可調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引技術(shù)在體表慢性難愈創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

陳遠(yuǎn)征，白　南，劉榮朋，王仁恒，吳　鵬，付妍婕

（臨沂市人民醫(yī)院　1.燒傷整形科；2.整形美容科　山東　臨沂　276000）

·整形美容·

可調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引技術(shù)在體表慢性難愈創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

陳遠(yuǎn)征1，白南2，劉榮朋1，王仁恒1，吳鵬1，付妍婕1

（臨沂市人民醫(yī)院1.燒傷整形科；2.整形美容科山東臨沂276000）

目的：初步觀察可調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引技術(shù)修復(fù)體表難愈創(chuàng)面的臨床效果。方法：對(duì)68例復(fù)雜難愈性體表創(chuàng)面患者給予間歇性負(fù)壓吸引治療，即：負(fù)壓壓力大小為70～90mmHg，持續(xù)負(fù)壓吸引5min，間歇1min。每7d為一個(gè)治療周期，給予一個(gè)或者數(shù)個(gè)間歇性負(fù)壓吸引治療周期后，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)或者創(chuàng)面愈合情況，行植皮術(shù)或者皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：68例患者經(jīng)過(guò)一次或數(shù)次的負(fù)壓吸引治療，66例創(chuàng)面基底達(dá)到手術(shù)需求，然后創(chuàng)面通過(guò)植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；2例創(chuàng)面直接愈合。均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：可調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引技術(shù)治療體表復(fù)雜難愈性創(chuàng)面簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全有效。

可調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引技術(shù)；修復(fù)；難愈創(chuàng)面；植皮術(shù)；皮瓣

許多疾病所導(dǎo)致的各類(lèi)皮膚潰瘍患者日益增多，如靜脈性潰瘍、壓迫性潰瘍、失神經(jīng)性潰瘍、糖尿病性潰瘍、放射性潰瘍等，此類(lèi)創(chuàng)面經(jīng)久不愈，如未得到及時(shí)正確的治療，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。而負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）在此類(lèi)創(chuàng)面的應(yīng)用取得了明顯效果，使長(zhǎng)期困擾患者并給患者帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾患得到了及時(shí)救治。但是隨著臨床的廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)尚有不足，如常規(guī)負(fù)壓封閉引流技術(shù)為固定壓力值持續(xù)吸引；創(chuàng)面術(shù)后即長(zhǎng)時(shí)間吸引可能導(dǎo)致創(chuàng)面出血；加重深部組織感染和局部組織壓迫壞死等[1]。近年來(lái)筆者充分利用其“能切善補(bǔ)”的專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，積極收治難愈性創(chuàng)面患者，應(yīng)用改良的VSD技術(shù)即可調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引技術(shù)（regulated negative pressure therapy，RNPT）治療難愈性創(chuàng)面，顯示出其有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

2010年03月-2015年03月筆者所在科收治復(fù)雜難愈性創(chuàng)面患者68例。男52例，女16例；年齡18～62歲，平均38歲。受傷原因：熱壓傷7例，電燒傷11例，頭皮脫套傷2例，火焰燒傷6例，糖尿病潰瘍16例，褥瘡12例，下肢靜脈曲張術(shù)后皮膚壞死14例。創(chuàng)傷部位：上肢22例，下肢32例，頭部4例，骶尾部10例；創(chuàng)面最大68cm×32cm，最小12cm×8cm，均有不同程度的骨骼肌腱等深部組織的外露。

1.2負(fù)壓吸引機(jī)器及材料

由山西以諾醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，主要組成包括：（1）RNPT負(fù)壓治療儀：運(yùn)行時(shí)間有連續(xù)和間歇工作模式；（2）一次性使用負(fù)壓治療吸附墊：①吸盤(pán)：國(guó)際上第三代技術(shù)，國(guó)際主流；②專(zhuān)用海綿：引流能力超強(qiáng)；且單面覆膜，國(guó)際首創(chuàng)，為臨床提供方便；③隔離墊：防止肉芽過(guò)度生長(zhǎng)進(jìn)入海綿；④醫(yī)用粘貼薄膜：為一種生物型半透膜，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對(duì)皮膚無(wú)刺激性，同時(shí)能防水和阻止細(xì)菌入侵。

