成都的醫(yī)保立體監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)

■文/李家喻

成都的醫(yī)保立體監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)

■文/李家喻

新一輪醫(yī)改已實(shí)施了近6年，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保方代表參保者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障體系已基本確立。作為醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方，如何在提高服務(wù)“購(gòu)買(mǎi)”效率的同時(shí)，切實(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢(shì)，已成為全國(guó)各地醫(yī)保部門(mén)競(jìng)相探索的課題。利用信息化手段提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力，通過(guò)對(duì)海量數(shù)據(jù)的挖掘、分析以及應(yīng)用以強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，將成為下一輪醫(yī)改攻堅(jiān)期成敗的關(guān)鍵。

智能監(jiān)管的全新詮釋

成都市作為全國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)，在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，一直以信息化建設(shè)為抓手，扎實(shí)有效地推進(jìn)全市醫(yī)保智能監(jiān)管工作。目前，已逐步建立起了一套覆蓋1293萬(wàn)參保人員、1752所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋審核、監(jiān)控、輔助決策、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控等多項(xiàng)功能的多元化立體醫(yī)保監(jiān)管體系。

2013年初，成都市醫(yī)保局以構(gòu)建監(jiān)控對(duì)象全覆蓋（參保人員的就醫(yī)行為、醫(yī)生的醫(yī)療行為、經(jīng)辦人員的經(jīng)辦行為、參保單位的參保行為）、監(jiān)控過(guò)程全覆蓋（事前對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為進(jìn)行預(yù)防、事中對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為適時(shí)干預(yù)、事后對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)審核扣款，對(duì)可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析）的智能監(jiān)管信息系統(tǒng)為目標(biāo)，全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管信息化建設(shè)工作，發(fā)揮了信息系統(tǒng)在提升醫(yī)保服務(wù)、管理、決策能力水平中的基礎(chǔ)性作用。

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管，首先需要?jiǎng)?chuàng)新構(gòu)思、科學(xué)設(shè)計(jì)。成都按照醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、制度運(yùn)行分析與監(jiān)督、決策分析“三位一體”的理念，以“8124”構(gòu)架為藍(lán)本，對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)及功能進(jìn)行了全新的詮釋和設(shè)計(jì)。所謂“8124”構(gòu)架，就是以藥品目錄庫(kù)、診療項(xiàng)目庫(kù)、醫(yī)用材料庫(kù)、醫(yī)用設(shè)備庫(kù)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫(kù)、疾病診斷代碼庫(kù)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息庫(kù)、審核與監(jiān)控規(guī)則庫(kù)8個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，由1個(gè)在線監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心，通過(guò)宏觀和微觀2個(gè)分析監(jiān)控層面，實(shí)現(xiàn)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、參保人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)4個(gè)監(jiān)控對(duì)象的智能監(jiān)管，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核稽核提供疑點(diǎn)和傾向性問(wèn)題，為制度運(yùn)行作出預(yù)警，為完善政策制度提供決策支撐。

而要保障智能監(jiān)管系統(tǒng)的有效運(yùn)行，夯實(shí)基礎(chǔ)也是重中之重。主要內(nèi)容包括，（1）借助信息化手段，在全市范圍內(nèi)推進(jìn)基礎(chǔ)目錄庫(kù)內(nèi)容建設(shè)工作，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一流程，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置情況，設(shè)備、床位、醫(yī)務(wù)人員配置情況，以及所開(kāi)展的診療、疾病、使用的藥品、耗材等基礎(chǔ)信息進(jìn)行采集和核準(zhǔn)，為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了獨(dú)立的藥品、診療、耗材、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員、基礎(chǔ)信息目錄庫(kù)，并結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，實(shí)時(shí)更新，動(dòng)態(tài)調(diào)整。（2）根據(jù)醫(yī)保政策、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、《中華人民共和國(guó)藥典》、衛(wèi)生部門(mén)相關(guān)規(guī)定和臨床診療規(guī)范及常規(guī)，結(jié)合醫(yī)保藥品、診療、材料及疾病診斷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，構(gòu)建了26大類(lèi)審核規(guī)則，12萬(wàn)條審核條目和6萬(wàn)條醫(yī)保目錄；在廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)、組織第三方醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家組評(píng)審確定的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對(duì)全市醫(yī)保有關(guān)報(bào)銷(xiāo)政策和支付標(biāo)準(zhǔn)的智能化、數(shù)字化規(guī)則配置。（3）建立了醫(yī)療服務(wù)信息采集標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，形成了支持實(shí)時(shí)在線監(jiān)控的489項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系。以此，成都市以人社部頒醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則為基礎(chǔ)，結(jié)合自身實(shí)際，依托基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，設(shè)計(jì)形成41項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則和19項(xiàng)分析規(guī)則，對(duì)醫(yī)保運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)控和分析。

