老年重癥肺炎患者凝血功能的變化及臨床意義

林 化 馬春林 倪 琦 (廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西 南寧 530023)

重癥肺炎易發(fā)生全身炎癥反應綜合征、膿毒性休克，甚至發(fā)生多器官障礙綜合征(MODS)，病死率高〔1〕。全身炎癥反應綜合征和MODS時，由于嚴重創(chuàng)傷、感染等刺激單核巨噬細胞系統(tǒng)釋放大量促炎癥細胞因子，這些促炎癥細胞因子可以引起機體凝血功能紊亂，造成微循環(huán)內(nèi)血栓形成，嚴重可致彌漫性血管內(nèi)凝血。本研究觀察老年重癥肺炎患者凝血功能相關指標的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2012年12月我院綜合ICU內(nèi)收治的老年重癥肺炎患者61例，男36例，女25例，年齡(72.9±12.6)歲。其臨床診斷按2007年美國感染病學會和美國胸科學會重癥肺炎診斷標準〔2〕，包括主要標準和次要標準，主要標準:①需行機械通氣;②感染性休克，需要給予血管收縮劑治療。次要標準:①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)≤250 mmHg;③病變累及多個肺葉;④意識障礙或定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥;⑥白細胞計數(shù)＜4.0×109/L;⑦血小板(PLT)減少＜100×109/L);⑧低體溫(＜36℃);⑨低血壓需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎。選取本院同時期住院的30名老年普通肺炎患者作為對照組，男18例，女12例，年齡(73.2±11.9)歲。重癥肺炎組及對照組均排除年齡＜60歲，近2 w內(nèi)使用抗凝或抗血小板藥物，以及既往有血液疾病、動脈或靜脈血栓史、惡性腫瘤、嚴重肝病、肺纖維化、肺結(jié)核等病史者。重癥肺炎組以患者入住綜合ICU作為研究起點，入院28 d內(nèi)患者痊愈好轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)出ICU或死亡作為研究終點，剔除放棄治療自動出院或死亡的病例。根據(jù)是否發(fā)生MODS將重癥肺炎患者分為MODS組及非MODS組，并根據(jù)轉(zhuǎn)歸將重癥肺炎患者分為存活組和死亡組。檢測比較入院24 h內(nèi)各組患者凝血功能各項指標。所有患者均根據(jù)病情進行抗感染、祛痰、機械通氣、補液、升壓及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。各組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 PLT計數(shù) 用EDTA-K3抗凝管取靜脈血2 ml，采用日本SYSMEX-I1800血細胞分析儀進行PLT計數(shù)。

1.3 凝血五項的測定 用枸櫞酸鈉1∶9抗凝管取血2 ml，應用法國STAGO-compact血栓與止血分析儀分析凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件行t檢驗。

2 結(jié)果

重癥肺炎組PT、APTT及TT均較對照組明顯延長，PLT及FIB低于對照組，D-D則高于對照組(P均＜0.05)。MODS組PT、APTT及 TT較非 MODS組明顯延長，PLT及 FIB低于非MODS組，D-D高于非MODS組(P均＜0.05)。PT、APTT及TT在死亡組中較生存組明顯延長，PLT及FIB降低，D-D則明顯升高(P均＜0.05)。見表1。

表1 重癥肺炎組及各亞組與對照組及各亞組凝血指標的比較(±s)

表1 重癥肺炎組及各亞組與對照組及各亞組凝血指標的比較(±s)