1.3治療方法

根據(jù)創(chuàng)面部位選擇相應(yīng)麻醉，臂叢、硬膜外或者全麻，術(shù)中盡量徹底清除壞死及感染組織，變性的重要肌腱盡量保留，徹底止血，1.5%過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面3遍，呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇相應(yīng)的一次性使用負(fù)壓治療吸附墊封閉創(chuàng)面，試負(fù)壓吸引通暢，無(wú)漏氣，夾閉負(fù)壓引流管，維持負(fù)壓返回病房，立即經(jīng)RNPT負(fù)壓治療儀連接中心負(fù)壓，選擇間歇工作模式：壓力設(shè)置70～90mmHg，持續(xù)工作5min，間歇1min。每7d為一個(gè)治療周期，經(jīng)負(fù)壓封閉引流1個(gè)周期，拆下負(fù)壓吸引敷料，觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況，如果肉芽組織呈顆粒狀，顏色鮮紅，無(wú)或者少量壞死組織及深部組織外露者，可以考慮植皮修復(fù)創(chuàng)面；如果無(wú)壞死組織但有肌腱骨骼等外露，且創(chuàng)面無(wú)明顯感染時(shí)，可用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；如壞死組織較多或者肉芽不健康，則需清創(chuàng)后再次覆蓋負(fù)壓吸引敷料，繼續(xù)負(fù)壓吸引治療，直至可以植皮或者皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，甚至創(chuàng)面愈合。

2　結(jié)果

本組23例患者經(jīng)一個(gè)周期的間歇負(fù)壓吸引治療，創(chuàng)面新鮮肉芽形成，無(wú)肌腱骨骼等深部組織外露，經(jīng)大張網(wǎng)狀皮或者郵票皮植皮修復(fù)創(chuàng)面，這部分主要是深度燒傷、下肢靜脈曲張術(shù)后皮膚壞死及熱壓傷患者。21例經(jīng)一個(gè)周期的可調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引治療，創(chuàng)面大部分新鮮肉芽形成，僅有小面積肌腱骨骼等深部組織外露，經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移或聯(lián)合植皮修復(fù)創(chuàng)面，這部分主要是小面積電擊傷及手部熱壓傷患者。20例患者的創(chuàng)面經(jīng)兩個(gè)周期，2例經(jīng)三個(gè)周期的負(fù)壓吸引治療，大部分創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，基底較平整，符合植皮條件或者皮瓣修復(fù)，主要是電擊傷、壓瘡及糖尿病性潰瘍患者。2例經(jīng)過(guò)三次以上負(fù)壓吸引后創(chuàng)面愈合。以上68例患者中，經(jīng)植皮修復(fù)者，皮片粘附好，色澤紅潤(rùn)。經(jīng)皮瓣覆蓋者，皮瓣成活創(chuàng)面修復(fù)。僅一例臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡后因脂肪液化導(dǎo)致殘余創(chuàng)面，給予多次換藥及2次間歇負(fù)壓吸引治療后痊愈。隨訪3～18個(gè)月，創(chuàng)面無(wú)復(fù)發(fā)。

治療過(guò)程中無(wú)一例發(fā)生引流通路堵塞；吸引負(fù)壓不穩(wěn)；創(chuàng)面出血；創(chuàng)面感染或者原有感染加重等并發(fā)癥。僅有一例因創(chuàng)面沖洗，患者正常皮膚出現(xiàn)濕疹，給予更換負(fù)壓吸引吸附墊，停止創(chuàng)面沖洗，濕疹逐漸消退。

3　典型病例

某男，88歲。因“臀部受壓破潰不愈合3年余”入院。入院時(shí)查體：患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面具面容表情，被動(dòng)體位神志不清，不能語(yǔ)言，查體不合作。心率64次/分，律齊，無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。右股大轉(zhuǎn)子部可見(jiàn)兩處壓瘡創(chuàng)面，創(chuàng)面基底深至骨膜，兩創(chuàng)面基底相通，創(chuàng)腔面積12cm×8cm，腔壁為老化肉芽組織，觸之不易出血，有粘性分泌物。入院診斷：①壓瘡（IV期）；②腦梗死；③冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；④高血壓?。虎堇夏晷园V呆；⑥帕金森病性癡呆。

