全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)惡性骨腫瘤

荊琳 張洪美 韓露 孫鋼 趙鐵軍 顧力軍 張淳 尹天 單鵬程 何名江

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科，北京100102）

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)周圍是惡性骨腫瘤的好發(fā)部位[1]。膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤無論良性、惡性，最后常因疼痛、骨生長、骨破壞而引起患肢畸形、功能障礙等，嚴(yán)重危及患者生活質(zhì)量及生命。傳統(tǒng)治療以截肢術(shù)為主，現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)技術(shù)使得患者生存率及生活質(zhì)量大大提高。我科對2003年10月至2010年12月收治的14例膝關(guān)節(jié)惡性骨腫瘤患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2003年10月至2010年12月行TKA治療膝關(guān)節(jié)惡性骨腫瘤患者臨床資料14例。其中男5例，女9例；年齡19～63歲，平均年齡（37.6±4.5）歲；病理活檢結(jié)果均為惡性骨腫瘤，骨肉瘤4例，纖維肉瘤1例，軟骨肉瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤7例；其中股骨端8例，脛骨端6例。所有患者行MRI、CT、X-Ray、彩超等檢查，均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

術(shù)前常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)及患側(cè)股骨（或脛骨）的全長正側(cè)位X線片。行股骨（或脛骨）CT三維重建掃描，以了解髓腔內(nèi)徑及股骨的前彎弧度和弧頂位置，供設(shè)計假體柄時參考，假體選用定制鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體。對術(shù)中有可能損傷或切除重要血管神經(jīng)者，做好修復(fù)準(zhǔn)備。

1.2 治療方法

術(shù)前根據(jù)MRI確定腫瘤邊界，按照Ennecking外科手術(shù)切除原則，在腫瘤以遠(yuǎn)3～4cm切除腫瘤組織。

1.2.1 股骨側(cè)骨腫瘤的TKA

全身麻醉下，取仰臥位。使用氣囊止血帶前不驅(qū)血而只做患肢抬高。股前側(cè)正中縱向切口顯露腫瘤段及膝關(guān)節(jié)，特殊患者根據(jù)腫瘤位置可以適當(dāng)更換切口位置或做附加切口。本組8例，均行股前側(cè)正中縱向切口，未做附加切口。切除兩側(cè)副韌帶、交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭，再按術(shù)前計劃的平面鋸斷股骨，整塊切除腫瘤骨及其周圍組織。在截骨前先在股骨正前方做一刻痕，作為安放假體的參照點(diǎn)。術(shù)中注意保護(hù)股、腘血管及坐骨神經(jīng)。擴(kuò)髓，置入骨水泥后，于中立位插入特制人工假體股骨側(cè)髓內(nèi)部分。切除脛骨平臺軟骨面，依脛骨側(cè)連接體上端大小擴(kuò)大脛骨髓腔，試裝假體，調(diào)試滿意后行骨水泥固定，置入墊片試件，按軟組織松緊度、關(guān)節(jié)活動及穩(wěn)定情況選擇適當(dāng)厚度的聚乙烯墊片，髕骨不行假體置換。

1.2.2 脛骨側(cè)骨腫瘤的TKA

全身麻醉下，取仰臥位，同樣使用氣囊止血帶前不驅(qū)血而只做患肢抬高。前方正中縱行切口止于脛骨，擬截骨水平遠(yuǎn)側(cè)2～3 cm，切口的上部經(jīng)股直肌內(nèi)側(cè)及股中間肌肌間隙進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，繞髕骨和髕韌帶內(nèi)側(cè)切開，在髕骨內(nèi)緣應(yīng)保留部分?jǐn)U張部以利縫合，然后沿髕韌帶內(nèi)緣切開至脛骨轉(zhuǎn)子。術(shù)中注意勿橫斷髕韌帶止點(diǎn)，以便通過切斷的髕韌帶縫合固定在脛骨假體附麗裝置上，可以重建伸膝裝置。如果遇到腫瘤組織切除范圍較大，原有保留髕腱過短的情況，也可以利用半腱股薄肌腱重建伸膝裝置。切開近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)，一般可以保留外側(cè)副韌帶。橫斷十字韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶，在預(yù)計平面橫斷脛骨，截骨前先在脛骨正前方作刻痕標(biāo)記。將脛骨近段連同腫瘤一并切除。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)腘血管、脛后及脛前神經(jīng)和血管。

