農(nóng)村合作醫(yī)療重建失敗的成因分析

摘 要：分析我國農(nóng)村合作醫(yī)療重建歷程，可以看出有關(guān)體制制度之間沖突是農(nóng)村合作醫(yī)療重建失敗的重要原因。改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度質(zhì)量和實施效率，關(guān)鍵在于制度設(shè)計時相關(guān)制度必須高度融合。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；重建失??；制度結(jié)構(gòu)；公共產(chǎn)品；市場化

中圖分類號：R19762 文獻標志碼：A 文章編號：1002-7408（2015）10-0086-04

引言

我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度在保障農(nóng)民健康方面，以較少的投入，取得了令世人矚目的健康產(chǎn)出，被世界衛(wèi)生組織譽為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生問題的典范”。如新中國成立之初，我國居民平均壽命不到35歲，嬰兒死亡率高達250‰，僅僅過了30年，1980年我國嬰兒死亡率降至347‰，人均期望壽命1982年升至679歲，1980年衛(wèi)生總費用占GDP的比重僅為317%。[1]但伴隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟逐步轉(zhuǎn)型，我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度紛紛解體。如1979年全國90%以上的生產(chǎn)大隊實行合作醫(yī)療，而1989年實行合作醫(yī)療的行政村（鄉(xiāng)政府時期的行政村即人民公社時期的生產(chǎn)大隊）只占全國行政村的48%。20世紀90年代，面對農(nóng)村居民收入增長放緩以及看病難、看病貴的嚴峻現(xiàn)實，中央先后于1990-1992年、1996-1997年兩次試圖重建農(nóng)村合作醫(yī)療，但均以失敗告終。

重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度為什么會失?。繉r(nóng)村合作醫(yī)療制度重建失敗原因的探索始終吸引著學(xué)者的注意力。史永麗[2]等從公共產(chǎn)品的視角，認為傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是公共產(chǎn)品。在“政社合一”體制下，政府發(fā)揮了組織、引導(dǎo)、管理、監(jiān)督作用，在形式上契合了公共產(chǎn)品理論。隨著農(nóng)村市場化改革的不斷推進，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府職能沒有隨之改革和接續(xù)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度隨之日漸衰落。重建合作醫(yī)療制度時，又過分強調(diào)農(nóng)民的主體作用。作為公共產(chǎn)品，政府理應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，為廣大農(nóng)民提供基本的醫(yī)療保障。但傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，充其量只是公社或生產(chǎn)大隊這一經(jīng)濟和行政組織的集體福利事業(yè)，[3]盡管公社或生產(chǎn)大隊提供了組織保障和必要的經(jīng)費支持。 在當時的經(jīng)濟條件下，政府無力為廣大農(nóng)民提供低水平醫(yī)療保障這一公共產(chǎn)品。公社或生產(chǎn)大隊可能是基于減少因病因傷損失的勞動力工時，而不是為農(nóng)民提供公共產(chǎn)品的動機。吳健明[4]等認為合作醫(yī)療制度因為失去集體經(jīng)濟支持而先后解體。以家庭替代生產(chǎn)隊為核算單位的農(nóng)村經(jīng)濟改革，盡管集體經(jīng)濟因此弱化，但由于解放了生產(chǎn)力，農(nóng)民收入和支付能力明顯提高，重建失敗可能是農(nóng)民缺乏參加合作醫(yī)療的意愿。計劃經(jīng)濟時期，通過村集體經(jīng)濟組織強制扣款的方式來籌集農(nóng)民個人的繳費，農(nóng)民不得不參加合作醫(yī)療。可見，只有強制參加，才能避免逆向選擇，合作醫(yī)療才可能建立起來，并在較小地域范圍內(nèi)分散醫(yī)療風(fēng)險。朱玲[5]否認了將合作醫(yī)療衰落歸因于人民公社解體這一流行觀點。認為在單個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村莊推行合作醫(yī)療保險，由于參保人群規(guī)模小，組織成本高，不足以分散風(fēng)險，也難以承擔(dān)扶貧的功能。這表明統(tǒng)籌層次過低導(dǎo)致風(fēng)險池過小，是合作醫(yī)療制度的內(nèi)在缺陷，也是重建失敗的重要原因之一。曹普[6]認為合作醫(yī)療重建失敗的直接原因是政府有關(guān)政策的不協(xié)調(diào)不配套，甚至相互沖突。深層原因是政府對合作醫(yī)療財政投入嚴重不足和籌資困難，內(nèi)部原因是合作醫(yī)療管理不善。若要擴大財政對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入，政府必須改變施政理念，并著手建立公共財政制度。

