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    復雜動態(tài)心電圖的分析思路與診斷(二)

    2015-09-01 03:33:37鐘杭美周銀劉春燕羅昭林
    心電圖雜志(電子版) 2015年3期
    關(guān)鍵詞:波群心搏完全性

    鐘杭美 周銀 劉春燕 羅昭林

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    復雜動態(tài)心電圖的分析思路與診斷(二)

    鐘杭美 周銀 劉春燕 羅昭林

    3 間歇性QRS波群形態(tài)、時間多變的分析思路與診斷

    正常的竇性心搏其QRS波群形態(tài)、時間與幅度,在同一導聯(lián)內(nèi)基本上是一致的。由于呼吸時QRS波群電軸的變化,可能引起QRS波幅的變化,但不會引起QRS波群時間、形態(tài)的變化。當遇到1份QRS波群時間、形態(tài)多變的心電圖;應盡可能先找出基本心律(主導心律),雖然有時這是不可能的。然后再分析與基本心律形態(tài)、時間不同的QRS波群。其分析思路與方法是:①異常的QRS波群其形態(tài)、時間改變是否具有一定的規(guī)律性,如QRS波群逐漸加寬,不同方向或振幅的QRS波群交替出現(xiàn),抑或完全沒有規(guī)律。②異常的QRS波群是提早抑或延遲出現(xiàn)的,與心率有無關(guān)系。③異常的QRS波群之前或其后有無P波,如有P波,應注意它的方向、形態(tài)與PR間期(RP間期)。④異常的QRS波群形態(tài)完全不一致,還是固定為幾種類型等。

    3.1 室性心律失常

    3.1.1 多源性室性期前收縮 動態(tài)心電圖(AECG)特點是寬大畸形的QRS波群提早出現(xiàn),其前無相關(guān)的P波。異常的QRS波群多呈現(xiàn)2~3種固定的類型。

    3.1.2 多源性室性心動過速 AECG特點是室速的QRS波群表現(xiàn)為2種或2種以上截然不同的形態(tài)、振幅、方向和時間。有時多源性室性心動過速是由連發(fā)的多源性室性期前收縮所組成。室性R-R間期明顯不等,心室率在150 次/min左右。

    圖7 患者女,59歲。活動后心悸、氣促4年。臨床診斷:擴張型心肌病,心功能Ⅲ級。本圖特點是QRS波群形態(tài)多變。分析時首先確定基本心律為心房顫動,平均心室率85 次/min,QRS波群形態(tài)增寬畸形,考慮為完全性左束支阻滯,有ST-T改變;同時應注意第4~7個心搏為連續(xù)提前出現(xiàn),QRS波群形態(tài)呈寬大畸形,同導聯(lián)形態(tài)各異,考慮為非持續(xù)性多源性室性心動過速。B圖 平均心室率90 次/min;特別要注意第2、14個心搏也是提前出現(xiàn),QRS波群形態(tài)呈寬大畸形,為室性期前收縮;第5~10個心搏連續(xù)提前出現(xiàn),QRS波群形態(tài)呈寬大畸形,同導聯(lián)形態(tài)一致,但與室性期前收縮的形態(tài)不同,考慮為非持續(xù)性單形性室性心動過速(其QRS波群形態(tài)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)以S波為主,aVR導聯(lián)以R波為主,提示起源于心尖部)。全程監(jiān)測23 h 36 min,總心搏96862次,室性期前收縮4407次,非持續(xù)性室性心動過速4陣次。