于脛骨殘端擴(kuò)髓，置入骨水泥后插入假體脛骨側(cè)。去除股骨兩髁軟骨面，自髁間窩中心鉆孔，以方形連接體的大小切去骨質(zhì)，打通髓腔插入股骨側(cè)假體。放置高分子聚乙烯襯墊，安裝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸，假體安裝完畢后復(fù)位，將切斷的髕韌帶縫合固定在脛骨假體附麗裝置上或用半腱股薄肌腱重建伸膝裝置，置硅膠引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的持續(xù)被動活動鍛煉。術(shù)后第3日開始進(jìn)行主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后1周開始行CPM機(jī)關(guān)節(jié)功能鍛煉，從20°開始，每天增加5°～10°，直至120°。2周后拆線。6周后扶拐下地行走。期間輔以加味四君子湯以健脾益氣，調(diào)節(jié)消化道功能，促進(jìn)RNA及蛋白質(zhì)合成[2]。

1.4 圍手術(shù)期的化療處理

8例惡性腫瘤患者接受了術(shù)前新輔助化療1～2個療程+術(shù)后化療4個療程，包括骨肉瘤2例、軟骨肉瘤1例、骨巨細(xì)胞瘤5例。余6例患者未行化療。

1.5 隨訪計劃

術(shù)后每半年隨訪一次，每次均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并按Enneking肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。

1.6.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的描述采用頻數(shù)表示，計量資料的描述采用（±s）表示。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，平均失血量為（700±56）ml，平均輸血量為（680±35）ml。14例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為10～84個月，平均（32.2±3.7）個月?；颊咝g(shù)后疼痛消失，3個月后均可棄拐行走，生活自理。膝關(guān)節(jié)伸屈活動范圍：0°～120°，平均為105°±9°。術(shù)后6個月隨訪，按Enneking肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定：功能恢復(fù)至70%以上為優(yōu)，60%～70%為良，50%～60%為中，50%以下及截肢或死亡為差。其中優(yōu)7例，良7例，中0例，差0例，優(yōu)良率為100%。末次隨訪時，14例中2例于術(shù)后3年發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中1例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移于術(shù)后52個月時死亡，生存率為92.9%，其他患者無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，無假體松動、斷裂、感染等現(xiàn)象，但存在關(guān)節(jié)功能不理想等情況。末次隨訪時，優(yōu)7例，良3例，中1例，差3例，優(yōu)良率為78.6%。典型病例見圖1。

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除重建的方法有兩大類：一類為生物學(xué)重建，包括瘤段切除滅活再植術(shù)，帶血管的自體骨或異體骨移植重建；另一類為機(jī)械性重建，即人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。前一類方法存在骨不愈合、易骨折、關(guān)節(jié)功能差等缺點(diǎn)，而人工假體重建具有肢體功能恢復(fù)滿意、手術(shù)相對簡單等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為腫瘤切除重建的主流和發(fā)展方向[3-5]。在手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后功能方面，Wunder等[6]認(rèn)為人工假體置換優(yōu)于異體骨重建。我們的觀察結(jié)果及理論認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)置換優(yōu)于自體骨滅活再植。張興琳等[7]對膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤不同治療方法的比較分析中認(rèn)為旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)郊袤w置換具有術(shù)后恢復(fù)快、功能好等明顯優(yōu)點(diǎn)。TKA是一種保留患者肢體、重建患肢功能治療膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤的方法，但也有其嚴(yán)格的適應(yīng)證。

3.1 TKA治療膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤的禁忌證

①腫瘤局部或其他部位尚有活動性感染存在者；②腫瘤范圍廣、無法邊緣性切除者；③因放療或反復(fù)手術(shù)，局部皮膚、軟組織血供差，術(shù)后可導(dǎo)致傷口閉合困難或皮膚軟組織壞死者；④全身情況差或有并發(fā)癥、難以耐受較大手術(shù)者；⑤已有多處轉(zhuǎn)移,預(yù)計存活不足6個月者；⑥保肢后的膝關(guān)節(jié)功能不及假肢功能良好者。

圖1 患者，女，42歲，右股骨下端骨巨細(xì)胞瘤，行旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝置換術(shù)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤，累及關(guān)節(jié)面（A）；術(shù)中所見（B）；術(shù)后2周正、側(cè)位X線片示腫瘤切除干凈，假體位置良好，患者功能可（C）；病例結(jié)果示骨巨細(xì)胞瘤（D）；術(shù)后3周右膝關(guān)節(jié)功能良好（E、F）

