序貫高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)耐藥的腹腔原發(fā)卵黃囊瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

劉　鵬　石遠(yuǎn)凱　何小慧　韓曉紅　楊建良　林　華　黃鼎智

·病例報(bào)告與分析·

序貫高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)耐藥的腹腔原發(fā)卵黃囊瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

劉鵬石遠(yuǎn)凱何小慧韓曉紅楊建良林華黃鼎智

序貫高劑量化療自體造血干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)耐藥腹腔原發(fā)卵黃囊瘤

患者男性，24歲，主因下腹隱痛伴尿急、尿頻1個(gè)月，于1998年8月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超檢查示：腹腔巨大占位病變，12 cm×8.6 cm×7 cm大小，伴左側(cè)腎盂積水。于1998年9月行剖腹探查及腹腔巨大腫物切除術(shù)，術(shù)中見：腫瘤位于左側(cè)腹膜后，上界與左腎靜脈粘連，下界位于左髂內(nèi)、外動(dòng)脈起始部，外側(cè)緊鄰側(cè)腹壁；瘤體侵犯腹主動(dòng)脈左前壁，包裹左髂總動(dòng)靜脈及左髂內(nèi)、外血管起始段。遂行deBulky切除，左髂血管周圍約3 cm×5 cm2范圍腫瘤殘存。術(shù)后病理：腹腔原發(fā)卵黃囊瘤，免疫組織化學(xué)：AFP（+），AE1/AE3（++），Vimentin（+），Ber-EP4 （+），S-100（-），EMA（-），NF（-）。患者術(shù)后3周復(fù)查，體檢發(fā)現(xiàn)左鎖骨上3.5 cm×4.5 cm大小質(zhì)硬、半固定腫大淋巴結(jié)，胸腹CT示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，Max 1.3 cm×2.0 cm；肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，Max直徑2 cm。腫瘤標(biāo)志物：AFP＞1 000 ng/mL?；颊哂?998年10月至1999年1月接受EAP方案化療5周期（總量：順鉑550 mg、吡喃阿霉素350 mg、足葉乙甙2 500 mg），療效評(píng)價(jià)：PR（左鎖骨上淋巴結(jié)、雙肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)消失，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移明顯減少、縮小，腹腔內(nèi)殘存腫瘤縮小，AFP 10.37 ng/mL）?；颊哂?999年2月4日行粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）聯(lián)合粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）方案動(dòng)員并成功采集自體造血干細(xì)胞后，于1999年3月4日至1999年3月8日和1999年6月11日至1999年6月16日，接受卡鉑+足葉乙甙+環(huán)磷酰胺（CEC）方案，兩次序貫高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（HDCT+ APBSCT）治療。

患者在接受化療后腫瘤標(biāo)志物AFP進(jìn)行性下降，但在首次HDCT+APBSCT治療后曾一度升高，經(jīng)再次HDCT+APBSCT后恢復(fù)并持續(xù)正常（表1）?；颊呋熤谐霈F(xiàn)Ⅳ度中性粒細(xì)胞減少、Ⅲ度血小板減少、Ⅰ度貧血、Ⅲ度胃腸道反應(yīng)、Ⅱ度肝功能異常和Ⅱ度脫發(fā)，均為一過性改變?；颊呋熀蠖ㄆ趶?fù)查，未再接受其它治療；經(jīng)15年隨訪，腫瘤未見復(fù)發(fā)，患者無其它合并疾病，但精子數(shù)量和精子活動(dòng)度等明顯低于正常，生育能力受到影響。

表1　患者治療過程中AFP變化Table 1　Changes of AFP values during therapy

小結(jié)卵黃囊瘤，屬于非精原細(xì)胞瘤，是來源于胚外結(jié)構(gòu)-卵黃囊的生殖細(xì)胞腫瘤，病理鏡下形態(tài)上為各種內(nèi)胚層樣結(jié)構(gòu)分化的畸胎瘤樣原始內(nèi)胚層腫瘤，囊性結(jié)構(gòu)較明顯，出血壞死較廣泛，免疫組織化學(xué)AFP陽性；臨床上絕大多數(shù)患者血清中AFP升高。卵黃囊瘤生長(zhǎng)較快，患者中青少年較為常見，預(yù)后相對(duì)較差；且原發(fā)在縱隔或有肺以外的臟器轉(zhuǎn)移、AFP＞10 000 ng/mL的非精原細(xì)胞瘤預(yù)后差，5年總生存僅48%［1］。近20年臨床研究的總結(jié)認(rèn)為：復(fù)發(fā)進(jìn)展的晚期生殖細(xì)胞腫瘤的治療與轉(zhuǎn)歸，并沒有隨著新藥研究的進(jìn)步而得到明顯改善［2］。