上述文獻從不同側(cè)面深刻剖析了農(nóng)村合作醫(yī)療重建失敗的制度根源，但卻未能從制度結(jié)構(gòu)的角度綜合地考察重建失敗的原因。 從制度結(jié)構(gòu)視角看，正式制度與非正式制度的互補性、制度安排與制度環(huán)境（如憲法、基本經(jīng)濟制度、相關(guān)法律法規(guī)等）的互補性、[7]具體制度安排之間的互補性，決定著制度的實施效率和制度變遷的績效。從制度融合與沖突視角看，有效率的制度安排能夠?qū)崿F(xiàn)制度結(jié)構(gòu)中具體制度安排之間的融合，促使制度有效地實施，能充分發(fā)揮制度變遷的潛在效率。[8]本文嘗試從制度結(jié)構(gòu)的視角，分析傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度重建失敗的成因，目的在于為改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的質(zhì)量和提升其實施效率提供有益的借鑒。

一、非正式制度對農(nóng)村合作醫(yī)療解體和重建的影響

非正式制度，又稱非正式約束或非正式規(guī)則，是指人們在長期社會交往過程中逐步形成并得到社會認可的約定俗成的行為準則，包括價值信念、風(fēng)俗習(xí)慣、文化傳統(tǒng)、道德倫理、意識形態(tài)等。在非正式制度中，意識形態(tài)處于核心地位。諾斯認為，意識形態(tài)能節(jié)約認識世界和處理人與人相互關(guān)系的費用，從而能減少制度的執(zhí)行費用。

在我國社會主義市場經(jīng)濟體制建立的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨著要不要市場化和如何市場化的重大選擇問題。衛(wèi)生部前部長錢信忠提出，“要按客觀經(jīng)濟規(guī)律辦事，對于醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)逐步試行用管理企業(yè)的辦法來管理。要讓他們有權(quán)決定本單位經(jīng)費開支、核算、儀器購置、晉升晉級、考核獎懲?！敝袊?jīng)濟改革的實質(zhì)是通過放松政府規(guī)制，不斷擴大基層經(jīng)濟組織與個人的自主權(quán)，還權(quán)還利于民的過程。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革也遵循這一經(jīng)濟改革的邏輯，并形成各級政府的共識，全然不顧醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特點。轉(zhuǎn)型時期，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也和其它社會事業(yè)一樣，面臨政府財政的“甩包袱”式改革，由此開啟了醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的市場化之門。其結(jié)果是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)承擔(dān)的農(nóng)村疾病預(yù)防控制工作，因缺乏經(jīng)費而無法落實；大量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于政府補助經(jīng)費不足而收不抵支，農(nóng)民無法就近獲得基本醫(yī)療服務(wù)；城市醫(yī)療服務(wù)昂貴，農(nóng)民生大病只能硬“扛”著。