    圖7 心房顫動,多源性室性心動過速及單形性室性心動過速

    3.1.3 加速性室性逸搏心律(非陣發(fā)性室性心動過速) AECG特點是①Q(mào)RS波群形態(tài)呈寬大畸形;②發(fā)作時多有一“預熱”現(xiàn)象,即頻率逐漸加快,然后穩(wěn)定在一定水平;③頻率較慢,心室率60~120次/min。圖8 患者男,14歲?;顒雍笮幕拧⑿貝?、氣促半個月。臨床診斷:病毒性心肌炎,心功能Ⅳ級。本圖特點是QRS波群形態(tài)多變。分析時應注意第1~2個及最后4個心搏為竇性心律,心率80 次/min;第5~16個心搏連續(xù)出現(xiàn),QRS波群形態(tài)呈寬大畸形,其前后可見被干擾未下傳的竇性P波,RR間期基本規(guī)整,頻率77~80 次/min,考慮為非陣發(fā)性室性心動過速伴不完全性干擾性房室脫節(jié);應該注意的是第3、4個QRS波群形態(tài)介于正常與室性QRS波群之間,其前有相關(guān)P波,PR間期>0.12 s,為室性融合波。全程監(jiān)測22 h 1 min,總心搏106048 次,短陣性房性心動過速15 陣次,非陣發(fā)性室性心動過速共5809 陣次(室性異位搏動共48073次,約占總心搏45%)全程反復發(fā)作,考慮為反復性無休止性非陣發(fā)性室性心動過速。

    3.1.4 多形性室性心動過速 AECG特點是QRS波群形態(tài)在任一心電圖導聯(lián)上不斷變化、節(jié)律不規(guī)則的室性心動過速,頻率100~250 次/min,多數(shù)發(fā)作能自行中止,偶可轉(zhuǎn)為心室顫動??筛鶕?jù) QT(QTU)間期延長與否,長QT間期多形性室性心動過速、正常QT間期多形性室性心動過速,近年來提出的短 Q-T間期多形性室性心動過速。

    3.1.5 室性并行心律 AECG特點是①Q(mào)RS波群形態(tài):為室性呈寬大畸形,同導聯(lián)形態(tài)相同,呈單源性,多在舒張中、晚期出現(xiàn),易呈插入性。②偶聯(lián)間期不等,差別>0.08 s(或0.06 s);③異位搏動間存在整數(shù)倍數(shù)關(guān)系,或所有的異位搏動之間的間期有一個公約數(shù);④易發(fā)生室性融合波,QRS波群圖形的變化依賴于兩個沖動激動心室的比例。

    圖9 患者女,39歲。臨床診斷:病毒心肌炎。本圖特征是QRS波群形態(tài)多變,分析思路是先確定基本心律為竇性心律,可見第3、5、7個心搏提前出現(xiàn),QRS波群形態(tài)呈寬大畸形,偶聯(lián)間期不等,異位搏動的最大公數(shù)為0.68 s,第9個心搏的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位搏動之間,為室性融合波,考慮為室性并行心律。

    3.2 多源性房性期前收縮伴有室內(nèi)差異性傳導 AECG特點是提前的異常QRS波群之前有相關(guān)的P′波,P′波形態(tài)與竇性P波有所不同,P′R間期>0.12 s。由于室內(nèi)差異性傳導程度的不同,異常的QRS波群形態(tài)也不一致,從輕微的QRS波群變化到完全性右束支阻滯,中間還有一些過渡型。

    3.3 束支阻滯呈現(xiàn)文氏現(xiàn)象 AECG特點是當束支阻滯呈現(xiàn)文氏現(xiàn)象時,心電圖表現(xiàn)為一組QRS波群其時間逐次增加,由正常QRS波形、不完全性束支阻滯的圖形演變成完全性束支阻滯的圖形,之后,又重復上述的周期性改變。

    圖8 非陣發(fā)性室性心動過速伴不完全性干擾性房室脫節(jié)

    圖9 室性并行心律

    3.4 間歇性預激綜合征 AECG特點是當竇性心律合并間歇性預激綜合征時,由于激動通過正常傳導途徑與附加束控制心室的范圍不同,室性融合波的形態(tài)也不相同,這樣就顯得QRS波形呈多樣化。但是,間歇性預激綜合征應與舒張晚期室性期前收縮及室性融合波鑒別:間歇性預激綜合征的特點是:PR間期縮短,QRS起始部增寬有δ波,PJ時間正常。而發(fā)生在前一心動周期的舒張晚期的室性期前收縮的心電圖特點是:①室性期前收縮的聯(lián)律間期較長,接近竇性周期;②寬大畸形的QRS波群之前可見竇性P波,但P-R間期較正常為短;③舒張晚期室性期前收縮可落于后一個竇性心搏的P波之上,或在竇性P波出現(xiàn)后立即出現(xiàn)室性期前收縮,稱為R on P現(xiàn)象,易引起室性心動過速。