治療措施：（1）全身性治療：①靜脈營(yíng)養(yǎng)+胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給；②根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素抗感染治療。（2）局部創(chuàng)面治療如圖1～6。經(jīng)過(guò)4個(gè)周期的可調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引治療創(chuàng)面基本愈合。

隨訪：術(shù)后隨訪18個(gè)月，創(chuàng)面未復(fù)發(fā)。

圖1　清創(chuàng)術(shù)中見(jiàn)兩個(gè)創(chuàng)腔基底相通。清創(chuàng)后創(chuàng)腔內(nèi)填塞專(zhuān)用海綿

圖2　清創(chuàng)后一次性負(fù)壓吸引吸附墊封閉創(chuàng)面，經(jīng)RNPT負(fù)壓治療儀連接中心負(fù)壓，間歇負(fù)壓吸引治療（負(fù)壓80mmHg，負(fù)壓持續(xù)5min，間歇1min）

圖3　間歇負(fù)壓吸引后1周，腔隙中部部分愈合，兩側(cè)創(chuàng)腔不通；更換負(fù)壓吸引材料時(shí)根據(jù)創(chuàng)腔愈合情況，逐漸減少填塞海綿

圖4　間歇負(fù)壓吸引后2周，創(chuàng)腔及創(chuàng)面明顯縮小

圖5　間歇負(fù)壓吸引后3周，創(chuàng)腔已經(jīng)愈合，殘余2cm×2cm的淺表創(chuàng)面未愈

圖6　間歇負(fù)壓吸引后4周創(chuàng)面基本痊愈

3　討論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuumsealing drainage，VSD）是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的非常有效的方法，最早是Fleischmann等[2]在1993年描述的。還有一些其他的命名，如NPWT，TNP，VAC，SSS等，但是均為對(duì)持續(xù)負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù)的描述。在過(guò)去30年的外科技術(shù)發(fā)展史上，封閉式負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù)已經(jīng)被國(guó)際外科界普遍認(rèn)為是針對(duì)各類(lèi)型創(chuàng)面治療的一場(chǎng)革命性突破。目前在臨床中已廣泛應(yīng)用于治療各種急、慢性創(chuàng)面和難治愈創(chuàng)面的修復(fù)[3-5]。持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)與傳統(tǒng)治療方法相比較，具有快速促進(jìn)創(chuàng)面愈合、大大減少抗生素用量、減輕換藥帶來(lái)的痛苦、減少換藥頻率，早期愈合創(chuàng)面、縮短住院天數(shù)和療程、將復(fù)雜手術(shù)變得簡(jiǎn)單化、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低患者致殘率和死亡率、減輕醫(yī)務(wù)人員工作量等諸多優(yōu)點(diǎn)[6-7]。