在農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)能力不斷弱化的現(xiàn)實窘境下，倘若農(nóng)村醫(yī)療保障制度能正常運轉(zhuǎn)，也能起到為農(nóng)村居民分攤部分醫(yī)藥費用的功能。但作為承擔(dān)費用分攤功能的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其擱淺命運也無法幸免。不可否認的事實是，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在“文化大革命”背景下，尤其是毛澤東的“六二六”指示后，快速發(fā)展和普及起來的。在籌資水平很低的經(jīng)濟約束下，許多公社和生產(chǎn)大隊報銷比例又過高，甚至出現(xiàn)免費醫(yī)療的情況，結(jié)果導(dǎo)致合作醫(yī)療“春辦秋黃”。盡管這些具體的運行機制有待進一步改進，但許多人包括一些領(lǐng)導(dǎo)干部，硬把農(nóng)村合作醫(yī)療視作“大鍋飯”“共產(chǎn)風(fēng)”等“左”的東西，予以全盤否定，這就從思想認識上扼殺了重建農(nóng)村合作醫(yī)療的希望。

隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實施，農(nóng)民個人和家庭之間由于生產(chǎn)和健康的稟賦不同，收入水平和健康水平差距必然拉大。重建合作醫(yī)療或發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險，以分散農(nóng)民的疾病風(fēng)險，顯得更加迫切。若任由農(nóng)民自愿選擇重建合作醫(yī)療或發(fā)展醫(yī)療保險，必然出現(xiàn)逆向選擇，年輕人和健康人群都不愿參加。風(fēng)險池過小，醫(yī)療風(fēng)險尤其是大病醫(yī)療風(fēng)險難以化解。縱使政府支持、鄉(xiāng)村干部出面組織，農(nóng)民也由于害怕過去合作醫(yī)療中鄉(xiāng)村干部享有醫(yī)療特權(quán)的情形重演，而不愿再一次參加合作醫(yī)療或農(nóng)村醫(yī)療保險。

二、經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型對農(nóng)村合作醫(yī)療解體和重建的影響

計劃經(jīng)濟時期，政府對經(jīng)濟和社會事務(wù)實行全面而嚴格的控制。無論是中央還是地方，經(jīng)濟發(fā)展和社會發(fā)展均納入國家計劃，有相應(yīng)的人、財、物保障其實施。經(jīng)濟發(fā)展和社會發(fā)展相互協(xié)調(diào)，互為依托。改革開放以后，以經(jīng)濟建設(shè)為中心成為各級政府的唯一行為準則。雖然我國政府承擔(dān)著經(jīng)濟發(fā)展和社會發(fā)展的雙重職能，但在GDP考核棒的指揮下，各級政府儼然成為本區(qū)域的總公司，最終形成了各級政府偏重經(jīng)濟發(fā)展忽視社會發(fā)展的行政格局。

隨著分權(quán)讓利式改革的深入推進，分稅制應(yīng)運而生。分稅制一方面調(diào)動了地方政府發(fā)展地方經(jīng)濟的積極性，另一方面也導(dǎo)致財權(quán)上收。一些缺乏區(qū)位優(yōu)勢的地方，實在難以完成招商引資的計劃，地方政府財力因此不斷弱化。尤其是省以下的地方財政，成了名符其實的“吃飯財政”。地方政府領(lǐng)導(dǎo)既沒有動力也沒有壓力，更沒有財力關(guān)注包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的各項社會事業(yè)的發(fā)展。縣鄉(xiāng)財政更是困難重重，貧困地區(qū)甚至連發(fā)放工資都成了問題，農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費因此嚴重短缺。村衛(wèi)生室基本被個體醫(yī)生承包或買斷，大量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院瀕臨破產(chǎn)，許多醫(yī)療技術(shù)骨干紛紛上調(diào)到縣級醫(yī)院。

合作醫(yī)療解體，農(nóng)民重新淪為自費患者，這反而使農(nóng)民獲得了就醫(yī)自由選擇權(quán)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務(wù)能力不足的條件下，農(nóng)民在評估了誤診風(fēng)險后，其理性選擇是赴誤診率低的大醫(yī)院就診，形成農(nóng)民越級診療的洪流。這樣不僅加重了農(nóng)民的醫(yī)藥費用和其它與就醫(yī)相關(guān)的交通、住宿、陪護費用負擔(dān)，還直接導(dǎo)致了基層醫(yī)療機構(gòu)就診人數(shù)的銳減，這又進一步弱化了基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)越來越弱。