    圖10 患者男,35歲。勞力性心悸、氣短2年。臨床診斷:預激綜合征。A、B圖為不同時段記錄,特點是QRS波群形態(tài)多變。A圖.記錄于患者午睡時,基本心律為竇性心律,心率72 次/min,所有心搏的PR間期縮短為0.08 s,QRS波群形態(tài)起始部有預激波,V1~V3導聯(lián)主波向下,考慮為B型預激綜合征。B圖.記錄于患者晚上休息時,分析時應注意:第1~7個心搏P-QRS-T波群形態(tài)、時限正常,為竇性心律,心率110 次/min,第8、10~14個QRS形態(tài)與A圖增寬的圖形相同,考慮為間歇性B型預激綜合征。

    圖10 間歇性B型預激綜合征

    3.5 頻率依賴性束支阻滯 AECG特點是異常QRS波群的出現(xiàn)與心率有關(guān),呈現(xiàn)束支阻滯的圖形多在心率增快時出現(xiàn),偶爾,束支阻滯的圖形在心率減慢時也出現(xiàn),只在心率居中時室內(nèi)傳導正常。臨界心率的概念是當心率增速到一定頻率時,突然出現(xiàn)束支阻滯的圖形(快頻率依賴性束支阻滯),當心率減慢到一定頻率時,突然消失。發(fā)生此種轉(zhuǎn)變的最低限度心率稱為臨界心率。而慢頻率依賴性束支阻滯與之相反。

    圖11 患者男,47歲。臨床診斷:冠心病,急性上呼吸道感染。A、B圖為不同時段記錄,A圖 第1~3、5、6、9個心搏為竇性心律,PR間期0.14 s,QRS波群形態(tài)呈2種圖形,當心率>40 次/min時,QRS波群時間0.12 s,QRS波群形態(tài)在V1導聯(lián)呈rsR′型,S波在多導聯(lián)增寬伴切跡,有ST-T改變;當心率≤40 次/min時,QRS波群形態(tài)、時間正常,考慮為快頻率依賴型完全性右束支阻滯;第4、7、8個心搏提前出現(xiàn),其前有P′波,P′R間期0.15 s,QRS波群形態(tài)呈完全性右束支阻滯型,為房性期前收縮。B圖 記錄于夜間患者睡眠時,所有心搏均為竇性心律,PR間期0.16 s,當心率>44 次/min時,QRS波群形態(tài)呈完全性右束支阻滯型,當心率≤44 次/min時, QRS波群形態(tài)、時間正常,考慮為快頻率依賴型完全性右束支阻滯。全程監(jiān)測23 h 18 min,總心搏69782次,房性期前收縮286次(其中成對31陣次),短陣性房性心動過速8陣次。

    圖12 患者男,62歲。勞力性心悸、氣促1年余。臨床診斷:冠心病。本圖特征是基本心律為竇性心律,PR間期固定0.16 s,QRS波群形態(tài)有兩種,分析時注意:當心率≥55 次/min時,QRS波群時間0.12 s,QRS波群形態(tài)呈完全性左束支阻滯型,當心率<55 次/min時,QRS波群形態(tài)、時間正常,有T波改變,考慮為快頻率依賴性完全性左束支阻滯。

    圖13 患者女,59歲。臨床診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征,高血壓3級。本圖特征是基本心律為竇性心律,PR間期固定0.20 s,RR間期不規(guī)整,分析時注意:第3個心搏與第4個心搏的PP間期長達2.16 s,恰為短PP間期的兩倍,考慮為二度Ⅱ型竇房阻滯;同時可見QRS波群形態(tài)有兩種,當心率>55 次/min時,QRS波群形態(tài)、時間正常;當心率明顯<55 次/min時,即第4個心搏的PR間期固定為0.20 s,但QRS波群時間0.12 s,QRS波群形態(tài)呈完全性左束支阻滯型,考慮為慢頻率依賴型完全性左束支阻滯。

