Focus超聲刀在乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用

肖雄升　謝洪潑　張遠(yuǎn)起　黃勝超　李建文　丁洪飛

[摘要] 目的 探討Focus超聲刀在乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃中的優(yōu)越性及安全性。 方法 選取該院2010年8月—2013年5月收治的女性乳腺癌改良根治術(shù)患者，共120例，隨機(jī)分為超聲刀組和電刀組，每組60例。對(duì)兩組間的手術(shù)時(shí)間、出血量、引流總量、引流管留置時(shí)間，淋巴結(jié)檢出數(shù)目、術(shù)中副損傷和術(shù)后并發(fā)癥等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 超聲刀組與電刀組對(duì)比，手術(shù)時(shí)間、出血量、引流總量、引流管留置時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在淋巴結(jié)檢出數(shù)目與術(shù)中副損傷方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 Focus超聲刀的優(yōu)越性與安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)高頻單極電刀，是一種安全有效的手術(shù)器械，值得在臨床工作中推廣。

[關(guān)鍵字] 超聲刀；乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)清掃

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（c）-0034-02

[Abstract] Objective To explore the advantages and safety of focus ultrasound in axillary lymph node dissection in mastectomy of breast cancer. Methods 120 cases with modified radical mastectomy of breast cancer were selected from 2010 August to 2013 may. They were divided into the Focus ultrasound knife group and the electric knife group with 60 cases in each.The operation time，amount of bleeding，total volume of drainage，postoperative drainage tube indwelling time， the number of lymph nodes detected，postoperative complications were compared between the two groups. Results In the Focus ultrasound knife group，operation time ，amount of bleeding in operation，postoperative drainage tube indwelling time and postoperative complications were compared with the electric knife group，the difference was statistically significant（P<0.05）. while there is no differences betweenthe number of lymph nodes detected and intraoperative injury in the two groups（P>0.05）. Conclusion Focus ultrasonic scalpel has obvious advantages in axillary lymph node dissection in mastectomy of breast cancer.It is safe and effective operation instrument.So it is worthy of promotion in clinical work.

[Key words] Focus ultrasound scalpel； Breast cancer； Axillary lymph node dissection

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。目前其治療手段是以手術(shù)為主的綜合治療，腋窩淋巴結(jié)清掃是其中一個(gè)重要的步驟，雖然各種手術(shù)方式已經(jīng)比較成熟，但是如何減少術(shù)中與術(shù)后的并發(fā)癥仍然是一個(gè)問題。超聲刀作為一種新型手術(shù)器械，目前已被廣泛應(yīng)用于腔鏡外科、胃癌根治術(shù)、結(jié)腸直腸癌根治術(shù)和甲狀腺手術(shù)等[1-2]，并在縮短手術(shù)時(shí)間、止血、安全等方面比傳統(tǒng)電刀均有較明顯的優(yōu)勢(shì)[3-4]。該研究以2010年8月—2013年5月該院收治的患者為研究對(duì)象，通過在乳腺癌手術(shù)腋窩（Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ組）淋巴結(jié)清掃中應(yīng)用Focus超聲刀和傳統(tǒng)電刀相比較，探討Focus超聲刀在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中的優(yōu)越性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的女性乳腺癌患者，共120例，均未行術(shù)前化療。通過信封法隨機(jī)分為超聲刀組和電刀組，每組60例。兩組患者的一般資料包括年齡、腫瘤直徑、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，具有可比性。隨訪時(shí)間為16～45個(gè)月。觀察指標(biāo)有：手術(shù)時(shí)間、出血量、引流總量、引流管留置時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)目（根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告）、術(shù)中副損傷（觀察腋靜脈、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管有無損傷）、術(shù)后并發(fā)癥（觀察術(shù)后有無再出血、皮瓣壞死和上臂水腫）。

1.2 手術(shù)設(shè)備

超聲刀為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)，工作頻率為55 500 Hz，刀頭振動(dòng)幅度為50～100 μm，配置Focus刀頭，工作面長(zhǎng)度為1.6 cm，有MAX和MIN兩種模式，滿足不同組織的切割和止血。電刀采用美國(guó)威利（Valleylab Force2型）高頻電刀，混合切割模式，輸出功率30 W。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者的手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，均行乳腺癌改良根治術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃均包括（Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ組）淋巴結(jié)。超聲刀組術(shù)中使用電刀分離皮瓣，用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)。電刀組全程使用電刀，行腋窩淋巴結(jié)清掃，穿支血管、較粗血管及淋巴管用絲線結(jié)扎。術(shù)后均采用一次性高負(fù)壓引流瓶引流，無加壓包扎。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好，肩部運(yùn)動(dòng)良好，腋窩區(qū)和上臂內(nèi)側(cè)等部位無疼痛、麻木，無術(shù)野及腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。超聲刀組與電刀組對(duì)比，手術(shù)時(shí)間、出血量、引流總量及引流管留置時(shí)間等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），超聲刀組的手術(shù)時(shí)間及引流管留置時(shí)間明顯短于電刀組，其出血量及引流總量均少于電刀組；而在淋巴結(jié)檢出數(shù)目，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。在術(shù)后并發(fā)癥方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者均未發(fā)生術(shù)后再出血及皮瓣壞死，超聲刀組出現(xiàn)上肢水腫2例，電刀組出現(xiàn)9例，超聲刀組出現(xiàn)術(shù)后上肢水腫的概率小于電刀組；在術(shù)中副損傷方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在手術(shù)過程中兩組患者均無出現(xiàn)腋靜脈、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)損傷，電刀組有3例術(shù)中出現(xiàn)肩胛下血管的損傷，見表3。