近年來，中央財政也通過中央轉(zhuǎn)移支付的方式支持地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，但往往杯水車薪，無濟于事。雖然中央轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費要求地方政府配套，但基層地方財政原本就捉襟見肘，無力配套，有些地方甚至連中央轉(zhuǎn)移支付資金也被用來發(fā)工資，或挪作它用。政府投入不足的后果是，不僅無法為農(nóng)村合作醫(yī)療注入扶持資金，還導(dǎo)致農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)網(wǎng)底破裂，各種傳染病、地方病死灰復(fù)燃，農(nóng)民群體、個體患病風(fēng)險加劇，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足，難以滿足農(nóng)村居民對基本醫(yī)療服務(wù)的需求。

三、制度之間沖突對農(nóng)村合作醫(yī)療解體和重建的影響

農(nóng)民個人按規(guī)定繳納其可承受的合作醫(yī)療款，是合作醫(yī)療重建的必要條件和前提。但對于農(nóng)民個人按規(guī)定繳納合作醫(yī)療款是否是亂收費問題，存在著認識上的“一刀切”的錯誤。

1977年第30屆世界衛(wèi)生大會，提出了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球戰(zhàn)略目標。1986年第39屆世界衛(wèi)生大會上，我國政府承諾“2000年實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健”目標。實現(xiàn)這一目標，關(guān)鍵在于農(nóng)村和農(nóng)民；農(nóng)民實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標，關(guān)鍵途徑在于發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療。這為農(nóng)村合作醫(yī)療重建，提供了千載難逢的契機。20世紀90年代，我國先后兩次進行了重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試。

1990年衛(wèi)生部等部委頒布《我國農(nóng)村實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標》，標志著1990-1992年第一次重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試開始。1991年國務(wù)院通過《農(nóng)民承擔(dān)費用和勞務(wù)管理條例》，把“合作醫(yī)療保健”作為“公益金”，納入“村提留”范圍，為合作醫(yī)療籌資提供了法律依據(jù)。1993年，黨的十四屆三中全會通過《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》后，有關(guān)部門將醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)等同于國有企業(yè)，按“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”的思路進行改革。要求醫(yī)院“以工助醫(yī)，以副補主”， [6]為醫(yī)生實施過度醫(yī)療行為打開了缺口。1993年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于涉及農(nóng)民負擔(dān)項目審核處理意見的通知》，要求取消“鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)集資”“鄉(xiāng)村醫(yī)生補助”“初級衛(wèi)生保健達標”“合作醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)達標”等。[9]農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療款，被定性為加重農(nóng)民負擔(dān)的亂收費。《農(nóng)民承擔(dān)費用和勞務(wù)管理條例》與《關(guān)于涉及農(nóng)民負擔(dān)項目審核處理意見的通知》，均為國務(wù)院發(fā)布，但對于農(nóng)村合作醫(yī)療籌資，則采取了支持與反對兩種迥異的態(tài)度，形成制度之間的嚴重沖突，使地方政府無所適從。

隨著“2000年人人享有衛(wèi)生保健”承諾期限逼近，迫于壓力，我國開始了1996—1997年第二次重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試。1997年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出，力爭到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度。但1999年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好當前減輕農(nóng)民負擔(dān)工作的意見》，要求嚴禁向農(nóng)民非法集資和攤派，合作醫(yī)療不得強制推行。《關(guān)于做好當前減輕農(nóng)民負擔(dān)工作的意見》作為操作層面的制度，卻與《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的精神背道而馳。

