鹽酸美沙酮片治療中重度癌性疼痛的臨床觀察

陳碧茵 林 丹 李一璟

武警福建總隊(duì)醫(yī)院腫瘤科，福州 350003

疼痛是晚期癌癥患者的常見(jiàn)癥狀，其發(fā)生率高達(dá)60%～90%。每年全球約有900萬(wàn)人遭受癌痛困擾，到2021年此數(shù)值將升至1500萬(wàn)，癌痛全面影響患者的生存質(zhì)量，鎮(zhèn)痛治療意義深遠(yuǎn)[1]。癌癥患者常常遭受到疼痛所帶來(lái)的困擾，疼痛可明顯影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)癌癥患者進(jìn)行有效止痛可以減輕其痛苦，提高其生活質(zhì)量，并盡可能地延長(zhǎng)其生存期。鹽酸美沙酮片（美沙酮）為阿片μ受體激動(dòng)藥，作用性質(zhì)與嗎啡類(lèi)似，但用量?jī)H約為嗎啡劑量的一半，一般起始劑量：成人為5～10 mg/次，作用時(shí)間長(zhǎng)。目前，美沙酮已經(jīng)作為治療癌性疼痛的一線用藥。本研究在本科應(yīng)用美沙酮治療中重度癌性疼痛42例，取得了較滿意的止痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月本科收治的中重度癌性疼痛患者42例，其中男性26例，女性16例，年齡41～77歲，中位年齡為58.3歲。全部病例均經(jīng)病理組織學(xué)確診，肺癌10例，食管癌5例，肝癌4例，鼻咽癌、宮頸癌、胃癌各 3例，腸癌、乳腺癌、腎癌、胰腺癌各2例，肉瘤2例，咽癌、牙齦癌、前列腺癌、賁門(mén)癌各1例。

1.2 治療方法

美沙酮的用法用量：以往未使用過(guò)鎮(zhèn)痛劑或已使用弱阿片類(lèi)藥物的患者，初始劑量5 mg/12 h，對(duì)于入組前正在使用嗎啡以外的其他阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物（鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）者，先轉(zhuǎn)換為嗎啡普通片的劑量，然后再轉(zhuǎn)換為鹽酸美沙酮片的劑量，劑量換算標(biāo)準(zhǔn)如下：口服嗎啡日劑量30～90 mg，轉(zhuǎn)換比 4∶1（嗎啡∶美沙酮），日劑量 91～300 mg，轉(zhuǎn)換比 8∶1，日劑量≥300 mg，轉(zhuǎn)換比 12∶1；以后根據(jù)患者用藥后對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估調(diào)整用藥劑量至理想鎮(zhèn)痛，每位患者至少使用15 d以上。每天記錄NRS評(píng)分及不良反應(yīng)情況，根據(jù)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度給予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛程度分級(jí) 由患者本人進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，采用數(shù)字評(píng)估法（NRS評(píng)分法）[2]，將疼痛程度分為0～10分。0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛，即雖有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干擾；4～6分：中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，睡眠受干擾；7～10分：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。按上述標(biāo)準(zhǔn)，中度疼痛患者16例（38.1%），重度疼痛 26例（62.0%）。

1.3.2 疼痛控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)效（NR）：疼痛與治療前比較無(wú)明顯減輕；輕度緩解（MR）：疼痛較治療前減輕，但仍有明顯疼痛感，睡眠受干擾；明顯緩解（PR）：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；完全緩解（CR）：患者無(wú)痛[2]。 緩解率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 生活質(zhì)量評(píng)分的評(píng)定采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）Karnofsky 評(píng)分（KPS，百分法）[3]。KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格觀察和記錄治療前和治療4周后患者的KPS評(píng)分變化。明顯改善：治療后KPS評(píng)分提高≥20分；改善：KPS評(píng)分提高≥10分；穩(wěn)定：KPS評(píng)分變化<10分；降低：KPS評(píng)分減少≥10分；明顯降低：KPS評(píng)分減少≥20分。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄患者的心率、血壓、呼吸等生命體征，觀察用藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并評(píng)價(jià)其與藥物的相關(guān)性。不良反應(yīng)程度參考WHO標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為0、1、2、3、4 度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)體劑量滴定