組別 n PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L) D-D(mg/L) PLT(×109/L)740.90±0.67215.30±52.58重癥肺炎組 6116.90±3.8645.44±17.9718.57±6.504.96±1.975.54±4.69151.65±76.89 t/P值 －3.102/0.004 －2.344/0.026 －2.187/0.0372.156/0.040 －4.131/0.0012.348/0.026 MODS組 2220.00±5.5262.65±20.4921.0±8.943.80±1.5110.48±5.20111.67±53.60非MODS組 3915.56±1.4238.06±9.4416.1±2.025.45±1.903.08±1.30184.36±79.49 t/P值 3.36/0.0034.875/0.0002.299/0.034 －3.284/0.0023.437/0.017 －2.337/0.031死亡組 1918.67±3.6153.57±23.8820.76±9.164.03±1.489.90±4.94107.88士54.19存活組 4216.42±3.9141.32±11.5316.40±1.855.37±2.082.77±0.98180.83±77.60 t/P值 2.189/0.0332.217/0.0362.155/0.043 －2.891對照組 3012.94±1.5031.69±5.6713.93±2.036.54±1./0.0063.772/0.008 －2.302/0.033

3 討論

重癥肺炎是指具有嚴重中毒癥狀或并發(fā)癥的肺炎，除病原微生物的直接侵害外，還有其毒素及缺氧作為始動因子，可引起機體的微血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮素、前列腺素A2及組織胺等炎性介質(zhì)釋放，引起小動脈痙攣、血小板聚集、血液黏滯度異常和微血管血栓形成，如不及時加以糾正，則會導致凝血因子消耗過多，引發(fā)一系列出血傾向。PT是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗，主要由肝臟合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定;APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗，主要涉及凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等;TT試驗主要與血液中肝素和類肝素物質(zhì)存在有關;FIB除直接參與凝血過程外還可介導血小板聚集反應等〔3〕。有研究發(fā)現(xiàn)，PT、APTT隨著年齡的增長而縮短，F(xiàn)IB的含量隨著年齡的增長而有增高的趨勢〔4〕。并有研究指出，老年人凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ的抗原和其活性高于年輕人〔5〕。因此，老年重癥肺炎患者更易出現(xiàn)凝血功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)老年重癥肺炎患者存在凝血功能障礙，并在一定程度上反映了病情的預后。D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物中分子量最小片段，是交聯(lián)纖維蛋白的特征性降解產(chǎn)物，是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標，是目前臨床診斷早期彌漫性血管內(nèi)凝血最有價值的指標之一。檢測血漿中D-D水平有助于血栓性疾病早期診斷和指導溶栓藥物治療，也可用于高凝狀態(tài)后繼發(fā)纖溶活性增加的檢測。有研究表明，D-D水平與老年社區(qū)獲得性肺炎的嚴重程度有一定相關性，可較好地評估老年社區(qū)獲得性肺炎患者的預后〔6，7〕。本研究中不僅重癥肺炎患者D-D明顯高于對照組，MODS組、死亡組也分別較非MODS組、生存組升高，與有關研究結(jié)果一致〔8〕，說明老年重癥肺炎患者存在凝血和纖溶紊亂，D-D水平越高，病情越重，死亡風險越高。

PLT在活化聚集過程中釋放的遞質(zhì)刺激血管收縮，引起肺動脈高壓，同時血小板在肺內(nèi)激活補體釋放花生四烯酸代謝產(chǎn)物和5-羥色胺，導致中性粒細胞聚集并產(chǎn)生毒性遞質(zhì)損傷肺泡毛細血管內(nèi)皮，激活內(nèi)外源凝血途徑，使凝血因子活化，凝血系統(tǒng)功能增強;又由于血栓形成的消耗，導致凝血因子水平降低。本研究表明PLT降低是影響老年重癥肺炎患者病情轉(zhuǎn)歸的一個重要因素。目前認為，嚴重感染抑制骨髓使PLT生成減少，PLT本身破壞增多，血液丟失，并發(fā)DIC，一些藥物性因素以及免疫因素等可能是導致老年重癥肺炎患者PLT降低的原因。

總之，凝血功能紊亂是與重癥肺炎病情密切相關的因素，而炎癥和凝血系統(tǒng)之間的相互作用，與感染激活機體內(nèi)的凝血系統(tǒng)有關〔9，10〕。由于凝血及纖溶功能的失調(diào)可以促進微小血管血栓形成以及促進彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生發(fā)展，對于老年重癥肺炎患者要特別注意動態(tài)監(jiān)測凝血功能。

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