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    曹曉嵐教授基于異病同治理論治療郁證及頭風(fēng)經(jīng)驗(yàn)拮菁

    2015-09-18 01:13:30徐向青
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2015年15期
    關(guān)鍵詞:異病郁證情志

    徐向青

    山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科,山東濟(jì)南250014

    曹曉嵐教授系山東省知名中醫(yī)藥專(zhuān)家,第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)、教、研工作30余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在異病同治理論指導(dǎo)下,采用調(diào)肝法治療郁證及頭風(fēng),臨床療效顯著,現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 郁證的病機(jī)特點(diǎn)

    抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主癥的情感障礙性疾病,其癥狀復(fù)雜多樣,發(fā)病率逐年上升。該病屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,郁證之說(shuō)源于《內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中闡述了五氣太過(guò)不及可致郁,同時(shí)論述了其治療原則:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,火郁折之”。也有較多情志致郁的描述,如《靈樞·本神》曰“憂愁者,氣閉塞而不行”?!端貑?wèn)·本病論》“人憂愁思慮即傷心”;《靈樞·癲狂》“喜忘,苦怒,善恐者,得之憂饑”;《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也”。張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)并結(jié)合臨床實(shí)踐,創(chuàng)立了治郁諸法,其中,小柴胡湯為郁證從肝論治的典范:“傷寒五六日中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,......,小柴胡湯主之”。另外,《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中論述“婦人臟燥喜悲傷欲哭,如有神靈所作數(shù)欠身,甘麥大棗湯主之”?!吨T病源候論》中述“結(jié)氣病者,憂思所生也。心有所存,神有所止,氣留而不行,故結(jié)于內(nèi)”。元·朱丹溪將郁證列為專(zhuān)篇論述,提出了“氣、血、火、食、濕、痰”六郁之說(shuō),并創(chuàng)立了“六郁湯”、“越鞠丸”等治療方劑,至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。《臨證指南醫(yī)案·卷六·郁》提出“因情志不遂,則郁而成病矣”。曹曉嵐教授在總結(jié)古代醫(yī)家經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上,總結(jié)出郁證多由七情所傷,情志不遂,致肝之疏泄失職,肝氣郁結(jié),郁而化火所致。情志失調(diào)是郁證的主要致病因素,肝氣郁結(jié)、氣郁傷神為其主要病機(jī)改變,其病位在肝,涉及心神,因而肝郁傷神是抑郁癥的發(fā)病關(guān)鍵。臨床治療應(yīng)以肝郁為核心,故治療當(dāng)從肝論冶。肝主疏泄,性喜條達(dá),若謀慮不遂,郁怒不解等情志過(guò)極,使肝失條達(dá),疏泄失司而致肝氣郁結(jié),肝郁最易化火,因此治療在疏肝解郁的同時(shí),應(yīng)配合清心安神之法,以清心肝之火,寧心安神。

    2 頭風(fēng)的病機(jī)特點(diǎn)

