64%）在第一眼位獲得理想眼位，如圖1、圖2所示，矯正后斜視度＜±10△；好轉(zhuǎn)：19例（24.36%）欠矯或過(guò)矯，矯正后斜視度在±10△～±20△。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)眼部并發(fā)癥。于術(shù)后6個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)有47例患者視功能有不同程度恢復(fù)，占60.26%。典型病例如圖1、2。

3　討論

斜視是影響外觀(guān)容貌的疾病，使患者在日常生活和學(xué)習(xí)中受到他人的嘲笑，求職、工作、戀愛(ài)等多方面受到影響，造成患者自卑心理，因此，斜視患者會(huì)要求通過(guò)手術(shù)來(lái)改善眼部外觀(guān)。本組病例我們對(duì)78例成人共同性斜視患者施行斜視矯正術(shù)，術(shù)中觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，部分成人斜視患者伴有肌肉變薄、纖維化，而另有部分患者肌肉續(xù)發(fā)性增粗變大、肌肉攣縮、彈性差，對(duì)手術(shù)效果及視功能的恢復(fù)存在較大影響，此外，年齡較大的成年人因球結(jié)膜脆性大、韌性差，手術(shù)易導(dǎo)致球結(jié)膜撕裂，影響術(shù)后切口的愈合，因此我們選擇顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)，并選用肌止端跨肌肉球結(jié)膜切口，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥、瘢痕[5]，術(shù)后取得了滿(mǎn)意效果。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，78例患者中有59例患者在第一眼位獲得理想眼位，矯正后斜視角度＜±10△，達(dá)到了預(yù)期的美容效果（附圖1、2），另有19例患者雖未達(dá)到臨床治愈，因成年人共同性斜視以大角度為主，術(shù)后患者自覺(jué)較術(shù)前明顯改善，外觀(guān)滿(mǎn)意，未要求再次行手術(shù)治療，均達(dá)到醫(yī)患雙方最佳美容效果的共同需求。

斜視手術(shù)以美容為目的，尤其是成年人，多融合無(wú)力，表現(xiàn)為進(jìn)展型斜視，可合并弱視、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)等，以往人們認(rèn)為一旦錯(cuò)過(guò)視覺(jué)發(fā)育期（雙眼視覺(jué)的成熟期在8歲完成[6]），術(shù)后視功能很難恢復(fù)，因此成人斜視手術(shù)僅能發(fā)揮矯正眼位美容的作用。近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)[7]，斜視患者行矯正治療術(shù)后，雙眼視軸保持平衡，雙眼視覺(jué)有可能恢復(fù)，我們的研究結(jié)果也得出相同的結(jié)論，本組78例患者術(shù)后經(jīng)視功能訓(xùn)練，有47例患者視功能有不同程度恢復(fù)，占60.26%，筆者的研究結(jié)果與而斜視患者能否恢復(fù)雙眼單視功能受多種因素影響，發(fā)病時(shí)間及手術(shù)時(shí)間是兩大最主要原因。成人共同性斜視發(fā)病早晚不一，對(duì)視覺(jué)損害亦不同，斜視持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)視覺(jué)損害越重，異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)固定，雙眼視功能恢復(fù)較難。其中多為30歲以下發(fā)病時(shí)間不超過(guò)10年的間歇性外斜視患者，結(jié)果顯示，發(fā)病年齡越晚，手術(shù)時(shí)間越早，尚未形成固定的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，雙眼單視功能恢復(fù)和重建的可能性就越大，反之影響雙眼單視功能的建立。雖然成人斜視患者已錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，但術(shù)后進(jìn)行一定的視功能訓(xùn)練，仍有可能恢復(fù)雙眼單視功能，因此，對(duì)于錯(cuò)過(guò)雙眼視覺(jué)發(fā)育敏感期的成人共同性斜視手術(shù)，也不應(yīng)忽視重建患者的雙眼視功能。

斜視影響外觀(guān)容貌，影響駕駛，閱讀，甚至走路，部分患者出現(xiàn)復(fù)視，影響日常生活，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致功能性失明，因其顯著的眼外觀(guān)特征和異常雙眼視功能，對(duì)患者的身心健康乃至生存質(zhì)量產(chǎn)生諸多負(fù)面的影響，其中包括社會(huì)心理健康狀況、視功能水平、自我評(píng)價(jià)和定位、人際交往能力、工作獲得和職業(yè)發(fā)展等[8-9]，更重要的是容易發(fā)生心理疾病，因此，斜視的治療尤為重要。斜視矯正手術(shù)是治療斜視最常用而有效的手段。以往人們認(rèn)為，一旦錯(cuò)過(guò)視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期，行斜視手術(shù)只能帶來(lái)外觀(guān)上的美容效果，因此對(duì)成年人而言，斜視手術(shù)僅僅是美容手術(shù)。但近年來(lái)的大量研究發(fā)現(xiàn)，成人共同性斜視矯正手術(shù)，在眼位得到矯正達(dá)到外觀(guān)美容效果的同時(shí)，也能一定程度的重建雙眼視覺(jué)功能，因此，越來(lái)越多的成年人要求行斜視手術(shù)。并且有研究［10-11］，即使部分成人斜視手術(shù)只能改善外觀(guān)，即傳統(tǒng)意義上的“美容手術(shù)”，而無(wú)法重建和恢復(fù)其雙眼視功能，但斜視手術(shù)有助于重塑患者的自信心和提高其生存質(zhì)量。因此，臨床上對(duì)于成人斜視患者的治療，通過(guò)準(zhǔn)確檢查病情，根據(jù)每個(gè)患者的自身特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)性化治療方案，合理手術(shù)治療，達(dá)到滿(mǎn)意的外觀(guān)美容效果，并重視患者因外觀(guān)異常導(dǎo)致的精神心理狀況，適時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，使患者在軀體疾病得到治療的同時(shí)，得到更全面的治療，重拾自信，成為樂(lè)觀(guān)、陽(yáng)光的人，達(dá)到更深意義上的美容效果，提高斜視患者的生活質(zhì)量，提高滿(mǎn)意度。

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編輯/張惠娟

Clinical study on the Cosmetic effects after surgery in adult concomitant strabismus

WANG Ya-kun，XIE Zheng-gao，CHEN Fang，WANG Hong
（Department of Ophthalmology，Clinical Medical College of Yangzhou University，Subei People's Hospital of Jiangsu Province，Yangzhou 225001，Jiangsu，China）

Objective To observe the eye correction，the binocular vision rebuilding after surgery in the adult concomitant strabismus.Methods 78 patients（aged 18 to 54 years old）with a diagnosis of strabismus conform to the inclusion and exclusion standard were selected in our hospital from October 2013 to May 2015.The eye position and the stereopsis were observed and analyzed half year after surgery.Results All patients was satisfactory with their eye position，59 cases（85.94%）were cured，19 patients were improved and were satisfied with their appearance.At six months after operation，there was a great improvement in 47 patients（60.26%）getting stereopsis and synoptophore in this group. Conclusion The eye correction and the cosmetic effect was satisfactory，the binocular vision has been improved in different degrees postoperatively for adult concomitant strabismus after surgery.

adult concomitant strabismus；eye position；visual function；correction；training

R777.4+1

A

1008-6455（2015）23-0021-03

王虹，主要研究方向：斜視弱視與小兒眼科；E-mail：wh6012@126.com

2015-09-25

2015-11-30