轉(zhuǎn)型時期，政府對農(nóng)民個人繳納的合作醫(yī)療款的性質(zhì)，認識模糊并多次反復(fù)，但始終沒有走出亂收費、亂攤派的認識誤區(qū)。事實上，農(nóng)民個人繳納合作醫(yī)療款，既有利于減輕集體經(jīng)濟和基層政府舉辦合作醫(yī)療的財政壓力，又有利于降低合作醫(yī)療基金的支付風(fēng)險。在集體經(jīng)濟力量衰落和基層政府財力嚴重不足情況下，又不允許收取農(nóng)民個人繳納的合作醫(yī)療款，這注定了重建合作醫(yī)療必然失敗的宿命。

四、農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)供給制度對農(nóng)村合作醫(yī)療重建的影響

農(nóng)村合作醫(yī)療制度深受醫(yī)療衛(wèi)生制度之外的正式和非正式制度影響，此外，醫(yī)療衛(wèi)生制度中的農(nóng)村公共衛(wèi)生制度和醫(yī)療服務(wù)供給制度也深深地影響著農(nóng)村合作醫(yī)療制度重建。

改革開放以來，各級政府形成了重經(jīng)濟發(fā)展、輕社會發(fā)展的政策取向，衛(wèi)生工作日益被邊緣化。地方政府普遍存在著將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等同于一般性競爭行業(yè)的錯誤認識。分稅制和GDP考核體系，則進一步增加了基層地方政府預(yù)算平衡的壓力。地方政府視公立醫(yī)院和公共衛(wèi)生機構(gòu)為其財政“包袱”，紛紛實行“給政策不給錢”的改革方式，在地方財政長期吃緊的巨大壓力下，這種改革方式形成了長期的路徑依賴，一直延續(xù)到2003年“SARS”危機爆發(fā)。

轉(zhuǎn)型時期，農(nóng)村免費的公共衛(wèi)生制度逐步向收費制度方向變遷。1984年衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于試行預(yù)防接種收取勞務(wù)費的通知》規(guī)定，“對常規(guī)應(yīng)用的生物制品收取預(yù)防接種勞務(wù)費，收費標準可參照當?shù)蒯t(yī)療注射收費標準，商同有關(guān)部門加以規(guī)定。勞務(wù)費由接種對象負擔(dān)，對經(jīng)濟困難的邊遠地區(qū)、老解放區(qū)、山區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)予減免”，[10]同時規(guī)定，“凡按規(guī)定的免疫程序和上級要求進行預(yù)防接種所得勞務(wù)費主要用于簡單接種器械、消毒用品的添置，也可適當提取一部分經(jīng)費用于執(zhí)行接種任務(wù)的基層衛(wèi)生人員，作為勞務(wù)補助或獎勵”。 [10]1988年《全國衛(wèi)生防疫防治機構(gòu)收費暫行辦法》規(guī)定，“凡屬衛(wèi)生防疫防治機構(gòu)提供下列服務(wù)項目均按成本（不含工資）收費或收取一定的勞務(wù)費：各種衛(wèi)生監(jiān)督、監(jiān)測；消毒、殺蟲、滅鼠；預(yù)防接種；防治疾病專業(yè)門診；預(yù)防性體檢；產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量鑒定；各種預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生學(xué)評價；原材料的衛(wèi)生檢驗和精密儀器的測試；衛(wèi)生業(yè)務(wù)咨詢、技術(shù)、資料和科技成果轉(zhuǎn)讓；其他委托檢驗和衛(wèi)生預(yù)防項目等?！盵11]它進一步擴大了公共衛(wèi)生服務(wù)的收費項目和范圍。2001年全國衛(wèi)生防疫機構(gòu)政府預(yù)算撥款僅占總收入的3929%，婦幼保健機構(gòu)為2647%。公共衛(wèi)生機構(gòu)無法獲得足夠的政府財政補助，被迫向個人收費。結(jié)果抑制了防疫防治項目開展，降低了農(nóng)村人群疾病預(yù)防服務(wù)的可獲得性，也弱化了衛(wèi)生防疫防治機構(gòu)控制疾病的能力和水平。由于農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底破裂，疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療工作難以落實。農(nóng)村居民一旦發(fā)病，大部分已是晚期病人，治療費用昂貴。