    緊張型頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的頭痛,是臨床最常見(jiàn)且難治的慢性頭痛類(lèi)型。既往中醫(yī)治療頭痛以辨證論治為原則,以調(diào)整臟腑功能失調(diào)為基點(diǎn),認(rèn)為該病主要是在感受外邪、情志內(nèi)傷、飲食勞倦、久病致瘀、頭部外傷的基礎(chǔ)上造成的肝、脾、心、腎等臟腑功能失調(diào),邪襲腦絡(luò),風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng),痰濁阻滯,瘀血阻絡(luò)所致[1-2]。曹曉嵐教授在診治頭痛的工作中,結(jié)合人群生活、個(gè)體的差異、工作環(huán)境變化,在臨床實(shí)踐中重新審視了頭痛的病因病機(jī)。發(fā)現(xiàn)緊張型頭痛是以肝失疏泄為發(fā)病基礎(chǔ)的,在伴隨頭痛等軀體癥狀的同時(shí),也存在心理、認(rèn)知和情緒等的紊亂。緊張型頭痛的患者所表現(xiàn)出來(lái)的認(rèn)知功能下降(注意力不集中、記憶力下降、思維緩慢),情感方面的障礙(煩躁、易怒),工作的積極性及效率下降,社交功能減退,以上各種狀態(tài)都是不正常的心理狀態(tài),這種紊亂狀態(tài)不僅是頭痛患者表現(xiàn)出來(lái)的一種癥狀,也是加重頭痛的原因所在,如此循環(huán)往復(fù),導(dǎo)致了頭痛的持續(xù)存在。目前西醫(yī)研究表明緊張性頭痛的發(fā)病與抑郁、焦慮等精神心理因素密切相關(guān)[3]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究觀察了95例緊張性頭痛患者,55.8%伴發(fā)焦慮或抑郁[4]。同對(duì)照組相比,緊張性頭痛患者經(jīng)歷了較多的負(fù)性生活事件,伴有情緒紊亂的人數(shù)要高于正常對(duì)照組,主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁狀態(tài)[5-6]。長(zhǎng)久的抑郁狀態(tài)可以誘發(fā)頭痛,而久治不愈的頭痛同樣容易激發(fā)患者的抑郁情緒[7]。已有研究資料顯示抗焦慮、抗抑郁藥治療緊張型有效,尤其對(duì)于伴有焦慮、抑郁的患者療效更佳[8-10]。緊張型頭痛屬中醫(yī)“頭風(fēng)”范疇,其發(fā)病多與情志刺激,肝失疏泄有密切關(guān)系[11]。肝為風(fēng)臟,主疏泄,調(diào)節(jié)情志,疏暢氣血,與膽互為表里,且膽經(jīng)行于頭之巔,布于頭之側(cè),故本病與肝膽二經(jīng)關(guān)系密切?!端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》:“肝病者,氣逆則頭痛。”《素問(wèn)·刺熱論》:“肝熱病者,其逆則頭痛員員,脈引沖頭也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝為“將軍之官,喜條達(dá)而惡抑郁”,長(zhǎng)期情志不遂,致肝失疏泄,肝為風(fēng)木之臟,主動(dòng),“氣有余便是火”,氣逆于上或日久郁而化火,引動(dòng)肝風(fēng),風(fēng)火相煽,上擾清竅,發(fā)為本病。曹曉嵐教授認(rèn)為治療緊張型頭痛不應(yīng)只重視患者的軀體因素,而應(yīng)同時(shí)重視情志調(diào)節(jié)[12]。提出本病基本病機(jī)是情志不遂,肝郁氣滯,肝郁化火,引動(dòng)肝風(fēng),風(fēng)火上擾清竅,提出“疏肝解郁,息風(fēng)止痛”的治療原則。

    3 異病同治的臨床應(yīng)用

    異病同治是指不同的疾病,若其發(fā)病的病機(jī)相同,可用同一種方法治療,是辨病與辨證相結(jié)合的治療原則,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精神[13]。異病可以同治是因?yàn)椴煌膊≡谄浒l(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了病位相同、病因同源、或病機(jī)吻合時(shí),便可采用相同的治則治法。證即證候,是疾病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中某一階段本質(zhì)的反映,它以一組相關(guān)的癥狀和體征,不同程度地揭示了病因、病機(jī)、病位、病性。無(wú)論是外感熱病,還是內(nèi)傷雜證,不同的疾病,只要在疾病過(guò)程中見(jiàn)到同樣證侯時(shí),均可應(yīng)用同一治法治療,異病同治體現(xiàn)出了中醫(yī)辨證論治的高度原則性和靈活性,一直作為最基本的治則指導(dǎo)著臨床工作,在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中占有重要的地位,若能正確理解和運(yùn)用,對(duì)提高臨床療效具有重要價(jià)值。