3.2 適合假體的選擇

①假體材料：選擇組織相容性最好的假體材料，腫瘤患者使用免疫抑制劑會增加腫瘤復(fù)發(fā)幾率；②假體類型：目前臨床應(yīng)用的膝關(guān)節(jié)假體主要有單軸鉸鏈型和旋轉(zhuǎn)鉸鏈型兩種。前者為全限制性人工假體,只能提供矢狀面上的伸屈活動,應(yīng)力集中,容易導(dǎo)致松動或斷裂。郭衛(wèi)等[8]報告應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)假體57例，其中2例發(fā)生松動，6例假體折斷，并有膝前痛等并發(fā)癥。由于行走時膝關(guān)節(jié)伸屈活動的同時,伴有平均為8.6°的內(nèi)外旋活動和平均11°的內(nèi)外翻活動。旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體在設(shè)計上充分考慮了這一生物力學(xué)特點(diǎn)，是一個穩(wěn)定的半限制鉸鏈系統(tǒng),不但能提供膝關(guān)節(jié)屈伸活動和小腿內(nèi)、外旋活動,而且屈伸軸的位置也近似人體[9]。旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體的特點(diǎn)包括：①假體的屈曲運(yùn)動軸位于正常生理區(qū)域，屈曲角度160°，并有3°的過伸，假體在伸直狀態(tài)時可鎖定旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；②假體后方的旋轉(zhuǎn)中心與脛骨生理旋轉(zhuǎn)中心相一致，可內(nèi)外旋10°；③股骨假體柄有6°外翻角，旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體減少了骨與假體之間的應(yīng)力，大大降低了松動或疲勞折斷的發(fā)生率。本組病例全部應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)郊袤w，沒有發(fā)生松動，明顯提高了假體的生存率與功能評分，這與Kinkel等[10]報道的結(jié)果一致。

3.3 術(shù)前設(shè)計及手術(shù)要點(diǎn)

①股骨干髓腔在側(cè)位上有一定的前彎，這在國人中尤為明顯，故股骨假體的插入柄應(yīng)與股骨的前彎弧度相適合。術(shù)前CT圖像的三維重建能較好地反映個體患者的前彎弧度和弧頂位置，可以幫助進(jìn)行假體的設(shè)計[11]。術(shù)中股骨或脛骨截骨較多，如果假體柄插入段較短，發(fā)生松動和疲勞折斷的可能性加大，可以考慮在假體側(cè)方應(yīng)用接骨板螺釘固定。戴尅戎等[12]認(rèn)為一般無須置換髕骨的關(guān)節(jié)面，本組病例均未置換髕骨關(guān)節(jié)面。②切口選擇：可以根據(jù)腫瘤的部位選擇膝關(guān)節(jié)正中、外側(cè)、內(nèi)側(cè)或內(nèi)外側(cè)的聯(lián)合入路。一般情況下提倡膝關(guān)節(jié)正中入路，此入路的優(yōu)點(diǎn)是解剖清晰，通過股直肌內(nèi)側(cè)及股中間肌肌間隙即可顯露股骨遠(yuǎn)端，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，很少因股直肌粘連影響膝關(guān)節(jié)活動。③腫瘤切除范圍：采用合理邊緣完整切除腫瘤是手術(shù)的關(guān)鍵，首次手術(shù)切除是否良好對控制術(shù)后局部復(fù)發(fā)具有決定性意義[13]，病灶清除一定要徹底，不能姑息，一般要求截骨范圍為腫瘤下界3～4 cm，軟組織邊緣于反應(yīng)區(qū)以外1～5 cm。在進(jìn)行腫瘤切除和假體安裝時，要求對位準(zhǔn)確。假體安裝偏移可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力線改變，出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)、術(shù)后疼痛等，最終也可能發(fā)生假體松動[14]。④脛骨上段腫瘤切除所帶來的最大困難為髕韌帶止點(diǎn)的重建問題。術(shù)中注意勿橫斷髕韌帶止點(diǎn)，應(yīng)連同脛骨表面的深筋膜和骨膜（如有腫瘤浸潤則不宜包括骨膜）一并翻向外側(cè)，即保持伸膝裝置與脛骨前方軟組織的連續(xù)性，本組2例通過此種方法重建髕韌帶止點(diǎn)。如果遇到腫瘤組織切除范圍較大，原有保留髕腱過短的情況，也可以利用半腱股薄肌腱重建伸膝裝置，本組4例利用半腱股薄肌腱重建伸膝裝置，有效重建髕韌帶止點(diǎn)，術(shù)后伸膝、站立、上下樓梯等功能得到良好恢復(fù)。

3.4 并發(fā)癥的防治

腫瘤患者因術(shù)前后化療藥物的應(yīng)用、自身免疫力低下等原因，手術(shù)感染風(fēng)險明顯高于正常人，注意圍手術(shù)期感染的預(yù)防。術(shù)后定期的更換繃帶，檢查傷口愈合情況，避免結(jié)締組織粘連，保護(hù)膝關(guān)節(jié)的韌帶[15]。

綜上所述，旋轉(zhuǎn)鉸鏈人工膝關(guān)節(jié)治療膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤具有良好的臨床效果，可以有效地改善患者膝關(guān)節(jié)的功能情況，達(dá)到良好的功能狀態(tài)，具有腫瘤組織切除徹底、復(fù)發(fā)率低、膝功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，保證了患者的生活質(zhì)量，可在臨床廣泛應(yīng)用。

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