42例患者口服美沙酮片經(jīng)過(guò)個(gè)體化給藥后確定最終劑量為5～70 mg，每12小時(shí)1次，中位劑量31 mg/d，其中≤30 mg/d的29例 （69.1%），31～60 mg/d的9例（21.4%），>60 mg/d的4例（9.5%）。 42例患者中有31例初始即使用美沙酮治療，11例由于使用其他強(qiáng)阿片類(lèi)藥物止痛效果不佳或不能耐受其不良反應(yīng)而轉(zhuǎn)換為美沙酮治療。

2.2 療效分析

2.2.1 鎮(zhèn)痛效果 42例患者使用美沙酮絕大部分患者疼痛達(dá)到明顯緩解以上，疼痛的總緩解率為90.5%，其中 CR 11例（26.2%），PR 27例（64.3%），對(duì)中度疼痛的緩解率93.8%，重度疼痛的緩解率88.5%（表1）。

表1 患者疼痛程度緩解情況（n）

2.2.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 42例患者經(jīng)美沙酮治療后疼痛均得到不同程度緩解，治療前中位KPS評(píng)分為50分，治療后中位KPS評(píng)分為75分，患者生活質(zhì)量明顯改善（P<0.05）。全組 KPS 評(píng)分 9 例（21.4%）明顯改善，13例（31.0%）有改善，20例（47.6%）達(dá)到穩(wěn)定，無(wú)評(píng)分下降病例（表 2）。

表2 患者治療前后KPS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 患者治療前后KPS評(píng)分的比較（分，±s）

疼痛程度 n 治療前 治療后 P值中度重度16 26 55±15 50±10 80±12 70±11<0.05<0.05

2.3 不良反應(yīng)觀察

治療期間患者出現(xiàn)惡心嘔吐8例（19.0%），便秘13例（31.0%），頭暈 2例（4.8%），出汗 1例（2.4%），未出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸抑制、尿儲(chǔ)留、幻覺(jué)等不良反應(yīng)。這些不良反應(yīng)大部分較為輕微，經(jīng)對(duì)癥處理后或隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，大部分不良反應(yīng)都減輕或消失。

3 討論

美沙酮為天津市中央藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，因其精神依賴性低于嗎啡，世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用美沙酮替代療法，治療嗎啡和海洛因的依賴，近年來(lái)，由于其良好的止痛效果及較少的不良反應(yīng)，已被國(guó)家列為癌癥止痛的代表藥物之一。美沙酮是阿片受體的激動(dòng)劑，與μ受體親和力強(qiáng)，與δ受體有一定親和力，與κ受體親和力很弱。美沙酮還是NMDA受體的拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果亦可通過(guò)拮抗NMDA受體而產(chǎn)生[4-6]。為此，對(duì)于相同程度的疼痛，美沙酮的用量明顯低于嗎啡。美沙酮與嗎啡有不完全的交叉耐受。當(dāng)使用嗎啡因不良反應(yīng)較重而難以被患者接受或由于藥物耐受嗎啡的使用劑量過(guò)大時(shí)，改用美沙酮可獲得較小劑量、較低不良反應(yīng)的相同鎮(zhèn)痛效果[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，使用美沙酮能夠安全有效地緩解中重度癌性疼痛，基本達(dá)到無(wú)痛或者明顯緩解，其總體緩解率達(dá)90.5%，與以往的研究阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物所報(bào)道的緩解率（約90%）相近[10-12]。本研究中美沙酮中位用量為31 mg/d，有將近70%患者每日使用量＜30 mg/d，與以往研究中使用羥考酮、嗎啡（>40 mg/d）等其他阿片類(lèi)激動(dòng)藥比較，緩解同等癌癥疼痛時(shí)美沙酮所用劑量更低。

