對(duì)氨基水楊酸異煙肼與異煙肼對(duì)復(fù)治性肺結(jié)核

吳玲芳+尉理梁+陶學(xué)芳78

[摘要] 目的 探討對(duì)氨基水楊酸異煙肼與異煙肼對(duì)復(fù)治性肺結(jié)核結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果的影響。 方法 選擇2010年1月～2014年1月我院收治的復(fù)治性結(jié)核病患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例，觀察組使用對(duì)氨基水楊酸異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，連續(xù)治療9個(gè)月為一個(gè)療程；對(duì)照組使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，連續(xù)治療9個(gè)月為一個(gè)療程，根據(jù)患者治療過(guò)程中肝腎功能及全身情況，輔助給予肌苷片、復(fù)合維生素等保肝護(hù)肝藥物，并進(jìn)行對(duì)癥支持治療。 結(jié)果 兩組治療前IFN-γ水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組IFN-γ水平低于對(duì)照組及治療前（P<0.05），觀察組CD4+水平高于對(duì)照組（P<0.05），CD8+水平低于對(duì)照組（P<0.05），CD4+/CD8+比值低于對(duì)照組（P<0.05），兩組干預(yù)前結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)均為陽(yáng)性，治療后觀察組結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)氨基水楊酸異煙肼治療復(fù)治性肺結(jié)核能更好地調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫力，降低結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 對(duì)氨基水楊酸異煙肼；異煙肼；復(fù)治性肺結(jié)核；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）23-0078-04

The tuberculosis retreatment for TB infection with T cells spot test with aminosalicylate isoniazid and isoniazid

WU Lingfang WEI Liliang TAO Xuefang

Department of Respiration， the Sixth People's Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of tuberculosis retreatment for TB infection with T cells spot test with aminosalicylate isoniazid and isoniazid. Methods All 80 patients were choosed and previously treated with TB from January 2010 to January 2014 in our hospital，all were divided into two groups randomly， each 40 cases，the observation group was used aminosalicylate isoniazid， rifampicin， ethambutol， pyrazinamide，all were treated with nine-month continuous course， the control group was used isoniazid，rifampicin，ethambutol，pyrazinamide， all were treatmented with nine-month continuous course also，then liver and kidney function and general condition，aid granted inosine tablets，vitamin and other hepatoprotective drug were compared with the two groups. Results Before treatment， the IFN-γ levels had no significant difference between the two groups（P>0.05）， IFN-γ level in the observation group was less than control group and before treatment （P<0.05），CD4+ level was higher than control group（P<0.05），CD8+ levels was lower than control group（P<0.05）， CD4+/CD8+ ratio was lower than control group（P<0.05）， the positive rate with TB infection rate spot T cells post-treatment with the observation group was significantly lower than control group （P<0.05）. Conclusion The aminosalicylate isoniazid for tuberculosis retreatment for TB infection can better regulate immunity and reduce tuberculosis infection rate with test positive T cells spot，so it is worthy of promotion.

[Key words] Aminosalicylate isoniazid； Isoniazid； Retreatment tuberculosis； T cells infected with tuberculosis test spot

