冠心病介入診療術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理探討

蔡青青

【摘要】近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛的冠心病介入診療術(shù)（PCI）包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（ICS）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）等，成為冠心病治療的有效方法以及重建血液循環(huán)的重要手段。術(shù)后各種并發(fā)癥，不舒適因素成為阻礙患者康復(fù)的突出問(wèn)題，術(shù)后并發(fā)癥的主要原因有術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)中操作不當(dāng)，術(shù)后沒(méi)有適時(shí)觀察以及圍手術(shù)期藥物的應(yīng)用等，因此如何減少并發(fā)癥、選擇恰當(dāng)?shù)闹委熥o(hù)理措施成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。本綜述現(xiàn)對(duì)這些并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)合文獻(xiàn)，探討冠心病介入診療術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防、治療及護(hù)理措施，減少并發(fā)癥，減輕患者術(shù)后的痛苦，促進(jìn)康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】冠心病；介入診療；并發(fā)癥；護(hù)理

冠狀動(dòng)脈性心臟病指的是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔的狹窄甚至阻塞，或由于冠狀動(dòng)脈的功能性改變或痙攣所導(dǎo)致的心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病（CHD）。其易患因素很多，主要有血脂異常，高血壓，糖尿病，吸煙，年齡性別等，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是冠心病診斷和治療的主要手段，通過(guò)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動(dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈相應(yīng)狹窄部位，擴(kuò)張數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，以消除冠脈狹窄。

1 冠心病介入治療血管路徑的選擇

1.1 股動(dòng)脈路徑

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠心病的介入診療是一條經(jīng)典路徑。經(jīng)股動(dòng)脈路徑進(jìn)行穿刺的優(yōu)點(diǎn)為可使用直徑較大的導(dǎo)引導(dǎo)管，且更換器械方便，適合進(jìn)行復(fù)雜的介入操作，但缺點(diǎn)是術(shù)后患者需臥床時(shí)間較長(zhǎng)，所以存在穿刺部位動(dòng)靜脈瘺、下肢靜脈血栓、局部血腫等并發(fā)癥。

1.2 橈動(dòng)脈路徑

近年來(lái)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺路徑進(jìn)行PCI操作的應(yīng)用日趨廣泛，與經(jīng)典的經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑比較，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于局部大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，且術(shù)后不需臥床，特別適合股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈狹窄、閉塞、迂曲或穿刺失敗的患者。同時(shí)，由于管徑較細(xì)，動(dòng)脈易發(fā)生痙攣，變異多，圍手術(shù)期并發(fā)腦栓塞的發(fā)生率的也高于股動(dòng)脈途徑。

2 常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

2.1 肺栓塞

源于介入治療的急性肺栓塞近幾年有增加的趨勢(shì)，常發(fā)生于術(shù)后24-48小時(shí)加壓包扎解除后首次下床活動(dòng)的患者，臨床上表現(xiàn)不典型所以易被誤診為心肌缺血或梗死，確診后應(yīng)給予溶栓治療。護(hù)理措施：①穿刺部位包扎避免過(guò)緊，防止壓迫股靜脈②術(shù)肢在制動(dòng)期應(yīng)注意加強(qiáng)被動(dòng)活動(dòng)③下肢深靜脈血栓患者可選擇肱動(dòng)脈進(jìn)行穿刺④術(shù)后可下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)告知患者先在床上活動(dòng)再慢慢下床。

2.2 血管迷走反射——拔管綜合癥

是比較少見(jiàn)的極危險(xiǎn)的并發(fā)癥，臨床上主要表現(xiàn)為心率減慢，血壓降低，惡心嘔吐，面色蒼白淡漠，靜推阿托品，多巴胺升壓擴(kuò)容后癥狀可緩解。分析原因可能有①術(shù)后拔管時(shí)刺激血管壁②拔管后穿刺點(diǎn)需加壓包扎刺激大腦皮層和下丘腦，使神經(jīng)張力增加，血管擴(kuò)張，血壓下降⑨患者術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中緊張?zhí)弁匆鸬拿宰呱窠?jīng)反射。

護(hù)理對(duì)策：①加強(qiáng)心理護(hù)理。消除患者的緊張疲勞，將心理護(hù)理貫穿介入治療全過(guò)程，術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食，對(duì)緊張焦慮的患者術(shù)前可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。②加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：對(duì)血管迷走性反射的早期癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如心率血壓下降等，耐心傾聽(tīng)病人，并注意發(fā)生血管迷走性反射的誘因，術(shù)中阿托品備用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)迅速采取措施。③拔鞘管之前向患者做好解釋工作，說(shuō)明拔管的方法，解除患者恐懼心理，同時(shí)建立良好的靜脈通路，備好升壓，解痙，緩解疼痛，擴(kuò)血管及抗心律失常的急救藥品，器械等。④對(duì)于男性患者，注意加壓包扎時(shí)是否壓迫睪丸，以免疼痛所致血管迷走性反射的發(fā)生。