疾病預(yù)防控制和健康教育等公共衛(wèi)生機構(gòu)，發(fā)揮著降低疾病發(fā)生率、減少醫(yī)療服務(wù)需要的重要作用，但由于其提供的產(chǎn)品是公共品或準公共品，無法收費或不宜收費，國家財政本應(yīng)足額投入。但問題是，一方面我國公共衛(wèi)生機構(gòu)確實存在數(shù)量過多、從業(yè)人員過多、養(yǎng)了許多閑人、效率低下的問題，在政府補助不足的條件下，不得不通過收費來彌補公共衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)收支缺口，公共衛(wèi)生機構(gòu)自身具有強烈的創(chuàng)收沖動；另一方面也沒有很好地發(fā)揮農(nóng)村基層私立醫(yī)療機構(gòu)或個體醫(yī)生的作用（即政府向它們購買公共衛(wèi)生服務(wù)），使他們被排除在公共衛(wèi)生供給體系之外。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)弱化，農(nóng)村合作醫(yī)療基金入不敷出，進一步抑制了農(nóng)村合作醫(yī)療的重建。

不僅如此，轉(zhuǎn)型時期公立醫(yī)院制度安排的變遷，刺激了公立醫(yī)院逐利性的形成和固化。1979年4月《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見》指出，國家對醫(yī)院的經(jīng)費補助辦法，由過去的“全額管理、差額補助”改為 “全額管理、定額補助，結(jié)余留用”的制度。同時規(guī)定，“增收節(jié)支的結(jié)余，主要用于改善醫(yī)療條件，也可以拿出一部分用于集體福利和個人獎勵，全年各項獎金的提取總額，最多不超過本單位職工一個月的基本工資額?！盵12]醫(yī)院取得了部分盈余分配自主權(quán)，政府在減少對醫(yī)院投入同時，也讓渡了部分有限制的剩余索取權(quán)。1986年，衛(wèi)生部等頒布《關(guān)于業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入提成的暫行規(guī)定》，明確“用于個人獎勵的部分可按業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入（不含藥品收入）的5—10%提取，作為獎勵基金。參加業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的個人每月所得最多不超過60元”。[13]它進一步擴大了醫(yī)院剩余索取權(quán)和自主分配權(quán)。隨著國有企業(yè)改革推進，政府衛(wèi)生部門仿照企業(yè)改革放權(quán)讓利思維，不再審核醫(yī)院獎金發(fā)放。至此，作為非盈利組織，醫(yī)院卻完全擁有內(nèi)部分配權(quán)力。財政部、衛(wèi)生部1998年頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》（1990年實施）規(guī)定：醫(yī)院“年末業(yè)務(wù)收支結(jié)余首先支付超收上繳款。支付超收上繳款后的收支結(jié)余為負數(shù)的應(yīng)由事業(yè)基金彌補，不得進行其他分配；事業(yè)基金不足以彌補的，保留待分配結(jié)余；為正數(shù)的，按規(guī)定提取職工集體福利基金，記入專用基金，剩余部分轉(zhuǎn)入事業(yè)基金”。[14]收支結(jié)余首先支付超收上繳款的規(guī)定，一定程度上約束了醫(yī)生過度醫(yī)療行為。但財政部、衛(wèi)生部2010年頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)院“業(yè)務(wù)收支結(jié)余應(yīng)于期末扣除按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用的資金后，結(jié)轉(zhuǎn)至結(jié)余分配，為正數(shù)的，可以按照國家有關(guān)規(guī)定提取專用基金，轉(zhuǎn)入事業(yè)基金；為負數(shù)的，應(yīng)由事業(yè)基金彌補，不得進行其他分配，事業(yè)基金不足以彌補的，轉(zhuǎn)入未彌補虧損”。[15]對醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額沒有限制，取消了超收上繳的規(guī)定。