含順鉑的聯(lián)合方案，如博來霉素+足葉乙甙+順鉑（BEP）方案，是目前晚期卵黃囊瘤一線化療的標(biāo)準(zhǔn)選擇，總有效率＞80%［3］；雖然對(duì)于一線治療失敗的復(fù)發(fā)患者，選擇以異環(huán)磷酰胺+順鉑為基礎(chǔ)，聯(lián)合足葉乙甙的VIP方案、聯(lián)合紫杉醇的TIP方案或聯(lián)合長(zhǎng)春新堿的VeIP方案，仍可獲得50%的長(zhǎng)期生存［2］，而對(duì)于常規(guī)劑量含鉑方案化療耐藥患者的解救治療，高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（HDCT+APBSCT），甚至是序貫多次的移植（SHDCT+APBSCT），成為了提高治愈機(jī)會(huì)的選擇［4］。

作為卵黃囊瘤最重要的血清腫瘤標(biāo)志物，研究顯示：AFP的再度增高，是腫瘤復(fù)發(fā)的標(biāo)志［5］，而監(jiān)測(cè)AFP水平變化和影像學(xué)檢查同樣是卵黃囊瘤長(zhǎng)期隨訪的重要環(huán)節(jié)。

本例患者接受序貫高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（SHDCT+APBSCT）治療后，獲得長(zhǎng)期無復(fù)發(fā)生存（＞15年），提示可嘗試以本方法作為復(fù)發(fā)耐藥的卵黃囊瘤/非精原細(xì)胞瘤患者的解救治療。

1 Vasdev N，Moon A，Thorpe AC.Classification，epidemiology and therapies for testicular germ cell tumours［J］.Int J Dev Biol，2013，57 （2-4）：133-139.

2 Raghavan D.Salvage or savage chemotherapy for poor-risk or relapsed testis cancer-20 years later，not much has changed［J］.Ann Oncol，2012，23（4）：813-814.

3 International Germ Cell Consensus Classification：a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers.International Germ Cell Cancer Collaborative Group［J］.J Clin Oncol，1997，15（2）：594-603.

4 Necchi A，Lanza F，Rosti G，et al.High-dose chemotherapy for germ cell tumors：do we have a model［J］？Expert Opin Biol Ther，2015，15（1）：33-44.

5 Talerman A，Haije WG，Baggerman L.Serum alpha fetoprotein （AFP）in patients with germ cell tumors of the gonads and extragonadal sites：correlation between endodermal sinus（yolk sac）tumor and raised serum AFP［J］.Cancer，1980，46（2）：380-385.

（2014-10-30收稿）

（2014-12-30修回）

（編輯：楊紅欣）

劉鵬專業(yè)方向?yàn)槟[瘤內(nèi)科治療，側(cè)重于惡性淋巴瘤和肺癌以及高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植、抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)以及相關(guān)的轉(zhuǎn)化性研究。

E-mail：drliupeng@163.com

10.3969/j.issn.1000-8179.20142175

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，國(guó)家新藥（抗腫瘤）臨床研究中心；抗腫瘤分子靶向藥物臨床研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100021）

*本文課題受國(guó)家“九五”攻關(guān)課題（編號(hào)：A20199610396-906-01-12），衛(wèi)生部?jī)?yōu)秀青年科技人材專項(xiàng)基金（編號(hào)：B121994002），人事部歸國(guó)留學(xué)人員啟動(dòng)基金（編號(hào)：B311994001），高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金（編號(hào)：20010023018、20050023045、B201995002），霍英東高等院校青年教師基金（編號(hào)：B231996001）資助

石遠(yuǎn)凱syuankai@cicams.ac.cn