但是持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)中負(fù)壓直接與醫(yī)院中心負(fù)壓相連，壓力不能調(diào)節(jié)，在臨床應(yīng)用中仍存在諸多并發(fā)癥：引流通路堵塞；吸引負(fù)壓不穩(wěn)；創(chuàng)面出血；創(chuàng)面感染等[1，8]。特別是創(chuàng)面封閉給予內(nèi)部負(fù)壓后，會(huì)對(duì)創(chuàng)面表面產(chǎn)生相應(yīng)的正壓力，長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)的表面正壓會(huì)對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生缺血壓迫，導(dǎo)致局部組織再度損傷[9]。早期有些學(xué)者甚至認(rèn)為持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)不適宜在缺血性創(chuàng)面中應(yīng)用[10]。并發(fā)癥的發(fā)生限制了負(fù)壓引流技術(shù)在糖尿病潰瘍、放射性潰瘍、壓瘡等創(chuàng)面的應(yīng)用。如何預(yù)防和減少并發(fā)癥，充分發(fā)揮VSD系統(tǒng)的卓越療效，擴(kuò)大負(fù)壓吸引技術(shù)在臨床的應(yīng)用范圍，顯得尤為重要。以色列著名整形外科醫(yī)生MORIS TOPAZ在現(xiàn)有外置吸盤(pán)式封閉式負(fù)壓治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合10余年的臨床技術(shù)研究和臨床操作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，并提出了可調(diào)節(jié)負(fù)壓治療技術(shù)（RNPT）的全新技術(shù)概念[11]。RNPT技術(shù)中創(chuàng)面經(jīng)負(fù)壓治療儀連接中心負(fù)壓，選擇間歇工作模式，根據(jù)患者創(chuàng)面類(lèi)型、愈合情況等因素來(lái)調(diào)節(jié)壓力，一般是壓力設(shè)置70～90mmHg，持續(xù)工作5min，間歇1min。這種間歇負(fù)壓工作模式不僅可以大大改善正壓損傷，并且在創(chuàng)面表面形成缺血-灌注-缺血-再灌注的過(guò)程，韌性極好的耗材還可以通過(guò)攣縮-復(fù)位的過(guò)程在創(chuàng)面表面形成剪切力作用[9，12]。RNPT負(fù)壓吸引治療儀還可設(shè)置引流量及壓力報(bào)警，及時(shí)有效預(yù)防創(chuàng)面出血或者引流液過(guò)多過(guò)快導(dǎo)致的低血容量性休克，水電解紊亂等[13]。本研究應(yīng)用RNPT治療68例復(fù)雜難愈性體表創(chuàng)面，66例創(chuàng)面基底達(dá)到手術(shù)需求，然后創(chuàng)面通過(guò)植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；2例創(chuàng)面直接愈合。均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生?？烧{(diào)節(jié)式負(fù)壓吸引較持續(xù)負(fù)壓吸引在維持穩(wěn)定的負(fù)壓，減少創(chuàng)面出血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合等發(fā)面存在優(yōu)勢(shì)[14]。

本研究初步觀察了可調(diào)節(jié)式封閉負(fù)壓技術(shù)在治療體表復(fù)雜難愈性創(chuàng)面的效果，為復(fù)雜難愈性創(chuàng)面的修復(fù)提供了簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全有效的治療方法?？梢酝ㄟ^(guò)住院時(shí)間、住院總花費(fèi)等指標(biāo)進(jìn)一步研究間歇性負(fù)壓吸引與持續(xù)負(fù)壓吸引的療效差別，為體表慢性難愈性創(chuàng)面患者提供療效更好，并發(fā)癥更少的治療方法。

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編輯/張惠娟

Clinical application of regulated negative pressure therapy on complex refractory wounds

CHEN Yuan-zheng1，BAI Nan2，LIU Rong-peng1，WANG Ren-heng1，WU-Peng1，F(xiàn)U Yan-jie1
（1.Department of Burn and Plastic Surgery；2.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Linyi People's Hospital，Linyi 276000，Shandong，China）

Objective To preliminary observe the clinical effects of regulated negative pressure therapy（RNPT）on complex refractory wounds.Methods 68 cases of complex refractory surface wound were treated with intermittent negative pressure.Namely：the negative pressure of the size was 70-90mmHg. Continuous negative pressure suction for 5 minutes，1 minute interval.Every 7 days was a treatment cycle.According to the wound granulation tissue growth and wound healing，one or a plurality of intermittent negative pressure treatment cycle was given.Then the operations of skin grafting or flap transfer were carried out to repair the wounds.Results 68 patients were treated by regulated negative pressure therapy at one or more times.66 cases of wound surface met the needs of surgery.Then the wounds were repaired through the skin grafting or flap transfer.2 cases of wound healed without operation.No obvious complications occurred.Conclusion Regulated negative pressure therapy is simple，economic，safe and effective in the treatment of complex refractory surface wounds.

regulated negative pressure therapy（RNPT）；repairing；complex refractory wounds；grafting；flap

R622

A

1008-6455（2015）23-0001-04

2015臨沂醫(yī)療衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201515018）

付妍婕，女，燒傷整形科副主任醫(yī)師；研究方向：危重?zé)齻戎渭安l(fā)癥防治，毀損性組織缺損和難愈合性創(chuàng)面修復(fù)，燒創(chuàng)傷后復(fù)雜畸形的整復(fù)、體表癍痣及腫瘤切除整形等；聯(lián)系地址：山東省臨沂市人民醫(yī)院北醫(yī)療區(qū)（臨沂市蘭山區(qū)沂蒙路北段黨校東側(cè)），郵編：276003

2015-09-28

2015-11-27