貢玉苗 張梅
冠心病合并心尖肥厚性心肌病1例
貢玉苗 張梅
患者女,66歲。因“發(fā)作性胸痛4年,加重1周”入院?;颊呷朐呵?年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛,伴氣短,無(wú)放射痛、咳嗽、咳痰、無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等癥狀,持續(xù)約3~5 min,癥狀可自行緩解。于2年前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行冠脈造影檢查,提示冠心病,前降支病變,于前降支植入1枚支架(資料未提供,具體不詳)。術(shù)后患者規(guī)律口服冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療,偶有心絞痛發(fā)作,入院前1周出現(xiàn)心前區(qū)悶痛,放射至雙肩背部及雙上肢前臂,伴氣短,輕微出汗,無(wú)其他伴隨癥狀,持續(xù)約3~5 min可好轉(zhuǎn)。為求診治,來(lái)我院。
高血壓病2年,最高血壓160/90 mmHg,一直口服珍菊降壓片治療,血壓控制在140/60 mmHg左右。2型糖尿病4年,口服降糖藥物治療,血糖控制不佳。腔隙性腦梗死1年,口服藥物治療。無(wú)吸煙、飲酒嗜好。母親患高血壓,父母及兄弟姐妹無(wú)早發(fā)冠心病家族史。
入院查體:脈搏86 次/min,血壓 130/75 mmHg,口唇無(wú)紫紺,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺呼吸音清。心音有力,心律齊,心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部查體(-),雙下肢無(wú)水腫。
輔助檢查:心電圖示:竇性心律,ST-T異常改變Ⅰ、Ⅱ,V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置,伴ST段下移0.05~0.1mV(圖1)。心肌酶正常。血、尿、便常規(guī)均正常,低密度脂蛋白膽固醇2.92 mmol/L,空腹血糖8.15 mmol/L。電解質(zhì)、甲狀腺功能正常。
入院初步診斷:①冠心?。篜CI術(shù)后,不穩(wěn)定性心絞痛;②高血壓病2級(jí),很高危組;③2型糖尿?。虎芮幌缎阅X梗死。
患者入院后行心電圖檢查,未見(jiàn)明顯動(dòng)態(tài)改變。心肌酶無(wú)動(dòng)態(tài)改變。行心臟超聲檢查(圖2),提示:心尖肥厚性心肌病。左心房前后徑38 mm,右心室前后徑15 mm,室間隔厚度10 mm,左室舒張末徑37 mm,左室心尖部室壁運(yùn)動(dòng)增厚,最厚處約20 mm。室壁運(yùn)動(dòng)幅度正常。左室射血分?jǐn)?shù)73%。根據(jù)患者入院時(shí)心電圖可見(jiàn)多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,T波倒置,符合心尖肥厚性心肌病,但患者既往有冠心病、PCI病史,心電圖心肌缺血表現(xiàn)容易被掩蓋,為進(jìn)一步明確診斷,入院后3 d行冠脈造影檢查(圖4),結(jié)果:左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口正常,左主干未見(jiàn)明顯狹窄,前降支原支架通暢,遠(yuǎn)端局限狹窄30%,左回旋支未見(jiàn)異常,右冠近段可見(jiàn)局限狹窄30%。左室造影呈“黑桃A”征象。心肌核素(圖3)檢查符合心尖肥厚性心肌病。
圖1 心電圖
最后診斷:①心尖肥厚性心肌??;②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,PCI術(shù)后;③高血壓病2級(jí),很高危組;④2型糖尿病;⑤腔隙性腦梗死。
圖2 超聲心動(dòng)圖
圖3 心肌核素
心尖肥厚型心肌病是原發(fā)性肥厚型心肌病的一個(gè)亞型,1979年首先由日本學(xué)者報(bào)道,占全部肥厚性心肌病的8.1%~8.82%[1],國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)心尖肥厚型心肌病的發(fā)病率約占肥厚性心肌病的2~5%[2],心尖肥厚型心肌病以向心性心尖局限肥厚為特征。發(fā)病年齡15~80歲,以40~65歲多見(jiàn)。男性多于女性。心尖肥厚型心肌病病變僅局限于心尖部,一般不引起左室流出道梗阻和壓力階差,故臨床癥狀不典型,可無(wú)癥狀,亦可有活動(dòng)后胸痛、胸悶、心悸,或頭暈,乏力等癥狀[3],上述癥狀可能是由于心肌肥厚,冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足所致[4]。心電圖常表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大的倒置T波伴ST段壓低,貌似“冠狀T波”,左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大R波,左室高電壓的表現(xiàn),故臨床診斷中常常誤診為高血壓或冠心?。?]。
心尖肥厚型心肌病心電圖特征:①左胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓增高,其中RV4> RV5>RV6;②T波 非對(duì)稱性深倒置,TV4>TV5>TV3;③ST段下移胸前導(dǎo)聯(lián)較肢體導(dǎo)聯(lián)明顯;④電軸正常;⑤Q-T間期正常;⑥無(wú)異常Q波。
心電圖QRS電壓增高可能是由于心尖部非對(duì)稱肥厚致使QRS向量向左下,使V3~V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。巨大倒置T波可能是由于肥厚的心肌內(nèi)膜至心外膜面排列紊亂,動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長(zhǎng)。在T波的異常病例中多數(shù)伴ST段壓低,可能與肥厚的心肌內(nèi)毛細(xì)血管減少及或心內(nèi)膜下血管外阻力增高致心內(nèi)膜下心肌缺血有關(guān)[5]。
心臟超聲檢查在心尖肥厚型心肌病有重要作用,但普通超聲檢查,由于普通長(zhǎng)軸心臟掃描不能清楚的顯示心尖,易漏診,而結(jié)合心尖四腔心長(zhǎng)軸切面掃描,則能清楚顯示心尖部心肌肥厚[2]。
左室造影可明確心尖肥厚型心肌病的部位,程度,可見(jiàn)黑桃A征象。
心肌核素顯象,心臟核磁共振及心臟螺旋CT都有助于提高心尖肥厚型心肌病的檢出率。
本例患者既往患冠心病,行PCI治療,2年后再次出現(xiàn)胸痛癥狀,且心電圖有類似 冠狀T波改變,在難以明確診斷的情況下行相關(guān)輔助檢查,如心臟超聲、左室造影及心臟核素明確診斷,指導(dǎo)治療。
[1]Rozaidi SW,Sukro J,Dan A. The incidence of nosocomial infection in the intensive care unit.Med [J]Malaysia ,2001,56,(2):207-222.
[2] 周磊,黃霞,趙有生.29例心尖肥厚型心肌病臨床特點(diǎn)及診斷[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(4):509-510.
[3] 牛思泉. 心尖肥厚性心肌病的超聲心動(dòng)圖及心電圖特征分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,18(47):73-75.
[4] 馬秀華. 超聲心動(dòng)圖在診斷心尖肥厚型心肌病中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊). 2008,10(10):89.
[5] Nakatani S,Marwick TH,HM,et al. Resting echocardiographic features of latent left ventricular outflow obstruction in hypertrophic car-diomyopathy[J]. Am J Cardiol ,1996,78(6):662-667.
R541.4
A
2095-4220(2015)03-0173-02
2015-05-02)
(本文編輯:李魯光)
100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院(貢玉苗);050091 石家莊,石家莊科技信息職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)系(張梅)