近年來(lái)我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年我國(guó)因結(jié)核而死亡的人數(shù)超過(guò)15萬(wàn)[1]。結(jié)核桿菌可侵及人體各種器官?gòu)亩憩F(xiàn)為極為復(fù)雜的臨床癥狀，尤以及肺外結(jié)核之起病隱匿和臨床癥狀不典型，而導(dǎo)致的誤診或漏診影響巨大[2]。臨床上多數(shù)采用結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)進(jìn)行初篩，因其易受機(jī)體免疫狀況等的影響，而假陽(yáng)性率增高。國(guó)外已經(jīng)證實(shí)[3]，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在診斷結(jié)核病方面極少收到自身免疫系統(tǒng)感染，其敏感性及特異性均較高。本研究主要通過(guò)結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)，在機(jī)體感染結(jié)核桿菌后隨之產(chǎn)生的記憶性T淋巴細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體再次感染時(shí)，記憶性T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)增殖反應(yīng)，產(chǎn)生效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞，且分泌多種細(xì)胞因子[4]，其中主要是IFN-γ，故針對(duì)體內(nèi)IFN-γ水平測(cè)定能反映機(jī)體效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞水平，從而判斷機(jī)體結(jié)核桿菌免疫狀態(tài)[5]。本研究使用對(duì)氨基水楊酸異煙肼與異煙肼在治療復(fù)治性肺結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值，并通過(guò)結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行判斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年1月我院收治的復(fù)治性結(jié)核病患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例，其中觀察組男25例，女15例，年齡18～60歲，平均（52.1±1.4）歲，病程6個(gè)月～3年，平均（1.1±0.3）年，病理分型：浸潤(rùn)性肺結(jié)核者32例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核者8例，臨床癥狀中合并咯血者19例，合并其他部位結(jié)核病灶者11例，合并霉菌感染者9例，伴自發(fā)性氣胸者6例；對(duì)照組男26例，女14例，年齡18～60歲，平均（52.0±1.5）歲，病程6個(gè)月～3年，平均（1.2±0.3）年，病理分型：浸潤(rùn)性肺結(jié)核者31例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核者9例，臨床癥狀中合并咯血者20例，合并其他部位結(jié)核病灶者10例，合并霉菌感染者8例，伴自發(fā)性氣胸者7例，兩組性別、年齡、病理分型及合并臨床癥狀等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者既往均進(jìn)行肺部抗結(jié)核治療，但治療后6個(gè)月內(nèi)結(jié)核復(fù)發(fā)或?yàn)槿?，年齡18～60歲，發(fā)病部位僅限于肺部；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除1個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素治療者，對(duì)使用藥物過(guò)敏者，合并嚴(yán)重肝腎、心肺功能障礙者，存在有精神疾病以及簽字拒絕入組者。

1.3 治療方法

所有患者均接受抗結(jié)核規(guī)律治療，觀察組使用對(duì)氨基水楊酸異煙肼（國(guó)藥準(zhǔn)字H11022366，重慶華邦制藥股份有限公司），成人0.3 g/d，頓服，利福平（國(guó)藥準(zhǔn)字H13020249，華源眾生藥業(yè)有限公司）0.45 g，乙胺丁醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H33021602，杭州民生藥業(yè)有限公司）0.75 g，吡嗪酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H13020806，華北制藥股份有限公司）0.75 g，2次/d，連續(xù)治療9個(gè)月為一個(gè)療程，吡嗪酰胺連續(xù)治療兩個(gè)月，對(duì)照組使用異煙肼（國(guó)藥準(zhǔn)字 34370142H，國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司），0.3 g/次，1次/d，利福平（國(guó)藥準(zhǔn)字H13020249， 華源眾生藥業(yè)有限公司）0.45 g，乙胺丁醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H33021602，杭州民生藥業(yè)有限公司）0.75 g，吡嗪酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H13020806，華北制藥股份有限公司）0.75 g，2次/d，連續(xù)治療9個(gè)月為一個(gè)療程，吡嗪酰胺連續(xù)治療兩個(gè)月，根據(jù)患者治療過(guò)程中肝腎功能及全身情況，輔助給予肌苷片、復(fù)合維生素等保肝護(hù)肝藥物，并進(jìn)行對(duì)癥支持治療。

1.4 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)方法[6]

結(jié)核分支桿菌感染后，T淋巴細(xì)胞會(huì)形成免疫“記憶”；通常在體外分離到T淋巴細(xì)胞后，培養(yǎng)增殖T細(xì)胞的同時(shí)用相應(yīng)特異抗原進(jìn)行刺激，激活該細(xì)胞的記憶；有記憶的細(xì)胞會(huì)分泌干擾素；通過(guò)檢測(cè)干擾素的量來(lái)判斷該細(xì)胞是否有結(jié)核感染形成的記憶，進(jìn)一步反映是否有結(jié)核感染。

1.5 觀察指標(biāo)

所有患者入組后均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，比較兩組治療前后IFN-γ水平變化、治療后兩組CD4+、CD8+及其比值變化及治療前后結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性率。IFN-γ正常水平為（2000～6000）U/L（ELISA法），CD4+正常范圍為30%～55%（流式細(xì)胞儀法）、CD8+正常范圍為20%～30%（流式細(xì)胞儀法），CD4+與CD8+比值正常范圍為1.4～2.0（流式細(xì)胞儀法）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后IFN-γ水平變化

兩組治療前IFN-γ水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療后IFN-γ水平均低于治療前（P<0.05），治療后觀察組IFN-γ水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療后兩組CD4+、CD8+及其比值變化情況

觀察組CD4+水平高于對(duì)照組（P<0.05），CD8+水平低于對(duì)照組（P<0.05），CD4+/CD8+比值低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性率比較

