醫(yī)保內(nèi)控迫在眉睫

醫(yī)保內(nèi)控迫在眉睫

■ 專欄 ■

徐瑋杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局副局長(zhǎng)

近日，有媒體報(bào)道，經(jīng)廣東省某市人民法院開庭審理，認(rèn)定該市某區(qū)社保局工作人員羅某某通過(guò)偽造虛假疾病信息、就醫(yī)配藥信息和醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷材料，讓50名參保人員“被患病”后申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，金額高達(dá)近千萬(wàn)元，案發(fā)時(shí)，其中920余萬(wàn)元已得手。

又是一起“內(nèi)鬼”作案！

這幾年，“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)已初步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保工作重心已逐步從制度建設(shè)轉(zhuǎn)為如何提升經(jīng)辦服務(wù)管理能力。同時(shí)，醫(yī)保內(nèi)部的經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)開始凸顯，但似乎尚未引起足夠的重視。

2013年底，人社部基金監(jiān)督司曾編寫過(guò)一本《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員職務(wù)犯罪案件警示錄》，一本薄薄的小冊(cè)子，收錄了33個(gè)案例，涉及近70人（其中系統(tǒng)內(nèi)部人員占80%以上）。涉案人員中，職務(wù)最高的為廳級(jí)干部。

其中，涉及醫(yī)保方面職務(wù)犯罪的占1/3。犯罪手法五花八門，有直接挪用或通過(guò)偽造票據(jù)、醫(yī)療文書資料騙取醫(yī)保基金的“監(jiān)守自盜”型，有與社會(huì)人員聯(lián)手的“內(nèi)外勾結(jié)”型，有向定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、社?？ㄖ圃焐痰人髻V或變相受賄的“明修棧道、暗度陳倉(cāng)”型，等等。

雖然，犯罪分子最終被繩之以法，贓款贓物被追回，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也被追責(zé)，但這些犯罪行為造成的損失，特別是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和社保干部隊(duì)伍形象帶來(lái)的負(fù)面影響不可估量。

醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域并非“凈土”一塊，特別是在利欲熏心的個(gè)別人看來(lái)，可以尋租的空間太多太多。

分析原因，這些違法犯罪行為與醫(yī)保經(jīng)辦工作的特殊性有關(guān)。總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)保經(jīng)辦管理管得比較“寬”，涉及面廣、業(yè)務(wù)流程長(zhǎng)、管理對(duì)象多。如，各地建立的多層次醫(yī)療保障體系，制度覆蓋了從生到死，包括所有城鄉(xiāng)居民，涉及的基金科目多、金額大；服務(wù)管理對(duì)象繁雜，直接的有參保人員、“兩定”機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師，間接的還包括藥品和材料供應(yīng)商、社?？ㄖ圃焐?、信息系統(tǒng)開發(fā)商、經(jīng)辦服務(wù)外包商；經(jīng)辦業(yè)務(wù)涵蓋了參保登記、保費(fèi)核收、賬戶管理、證卡制發(fā)、費(fèi)用審核、結(jié)算支付以及稽核檢查等等。

因此，受社會(huì)上不良行為的影響，醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域也不是“凈土”一塊，特別是在利欲熏心的個(gè)別人看來(lái)，可以尋租的空間太多太多。

例如準(zhǔn)入管理帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。目前，無(wú)論是醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)人員，還是藥品、器械、材料和服務(wù)項(xiàng)目，甚至信息系統(tǒng)建設(shè)、社?？ú少?gòu)，幾乎都需要事先進(jìn)行準(zhǔn)入審批或報(bào)備。“只要有審批，就有可能產(chǎn)生腐敗”，《警示錄》中，與藥品、材料進(jìn)目錄，服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)定點(diǎn)，開發(fā)商、卡商進(jìn)招標(biāo)有關(guān)的審批類職務(wù)犯罪較為多見，犯罪的一般都是有“審批權(quán)”的高職級(jí)干部。

再如醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)議自身的準(zhǔn)入、退出機(jī)制使得其不再是一紙簡(jiǎn)單的民事合同，簽還是不簽，或許直接影響醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存問(wèn)題。即使簽了協(xié)議，管理規(guī)則、審核標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等諸多信息有時(shí)也是不對(duì)稱的，醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)處于相對(duì)弱勢(shì)的地位。在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中，為謀求不當(dāng)利益，或避免被拒付不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，有的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)“送干股”或其他方式向工作人員行賄，形成利益共同體。此類職務(wù)犯罪中，所謂“實(shí)權(quán)派”的低職位干部或關(guān)鍵崗位的業(yè)務(wù)骨干較為多見。

在醫(yī)保違規(guī)案件查處過(guò)程中，有時(shí)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)打招呼，于是分管領(lǐng)導(dǎo)把口風(fēng)，具體工作人員做手腳，“大事化小、小事化了”，該查的不認(rèn)真查，該處理的不及時(shí)處理，由此而摔跟頭的也不少。

另外，窗口的經(jīng)辦服務(wù)看起來(lái)風(fēng)險(xiǎn)較小，事實(shí)上，一般審核結(jié)算、財(cái)務(wù)人員、信息技術(shù)人員和業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)較易“監(jiān)守自盜”。

除此之外，與醫(yī)保業(yè)務(wù)不直接相干但與藥品及材料的生產(chǎn)、采購(gòu)、供應(yīng)、使用等有關(guān)的就醫(yī)信息、用藥信息，也存在個(gè)人隱私泄密、統(tǒng)方等風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)保工作風(fēng)險(xiǎn)日增，內(nèi)控工作迫在眉睫。■