在優(yōu)化系統(tǒng)方面，成都也是下足了功夫。首先，是將智能輔助審核“引擎”無(wú)縫嵌入到醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)行了初審、復(fù)審、第三方評(píng)審全過(guò)程的信息化管理，并運(yùn)用大數(shù)據(jù)運(yùn)算模型，對(duì)海量醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)及明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面、詳盡、規(guī)范、精準(zhǔn)的審核。其次，建立審核爭(zhēng)議調(diào)處機(jī)制和溝通互動(dòng)平臺(tái)。為提升智能輔助審核的系統(tǒng)性、規(guī)范性、公正性和權(quán)威性，成都建立了第三方專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)審結(jié)果有異議的，可提請(qǐng)第三方專(zhuān)家組評(píng)審，同時(shí)，配套構(gòu)建了一套醫(yī)保爭(zhēng)議處理平臺(tái)，通過(guò)該平臺(tái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起申訴并上傳舉證材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院雙方的實(shí)時(shí)在線溝通。再次，建立實(shí)時(shí)在線監(jiān)控信息平臺(tái)。包括規(guī)則管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警、核查任務(wù)管理、監(jiān)控分析、移動(dòng)終端、誠(chéng)信管理等6個(gè)方面，涵蓋規(guī)則設(shè)置和運(yùn)行計(jì)劃管理、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)預(yù)警分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測(cè)、稽核過(guò)程追蹤、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等58個(gè)功能模塊。最后，通過(guò)對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘和分析，查找離群數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在的突出矛盾和傾向性問(wèn)題，為經(jīng)辦服務(wù)和管理提供技術(shù)支撐，為制度運(yùn)行分析與監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支撐，為制定政策提供決策支持。

另外，成都按照“政策統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、流程統(tǒng)一”原則，在廣泛征求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及行政主管部門(mén)的意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，擬定醫(yī)保基礎(chǔ)目錄庫(kù)、智能審核、第三方評(píng)審、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)稽核等項(xiàng)目的日常管理規(guī)程，保證智能監(jiān)管系統(tǒng)運(yùn)行有據(jù)可依、工作處理有章可循。

全程實(shí)時(shí)精確監(jiān)控

成都智能監(jiān)管信息系統(tǒng)的“上線”，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)行為的全程、實(shí)時(shí)、智能、精確監(jiān)控，取得顯著成效。

工作效率大大提高。根據(jù)測(cè)算，智能輔助審核系統(tǒng)完成全部住院醫(yī)療費(fèi)用審核所需時(shí)間僅為過(guò)去人工抽審時(shí)間的1/4。實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的時(shí)效明顯增強(qiáng)，稽核監(jiān)督的針對(duì)性和有效性顯著提高。

監(jiān)管能力和效果明顯提高。依托智能輔助審核系統(tǒng)，對(duì)全部醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行全面、詳盡、規(guī)范、精準(zhǔn)的審核，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用審核全覆蓋和陽(yáng)光審核。依托實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市1293萬(wàn)余基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、7212家“兩定”機(jī)構(gòu)（其中1752家定點(diǎn)醫(yī)院、5460家定點(diǎn)零售藥店）及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的實(shí)時(shí)監(jiān)控，依據(jù)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的傾向性問(wèn)題，下達(dá)核查任務(wù)，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。截至目前，成都組織市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查定點(diǎn)醫(yī)院4495次，責(zé)令整改1439家次，暫停、中止、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議130家次，取消定點(diǎn)資格2家，追回違規(guī)費(fèi)用1800余萬(wàn)元。

醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范。智能輔助審核協(xié)同平臺(tái)能將醫(yī)保政策、違規(guī)情況等及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、直觀地推送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，幫助其及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，促使其自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中醫(yī)療服務(wù)存在的突出矛盾和傾向性問(wèn)題，促使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職盡責(zé)，強(qiáng)化管理。在此監(jiān)督下，違規(guī)、過(guò)度醫(yī)療等不規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)行為得到有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)得到有效控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成都城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院人次增速?gòu)?012年的26.9%降至2014年的5.0%；住院費(fèi)用增速?gòu)?012年的33.5%降至2014年的10.6%；基金支付額度增速?gòu)?012年的34.1%降至2014年的8.1%。