兩組干預(yù)前結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)均為陽(yáng)性，治療后觀察組結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組（χ2=9.956，P=0.002<0.05）。

3 討論

以往對(duì)于感染結(jié)核桿菌患者的早期診斷主要采用結(jié)核菌素試驗(yàn)，其作為臨床廣泛應(yīng)用的結(jié)核早期篩查方法，操作簡(jiǎn)單，獲得結(jié)果快速[6]，但因我國(guó)人群普遍接受卡介苗接種，故結(jié)核菌素試驗(yàn)假陽(yáng)性率極高，同時(shí)其受到機(jī)體自身免疫狀態(tài)的多重影響，而限制其臨床使用。細(xì)菌培養(yǎng)作為結(jié)核診斷金標(biāo)準(zhǔn)[7]，雖具有絕對(duì)的臨床確診價(jià)值，但常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，而且受到標(biāo)本細(xì)菌數(shù)量影響，存在一定假陰性可能[8]。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)通過(guò)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法對(duì)標(biāo)本中結(jié)核桿菌進(jìn)行測(cè)定，通過(guò)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激體內(nèi)抗原提呈細(xì)胞，使用干擾素-γ（IFN-γ）檢測(cè)抗原特異性T淋巴細(xì)胞應(yīng)答水平[9]，進(jìn)而對(duì)機(jī)體是否感染結(jié)核病進(jìn)行判斷，診斷結(jié)果不受機(jī)體免疫狀態(tài)影響，其敏感性和特異性均高于結(jié)核菌素試驗(yàn)[10]。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)所檢測(cè)的為患者新鮮靜脈血，被美國(guó)CDC推薦為診斷及鑒別診斷結(jié)核的主要方法之一，受到國(guó)內(nèi)外專家的一致認(rèn)可。

異煙肼在體內(nèi)主要經(jīng)乙酰化而被滅活，觀察組使用的對(duì)氨基水楊酸能有效延緩異煙肼乙?；^(guò)程，延長(zhǎng)藥物活性成分作用時(shí)間，提高治療效果。對(duì)氨基水楊酸異煙肼作為臨床常用的一種抗結(jié)核藥，是異煙肼與對(duì)氨基水楊酸的結(jié)合產(chǎn)物[11]，其有效成分中的異煙肼主要針對(duì)生長(zhǎng)繁殖期的結(jié)核分枝桿菌，而對(duì)氨基水楊酸則能延緩與阻滯異煙肼的乙?；^(guò)程[12]，同時(shí)維持該藥的血液濃度，并降低肝毒性，提高臨床抗結(jié)核治療效果。對(duì)氨基水楊酸異煙肼治療復(fù)治性肺結(jié)核具有毒副作用小、不良反應(yīng)少、極少出現(xiàn)耐藥性等優(yōu)點(diǎn)，并且其與其他常用抗結(jié)核藥物并無(wú)交叉耐藥性[13]。本組發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組，可能是因?yàn)閷?duì)氨基水楊酸異煙肼治療后，有效的抑制機(jī)體分泌特異性抗原，從而更好調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能。本組發(fā)現(xiàn)觀察組治療后CD4+淋巴細(xì)胞比值高于對(duì)照組，CD8+淋巴細(xì)胞比值低于對(duì)照組，同時(shí)CD4+與CD8+比值同樣低于對(duì)照組，其原因可能是對(duì)氨基水楊酸異煙肼治療能顯著增加機(jī)體巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞功能，對(duì)病原菌進(jìn)行有效吞噬作用后減輕局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少滲出液形成及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是IFN-γ水平，故本組治療后觀察組IFN-γ水平低于對(duì)照組及治療前，與以往研究相符[14]。