    郁證和頭風(fēng)發(fā)病的病機(jī)相似,皆以情志不遂,肝郁氣滯為基礎(chǔ),基于異病同治的原則,可用同一種方法治療,曹曉嵐教授自擬解郁飲治療郁證和頭風(fēng),臨床取得較好的療效。解郁飲由柴胡、枳實(shí)、陳皮、青皮、郁金、香附、梔子、淡豆豉等組成。方中柴胡苦平,入肝膽經(jīng),疏肝解郁,升發(fā)陽(yáng)氣,透邪外出,使肝氣得以條達(dá),并引藥入肝經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“柴胡主心腹腸胃結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”。枳實(shí)破氣消積,其與柴胡為伍,取四逆散疏肝理脾之義,一升一降,加強(qiáng)其舒暢氣機(jī)之功,二者共為君藥。梔子清瀉三焦火邪,淡豆豉除煩宣郁,二者合為梔子豉湯,清宣心胸郁熱,使郁邪得解;青皮和陳皮一主肝脾,一主脾肺,陳皮味辛,其氣溫平,理氣健脾,燥濕化痰,青皮辛苦溫,疏肝理氣,消積止痛。二藥伍用,疏肝和胃健脾、理氣止痛快膈,四藥共為臣。香附理氣解郁,活血調(diào)經(jīng),為調(diào)逆氣,行瘀血之要藥。郁金長(zhǎng)于行氣解郁,具清心、利膽之功效。辛能散,苦能降,郁金善降逆氣。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載:“其性輕揚(yáng),能開(kāi)郁滯,故為調(diào)逆氣,行瘀血之要藥?!倍呒瓤稍鼍幉窈?、枳實(shí)疏肝解郁之功,亦能助臣藥梔子、豆豉清熱除煩之效,為臣亦為佐藥。郁證者多見(jiàn)失眠、思慮、急躁等癥狀,在此基礎(chǔ)上可加炒棗仁、合歡皮、珍珠母等,三藥皆入心、肝二經(jīng),其中炒棗仁養(yǎng)血寧心以安神;合歡皮疏肝解郁以安神;珍珠母瀉肝火、潛肝陽(yáng)以安神。全劑配合,共收疏肝解郁、清心安神之效,使全身氣機(jī)疏通條達(dá),血行通暢,心神得養(yǎng),神有所藏,魂有所舍,精神振奮。頭風(fēng)者多見(jiàn)肝郁化火生風(fēng),故可加龍膽草清瀉肝經(jīng)實(shí)火,珍珠母平肝息風(fēng)鎮(zhèn)痛;因祛風(fēng)之品氣輕味薄,升散宣達(dá),有引藥上行,疏導(dǎo)氣機(jī)之功,善入肝經(jīng),故加以白芷、細(xì)辛疏風(fēng)止痛;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血,取“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。諸藥合用,共奏疏肝解郁,息風(fēng)止痛之功。曹曉嵐教授在異病同治原則指導(dǎo)下,多年來(lái)應(yīng)用解郁飲加減治療郁證和頭風(fēng),臨床療效顯著,值得借鑒應(yīng)用。

    4 病案舉例

    患者林某,女,25歲,山東淄博人,于2013年6月3日初診。主訴:頭痛2年余,加重1個(gè)月?,F(xiàn)病史:患者自訴2年前,因考研情緒緊張誘發(fā)頭痛,以雙顳側(cè)疼痛伴緊縮感為主,無(wú)惡心嘔吐,勞累及緊張時(shí)加重,伴心煩易怒,納可,眠差,二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃,脈弦緊。既往史:平素體健。中醫(yī)診斷:頭風(fēng)(肝氣郁結(jié)、氣郁化火)西醫(yī)診斷:緊張型頭痛。治宜疏肝理氣解郁、熄風(fēng)止痛,方選解郁飲加減。方藥組成:柴胡12g、枳實(shí)15g、陳皮 12g、青皮 12g、梔子 9g、郁金 15g、香附 15g、炒酸棗仁 30g、珍珠母 30g,龍膽草9g,川芎 12g、白芷12g、細(xì)辛3g,14劑,水煎服。二診:患者頭痛較前有明顯改善,心煩減輕。上方加石決明30g,14劑,水煎服。三診:患者諸癥消失,告知其停服中藥,調(diào)暢情志即可。

    患者丁某,女,42歲,山東濟(jì)南人,于2013年5月10日初診。主訴:情緒低落1年余。現(xiàn)病史:患者自訴1年前,因工作壓力大導(dǎo)致情緒低落,注意力不集中,缺乏興趣,伴頭痛,緊張時(shí)加重,自服逍遙丸無(wú)明顯效果。之后癥狀逐漸加重,遂來(lái)我院就診?,F(xiàn)癥見(jiàn):情緒低落,注意力不集中,記憶力下降,對(duì)生活缺乏興趣,情緒波動(dòng)較大,伴頭痛,雙顳側(cè)緊束感,心煩,喜哭易怒,納差,眠差,入睡困難,多夢(mèng)易醒,大便干,小便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃,脈弦緊。既往史:平素體健。中醫(yī)診斷:郁證(肝氣郁結(jié)、氣郁化火)西醫(yī)診斷:抑郁癥治宜疏肝理氣解郁、清心瀉火安神,方選解郁飲加減。方藥組成:柴胡12g、枳實(shí) 15g、陳皮 12g、青皮 12g、梔子 9g、淡豆豉15g、郁金 15g、香附 15g、炒酸棗仁 30g、白芷 12g,14劑,水煎服。二診:患者頭痛較前有明顯改善,仍缺乏興趣,注意力難集中,記憶力改善不明顯,納眠一般。上方加川芎12g、夏枯草30g,14劑,水煎服。三診:患者情緒較前有明顯改善,心煩減輕,可集中精力做事,頭痛基本緩解,納差,眠安,二便調(diào)。上方加焦三仙各6g,去梔子、細(xì)辛,改郁金6g,14劑,水煎服。四診:諸癥基本消失,鞏固服藥兩周,隨訪1年未有復(fù)發(fā)。

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