醫(yī)療機構(gòu)作為非盈利組織，分配約束是其重要特征。對分配約束的放松，便利了其利用專業(yè)和信息優(yōu)勢，通過過度醫(yī)療這一“專業(yè)”途徑進行分配性努力，輕而易舉地從患者身上獲取了更多的收入，從而與非盈利組織的宗旨漸行漸遠。醫(yī)療機構(gòu)逐利性形成和固化，嚴重侵蝕了農(nóng)村合作醫(yī)療基金，澆滅了農(nóng)村合作醫(yī)療重建的希望。

此外，轉(zhuǎn)型時期我國藥品流通制度效率低下，表現(xiàn)為流通環(huán)節(jié)過多，流通鏈條過長；各環(huán)節(jié)層層加價，并采取回扣方式銷售藥品。藥品價格因此虛高，并且久治不愈已成為常態(tài)。虛高的藥品價格，加大了農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付風(fēng)險，嚴重威脅著農(nóng)村合作醫(yī)療的生存和發(fā)展。

結(jié)語

20世紀90年代，我國重建農(nóng)村合作醫(yī)療失敗，有其深刻的制度根源。它是一系列制度組成的制度約束綜合發(fā)揮作用的結(jié)果：既有農(nóng)民擔(dān)憂的心理因素、各級政府領(lǐng)導(dǎo)認識的偏差等非正式制度影響；也有經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型、部門制度之間的沖突、農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)供給制度方面的約束。深刻解剖20世紀90年代我國重建農(nóng)村合作醫(yī)療失敗的樣本，不僅對中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療未來發(fā)展具有重要的借鑒意義，也對轉(zhuǎn)型國家和發(fā)展中國家如何扶持農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展提供了經(jīng)驗教訓(xùn)。

參考文獻：

[1] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[EB/OL].中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站.

[2] 史永麗. 傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度重建艱難的原因分析——基于公共產(chǎn)品視角[J].經(jīng)濟問題，2007，（10）.

[3] 李銀才.對計劃經(jīng)濟時期我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度性質(zhì)和作用的再認識[J].理論導(dǎo)刊，2013，（12）.

[4] 吳健明.中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀與對策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，（3）.

[5] 朱玲.鄉(xiāng)村醫(yī)療保險和醫(yī)療救助[J].金融研究，2000，（5）.

[6] 曹普.20世紀90年代兩次“重建”農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試與效果[J].黨史研究與教學(xué)，2009，（4）.

[7] 李文震.論制度結(jié)構(gòu)及其互補性對制度變遷績效的影響[J].湖北大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2001，（3）.

[8] 洪名勇.論制度結(jié)構(gòu)對經(jīng)濟增長的作用[J].鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院學(xué)報，2006，（4）.

[9] 中辦發(fā)[1993]10號.中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳關(guān)于涉及農(nóng)民負擔(dān)項目審核處理意見的通知[Z]. 1993-07-22.

[10] 衛(wèi)生部，財政部.關(guān)于試行預(yù)防接種收取勞務(wù)費的通知[EB/OL].中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站.

[11] 衛(wèi)生部，財政部.全國衛(wèi)生防疫防治機構(gòu)收費暫行辦法[EB/OL].中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站.

[12] 衛(wèi)生部.關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見[EB/OL].中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站.

[13] 衛(wèi)生部.關(guān)于業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入提成的暫行規(guī)定[EB/OL].中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站.

[14] 財政部，衛(wèi)生部.醫(yī)院財務(wù)制度（1998）[Z].中國財政經(jīng)濟出版社.

[15] 財政部，衛(wèi)生部.醫(yī)院財務(wù)制度（2010）[Z].中國財政經(jīng)濟出版社.

【責(zé)任編輯：孫 巍】