對(duì)肺部結(jié)核復(fù)治患者進(jìn)行治療期間有效的結(jié)核檢測(cè)是早期診斷并及時(shí)調(diào)整治療方案的有效措施，已經(jīng)成為發(fā)展中國(guó)家針對(duì)結(jié)核病進(jìn)行防治工作的重中之重[15]。結(jié)核菌素試驗(yàn)為臨床較為常用的一種結(jié)核篩查方法，其具有操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)結(jié)果迅速等優(yōu)點(diǎn)，可作為經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療過(guò)程的實(shí)驗(yàn)室檢查判斷依據(jù)。鑒于我國(guó)人群中卡介苗接種率較高，進(jìn)而導(dǎo)致假陽(yáng)性率偏高，且極易受到機(jī)體自身免疫狀態(tài)的影響而發(fā)生改變，故限制了其臨床應(yīng)用[16]。結(jié)核病原學(xué)是診斷結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，而且受到標(biāo)本細(xì)菌數(shù)量的影響，容易出現(xiàn)假陰性。因此，尋找新的快速且準(zhǔn)確的診斷方法對(duì)于結(jié)核疾病的控制與預(yù)防十分重要[17]。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)通過(guò)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（ELISPOT）檢測(cè)外周血中經(jīng)結(jié)核菌特異性抗原刺激后釋放γ素的T細(xì)胞，診斷結(jié)核分枝桿菌感染具有較高的敏感性和特異性，復(fù)治結(jié)核患者多出現(xiàn)痰培養(yǎng)陽(yáng)性及痰內(nèi)含菌，以往使用異煙肼、利福平等藥物治療后可出現(xiàn)耐藥性。對(duì)氨基水楊酸異煙肼為對(duì)氨基水楊酸與異煙肼的化學(xué)合成物。異煙肼主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而使細(xì)胞壁破裂，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。

綜上所述，對(duì)氨基水楊酸異煙肼治療復(fù)治性肺結(jié)核，能更好調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫能力，降低結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性率，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 彭勇，陳偉寧. 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)診斷結(jié)核性心包積液的意義[J]. 心腦血管病防治，2014，14（3）：260-261.

[2] 葉魏，孟成艷，韓曉輝，等. 酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫雜志，2013，36（3）：361-364.

[3] Nkurunungi G，Lutangira JE，Lule SA，et al. Determining Mycobacterium tuberculosis infection among BCG-immunised Ugandan children by T-SPOT.TB and tuberculin skin testing[J]. Plos One，2012，7（10）：e47340.

[4] 陶臻，曾娟. 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床肺科雜志，2012，17（9）：1632-1633.

[5] Hozumi H，Tsujimura K，Yamamura Y，et al. Immunogenicity of dormancy-related antigens in individuals infected with Mycobacteriumtuberculosis in Japan[J]. Int J Tuberc Lung Dis，2013，17（6）：818-824.

[6] 董漩，李天興，韓曉群. 酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)診斷結(jié)核性胸膜炎的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（8）：91-93.

[7] Nkurunungi G，Lutangira JE，Lule SA，et al. Determining Mycobacterium tuberculosis infection among BCG-immunised Ugandan children by T-SPOT.TB and tuberculin skin testing[J]. PLoS One，2012，7（10）：e47340.

[8] 張諾. 酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)在活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（4）：582-583.

[9] Leidl L，Mayanja-Kizza H，Sotgiu G，et al. Relationship of immunodiagnostic assays for tuberculosis and numbers of circulating CD4+ T-cellsin HIV infection[J]. Eur Respir J，2010，35（3）：619-626.

[10] 龐健健. 結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)在菌陰肺結(jié)核中的診斷價(jià)值[J]. 臨床肺科雜志，2011， 16（11）：1723-1724.

[11] 劉倩穎，王心靜，林明貴. 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核性胸腔積液診斷中的意義[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26（8）：89-95.

[12] 江金彪，林應(yīng)榮. ICU小兒下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23 （8）：1950-1951.

[13] Losi M，Bossink A，Codecasa L，et al. Use of a T-cell interferon-gamma release assay for the diagnosis of tuberculous pleurisy[J]. Eur Respir J，2007，30（6）：1173-1179.

[14] 劉誠(chéng)誠(chéng)，金海霞，徐建，等. 結(jié)核病患者N-乙酞基轉(zhuǎn)移酶2基因型與異煙對(duì)血藥濃度關(guān)系的研究[J]. 中國(guó)防瘩雜志，2013，35（3）：179-182.

[15] 鄭春燕，李海，楊莉，等. 酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)在快速診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（16）：2503-2506.

[16] 孟祥愛(ài)，趙靜，王海英. 結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)篩查活動(dòng)性肺結(jié)核病人密切接觸者結(jié)果分析[J]. 預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2011，17（1）：3-5.

[17] 許飛虹，安慧茹，趙冠人，等. 結(jié)核病患者N-乙?；D(zhuǎn)移酶2基因型與對(duì)氨基水楊酸異煙肼血藥濃度關(guān)系分析[J]. 中國(guó)新藥雜志，2014，23（12）：1423-1426.

（收稿日期：2015-04-27）