2.3 心律失常

臨床上較少見(jiàn)，發(fā)生原因與導(dǎo)管刺激心室內(nèi)膜所致節(jié)律點(diǎn)興奮性增高有關(guān)，術(shù)后應(yīng)該持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征，安慰患者保持情緒冷穩(wěn)定，備好搶救藥品，必要時(shí)電擊除顫。

2.4 低血壓

低血壓的發(fā)生與手術(shù)中冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌收縮無(wú)力，血管擴(kuò)張劑使用過(guò)多，以及術(shù)后未進(jìn)食有關(guān)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容，使用升壓藥。護(hù)理對(duì)策有①術(shù)前禁食時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后鼓勵(lì)患者及時(shí)進(jìn)食，講解相關(guān)知識(shí)②術(shù)前測(cè)血壓，了解患者血壓史，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如有異常通知醫(yī)生③術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)深吸氣后屏氣及咳嗽，可促進(jìn)造影劑從冠脈中排出，減少低血壓的發(fā)生④術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，升壓藥備用。

2.5 局部出血和皮下血腫

多發(fā)生于術(shù)后使用抗凝劑期間，因動(dòng)脈壁的血痂未長(zhǎng)好，抗凝劑溶解血痂而導(dǎo)致血管壁修復(fù)不及時(shí)出血，皮下血腫常與多次反復(fù)穿刺點(diǎn)術(shù)后壓迫止血不當(dāng)，血液外滲有關(guān)，此外高血壓也是一誘發(fā)因素，如果血管未修復(fù)完善而過(guò)早下床活動(dòng)也可引起。局部出血應(yīng)及時(shí)按壓止血，血腫可經(jīng)局部理療消除。護(hù)理措施①加強(qiáng)抗凝治療的護(hù)理，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血和血腫。②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，避免患者排便時(shí)造成穿刺部位出血。③術(shù)后注意止血加壓包扎，若患者血壓過(guò)高可延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。④選擇正確臥位，術(shù)肢24h制動(dòng)，不可屈曲。

2.6 尿潴留

發(fā)生原因主要有術(shù)后不習(xí)慣床上排尿，術(shù)后疼痛，心理因素以及術(shù)中未及時(shí)排尿。據(jù)資料介紹，32.2%的患者在介入術(shù)后因不習(xí)慣床上排尿而出現(xiàn)尿潴留。此時(shí)，護(hù)士首先應(yīng)誘導(dǎo)排尿，若無(wú)效則留置導(dǎo)尿。護(hù)理措施①術(shù)前練習(xí)床上排尿使用便器，加強(qiáng)指導(dǎo)。②術(shù)前排空膀胱，術(shù)中患者有尿意時(shí)鼓勵(lì)排尿。⑧術(shù)后注意觀察患者首次排尿情況，及時(shí)督促協(xié)助。④講解多飲水促進(jìn)排尿的意義，與患者相互配合。

3 術(shù)后護(hù)理體會(huì)

為了減少術(shù)后并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)積極采取護(hù)理措施，防患于未然。

3.1 病情觀察

術(shù)后患者返回病房應(yīng)平臥，術(shù)肢制動(dòng)，給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并細(xì)心觀察患者有無(wú)呼吸困難，乏力，胸悶氣短等癥狀，如有發(fā)生立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油治療，觀察有無(wú)改善。

3.2 傷口護(hù)理

臨床上，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后應(yīng)制動(dòng)6-8h，密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，沿血管走形方向是否出現(xiàn)包塊，有無(wú)血液循環(huán)障礙，記錄血腫情況，局部可應(yīng)用33%硫酸鎂消腫。

3.3 拔管護(hù)理

一般患者術(shù)后4-6h拔管，拔管前對(duì)患者做思想指導(dǎo)，做好解釋工作，消除緊張心理。準(zhǔn)備急救藥品物品，必要時(shí)局麻處理，保留靜脈通路，切口分階段減壓并止血，按壓力度以觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng)為適宜，拔管中若患者出現(xiàn)突發(fā)病變，立即配合醫(yī)生搶救，注射急救藥物，監(jiān)測(cè)生命體征。

3.4 生活護(hù)理

保持病室清潔，適宜的溫度濕度，空氣流通，對(duì)患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，翻身拍背，促進(jìn)咳痰，必要時(shí)霧化吸入，注意是否出現(xiàn)壓瘡，告知患者術(shù)后6h排尿一次，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。

3.5 出院指導(dǎo)

囑咐患者要保持良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，規(guī)律飲食，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如有出血傾向立即到醫(yī)院就診。