醫(yī)保治理能力有效提升。目前，智能監(jiān)管系統(tǒng)的審核規(guī)則由醫(yī)院、醫(yī)療專(zhuān)家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保行政管理部門(mén)共同制定和修正；審核爭(zhēng)議溝通平臺(tái)實(shí)時(shí)公布審核規(guī)則和審核結(jié)果，供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師參閱和對(duì)照整改；審核爭(zhēng)議第三方專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制保證審核的科學(xué)、公平、公正。監(jiān)控規(guī)則能自動(dòng)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、生成核查任務(wù)清單并下達(dá)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，監(jiān)督其進(jìn)行靶向核查。這促進(jìn)了醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉(zhuǎn)變，“兩定”機(jī)構(gòu)發(fā)生了由被動(dòng)接受到主動(dòng)對(duì)接、由消極應(yīng)付到積極整改的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；既焦糙A。

精確管理扎實(shí)推進(jìn)。智能輔助審核系統(tǒng)和實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)從政策到管理，從服務(wù)到監(jiān)控，從制度運(yùn)行分析到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，再到?jīng)Q策輔助支持，細(xì)化到每一項(xiàng)制度，精確到每一個(gè)經(jīng)辦單元、每一個(gè)“兩定”機(jī)構(gòu)、每一個(gè)參保人的每一種風(fēng)險(xiǎn)、狀態(tài)和趨勢(shì)，精確管理理念得以實(shí)現(xiàn)。

內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)得到有效防控。兩個(gè)系統(tǒng)上線運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦工作的全方位、全時(shí)段、無(wú)縫隙立體監(jiān)管和可追溯，壓縮了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員的“自由裁量權(quán)”，堵塞了滋生腐敗的漏洞，有效防范了崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

作者單位：成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局

近日，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)存廢之爭(zhēng)又起波瀾。“倒賬派”觀點(diǎn)很明確：在“專(zhuān)人專(zhuān)用”的制度設(shè)計(jì)下，個(gè)人賬戶(hù)只有單一的資金積累功能，而不能在參保人之間分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，起到橫向的社會(huì)共濟(jì)作用，因此應(yīng)該“取消醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)”。有“倒賬派”專(zhuān)家表示，醫(yī)療事件實(shí)質(zhì)是一個(gè)概率事件，要靠互助機(jī)制即社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)解決。從這個(gè)角度看，取消個(gè)人賬戶(hù)應(yīng)該是大勢(shì)所趨。

然而值得注意的是，關(guān)于醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)去抑或是留的爭(zhēng)議，說(shuō)到底應(yīng)該是對(duì)“低費(fèi)用段風(fēng)險(xiǎn)”保障方式的論證，即是該用統(tǒng)籌的方式對(duì)普通門(mén)診進(jìn)行保障，還是實(shí)行強(qiáng)制性的個(gè)人賬戶(hù)儲(chǔ)蓄方式來(lái)保障，或者干脆普通門(mén)診費(fèi)用自付？“保賬派”認(rèn)為，國(guó)家有從制度上對(duì)全民醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)給予強(qiáng)制保障的責(zé)任。因此用于保障“低費(fèi)用段風(fēng)險(xiǎn)”的醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)應(yīng)該保留。但個(gè)人賬戶(hù)的沉淀資金同時(shí)也應(yīng)該被釋放出來(lái)，在醫(yī)保不同群體間發(fā)揮統(tǒng)籌作用。

在醫(yī)改實(shí)踐中，有些地方已經(jīng)在探索延展個(gè)人賬戶(hù)保障功能。比如浙江省出臺(tái)政策，允許使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付普通掛號(hào)、煎藥費(fèi)等合理的臨床必需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；山東省濰坊市規(guī)定，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額不僅可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用的個(gè)人自付部分，還可用于支付近親屬的普通醫(yī)療費(fèi)用。而這類(lèi)舉措能否為醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的存續(xù)提供新路徑仍有待新一輪紛爭(zhēng)之后相關(guān)部門(mén)給出最后定論。

——編者