值得一提的是，本組患者中有11例是由于使用其他強(qiáng)阿片類(lèi)藥物止痛效果不佳或不能耐受其不良反應(yīng)而轉(zhuǎn)換為美沙酮治療后仍獲得較好的止痛效果且不良反應(yīng)較輕微、可耐受。11例患者中，可以觀察到對(duì)嗎啡越耐受，用量越大，轉(zhuǎn)換成美沙酮時(shí)可能效果越好，所用的美沙酮相對(duì)劑量越小，由此帶來(lái)的不良反應(yīng)較少。

本研究結(jié)果顯示，美沙酮能明顯提高癌痛患者的生活質(zhì)量。美沙酮不良反應(yīng)與其他阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑類(lèi)似，最常見(jiàn)的為便秘，發(fā)生率為31.0%，與以往研究所報(bào)道相似[13-14]；其次為惡心嘔吐，發(fā)生率為19.0%，與其他阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物所報(bào)道的發(fā)生率（>25%）較低[15]。本次研究中的不良反應(yīng)嚴(yán)重程度均較輕，經(jīng)對(duì)癥處理后或隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，大部分不良反應(yīng)都減輕或消失。

綜上所述，美沙酮能夠安全有效地緩解中重度癌性疼痛，與其他阿片類(lèi)藥物相比，美沙酮緩解同等疼痛時(shí)所需劑量小，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較其他阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥低，可提高患者的依從性，因此，美沙酮能夠安全有效地緩解癌癥疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1]李小梅，劉端琪，李紅英，等．惡性腫瘤患者臨終前的阿片類(lèi)藥物止痛回顧[J].中國(guó)腫瘤臨床，2005，32（23）；1358-1363.

[2]孫燕，顧慰萍．癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[M]．2版．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：15-17.

[3]Hermos JA，Young MM，Gangon DR，et al.Characterizations of long term oxycodone/acetaminophen prescriptions in veteran patients[J].Arch Intern Med，2004，164（21）：2361-2366.

[4]Nicholson AB.Methadone for cancer pain[J].Cochrane Database Syst Rev，2004，2：CD003971.

[5]Barnelt M.Alternative opioids to morphine in palliative care：a review of current practice and evidence[J].Postgrad Med J，2001，77（908）：371-378.

[6]柴楓，潘宏銘.羥考酮控釋片治療中重度癌痛72例的臨床觀察[J].中國(guó)腫瘤臨床，2009，36（21）；1213-1215.

[7]黃蕾，吳海鷹，劉俊玲，等.羥考酮控釋片（奧施康定）緩解癌痛及改善肺癌患者生活質(zhì)量的觀察術(shù)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（2）；88-91.

[8]王小俠，劉玉龍，沈麗琴.奧施康定治療癌痛患者35例療效分析[J]，蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版，2008，28（4）；687-688.

[9]潘慧君，周榮耀，杜敏，等.硫酸嗎啡與鹽酸嗎啡普通片對(duì)照治療中、重度癌痛84例[J].中國(guó)新藥雜志，2004，13（1）；68-69.

[10]楊興華，方明治，陳娟.大劑量阿片類(lèi)藥物治療終末期癌痛患者的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)疼痛雜志，2010，16（2）：83-86.

[11]孫祥，孟曼，黃夢(mèng)芹.鹽酸羥考酮控釋片治療癌痛療效觀察[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（13）：383.

[12]周行，曾超，謝華，等.奧施康定治療中重度癌性疼痛60例的臨床觀察[J].腫瘤預(yù)防與治療，2013，26（2）：75-78.

[13]侯曉峰.鹽酸嗎啡緩釋片與硫酸嗎啡緩釋片對(duì)控制癌性疼痛的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（2）：100-101，104.

[14]李湘輝，李翠兵，周曉峰.四種阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用于癌性疼痛治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（1）：169-171.

[15]閆紹輝.硫酸嗎啡緩釋片在癌痛治療中的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（14）：69-70.