    圖11 快頻率依賴型完全性右束支阻滯

    圖12 快頻率依賴性完全性左束支阻滯

    圖13 二度Ⅱ型竇房阻滯,慢頻率依賴型完全性左束支阻滯

    鑒別診斷:慢頻率依賴性束支阻滯主要與舒張晚期室性期前收縮相鑒別,要點如下:舒張晚期室性期前收縮前有無關(guān)P波,PR<0.12 s,多為0.08~0.10 s。QRS波群形態(tài)畸形明顯,且不似完全性左束支阻滯也不似完全性右束支阻滯圖形;而頻率依賴性束支阻滯,QRS波群前多有相關(guān)竇性P波,且P-R間期固定,P-P間期有臨界心律的特點,QRS波群形態(tài)有典型左束支或右束支阻滯的特點。

    3.6 完全性房室阻滯QRS波群形態(tài)、時間不一致

    AECG特點是在絕大多數(shù)的完全性房室阻滯,RR間期規(guī)律,QRS波群時間、形態(tài)一致。引起不一致的原因有以下幾點:

    3.6.1 起源改變 ①不同源逸搏(即兩個或兩個以上的節(jié)律點競相控制心室):當心室內(nèi)存在兩個或兩個以上的節(jié)律點時,激動的起源可由一個節(jié)律點轉(zhuǎn)移到另一個節(jié)律點,隨著節(jié)律點的轉(zhuǎn)移,QRS波群形態(tài)可發(fā)生明顯的變化,有時,QRS波群的方向可全然相反,其間還可能出現(xiàn)室性融合波。②伴發(fā)室性期前收縮:在完全性房室阻滯時,室性期前收縮的基本特征如同出現(xiàn)于竇性心律時一樣,期前收縮的QRS波群呈寬大畸形,與基本心律的波形有所。

    圖14 男79歲。心悸、氣短伴頭昏20 d。臨床診斷:冠心病,不穩(wěn)定性心絞痛。本圖的特點是所有P波與QRS波群無關(guān),分析時應注意P波仍規(guī)律出現(xiàn),PP間期基本規(guī)整,頻率100 次/min,但PR間期不固定,QRS波群形態(tài)呈寬大畸形,多數(shù)RR間期慢而規(guī)整,頻率46 次/min,考慮為三度房室阻滯,室性逸搏心律。第5個心搏提前出現(xiàn),其前無相關(guān)P波,QRS波群形態(tài)呈寬大畸形,為室性期前收縮。全程監(jiān)測23 h 6 min,總心搏68232次,多源性室性期前收縮(3631次),短陣多源性室性心動過速(7陣次),多源性室性逸搏心律?;颊哂跈z查后次日植入人工心臟起搏器(DDD型)。

    3.6.2 傳導改變 室內(nèi)正常傳導、右束支下傳、左束支下傳、旁路下傳均可產(chǎn)生不同形態(tài)的QRS波群。

    3.6.3 不同程度的心室融合波 分析時要特別注意①Q(mào)RS波群形態(tài)及時間(一般比竇性心搏時間長但不超過0.06 s,比室性短)。②其前PR間期時間的長短(比竇性PR間期時間短但兩者差值應<0.06 s)。

    3.7 QRS波形交替性變化的AECG特點

    3.7.1 雙向性心動過速 心電圖特點為QRS波群呈現(xiàn)兩種不同的形態(tài),通常其方向相反,交替出現(xiàn)。QRS波群時間正常,也可能超逾0.12 s。心室率一般為150~180 次/分。此型心動過速常見于嚴重的洋地黃中毒或嚴重的器質(zhì)性心臟病。

    3.7.2 交替性心動過速 心電圖特點為QRS波群電壓大小不同,交替出現(xiàn)。多見于心包大量積液,也可見于不合并心包積液的室速或室上性心動過速。QRS波群僅出現(xiàn)電壓交替,而無形態(tài)方面的變化。

    總之,在分析一例復雜心律失常動態(tài)心電圖時,首先應仔細分析和測量心電圖的波形和數(shù)據(jù),重點觀察P波形態(tài)、PR間期以及QRS波群形態(tài)的前后變化,注意P波與QRS波群的關(guān)系,PP與RR間期是否規(guī)整等,再結(jié)合患者臨床情況(病史、癥狀、相關(guān)檢查及用藥等),綜合判斷才能做出準確的診斷。

    圖14 室性期前收縮,三度房室阻滯

    R540.41

    A

    2095-4220(2015)03-0185-06

    2015-04-23)

    (本文編輯:崔俊玉)

    400037 重慶,第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所

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