3 討論

從1894 年Halsted 開創(chuàng)乳腺癌根治術(shù)至今一個(gè)多世紀(jì)里，乳腺癌的手術(shù)方式經(jīng)歷了從“小-大-小”的過程。腋窩前哨淋巴結(jié)作為乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)[5]，現(xiàn)在腋窩前哨淋巴結(jié)活檢作為淋巴結(jié)分期的重要手段之一，如結(jié)果陰性，前哨淋巴結(jié)活檢可以代替腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，已獲得廣泛共識(shí)。有研究表明，在腋窩前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中行全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，Ⅲ組淋巴結(jié)陽(yáng)性率達(dá)到23.1%[6]。要達(dá)到對(duì)乳腺癌局部區(qū)域的根治，則需要行全腋窩淋巴結(jié)清掃，如何減少腋窩淋巴結(jié)清掃的術(shù)中與術(shù)后的并發(fā)癥是乳腺外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

超聲刀現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腔鏡外科和甲狀腺外科，并收到了令人滿意的效果，但乳腺癌手術(shù)中應(yīng)用較少。超聲刀的工作原理：超聲刀工作時(shí)能將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，超聲發(fā)生器使金屬刀頭以55 500 Hz 頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，而振幅<100 μm，繼而使組織內(nèi)的水汽化，蛋白氫鍵發(fā)生斷裂，導(dǎo)致組織被切開或凝固。同時(shí)，蛋白振動(dòng)所產(chǎn)生的熱量可引起周圍蛋白變性凝固，能夠進(jìn)一步封閉較大的血管[7]。

目前在乳腺癌手術(shù)中，占主要地位的是高頻單極電刀，由于使用電刀時(shí)會(huì)有電流通過病人的身體，因此安裝心臟起搏器者禁用電刀，以防止心室纖維顫動(dòng)。同時(shí)由于電燒刺激肌肉導(dǎo)致肌肉收縮，出現(xiàn)術(shù)中副損傷，如腋靜脈、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管的損傷。該研究中，在術(shù)中副損傷方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），電刀組有3例（5%）患者在腋窩淋巴結(jié)清掃的過程中由于肌肉受到刺激引起肌肉跳動(dòng)，使電刀碰到肩胛下血管致其破裂。超聲刀使用時(shí)沒有電流通過人體，不會(huì)引起肌肉跳動(dòng)，因此可以避免這種情況，超聲刀的安全性更具有優(yōu)勢(shì)。電刀封合血管將損傷周圍約8～10 mm 的組織，而超聲刀其能量向周圍傳播一般不超過500 μm[8]，其熱傳導(dǎo)僅引起周圍1～3 mm組織的熱損傷，熱損傷不及電刀的一半[9]。超聲刀每次切割都是經(jīng)由“夾閉-切割”這一動(dòng)作過程，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟[10]，較全面地封閉了術(shù)野內(nèi)的血管及淋巴管，在切割組織的時(shí)候，極少出現(xiàn)焦痂，止血徹底，基本達(dá)到“無線結(jié)手術(shù)”，手術(shù)野清晰，利于手術(shù)操作，手術(shù)更加安全可靠[11]。同時(shí)超聲刀刀頭可以起到抓、鉗、分離等多種功能，減少手術(shù)過程中頻繁的更換器械，使手術(shù)過程相對(duì)的簡(jiǎn)單化，提高了手術(shù)效率，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。超聲刀組與電刀組對(duì)比，手術(shù)時(shí)間、出血量、引流總量、引流管留置時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），超聲刀組的手術(shù)時(shí)間及引流管留置時(shí)間明顯短于電刀組，其出血量及引流總量均少于電刀組，該研究的結(jié)果與謝靖[12]等的研究結(jié)果相似，這些可能跟超聲刀的上述優(yōu)點(diǎn)有關(guān)。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲刀組出現(xiàn)上肢水腫2例（3.33%），電刀組出現(xiàn)9例（15%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），超聲刀組出現(xiàn)術(shù)后上肢水腫的概率小于電刀組，可能原因是在腋窩淋巴結(jié)清掃過程中，特別是在腋靜脈鞘周圍進(jìn)行操作時(shí)，超聲刀由于其熱損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于電刀，其腋靜脈周圍的損傷也較小。超聲刀組檢出（23.55±2.82）枚淋巴結(jié)，電刀組檢出（20.65±3.36）枚淋巴結(jié)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不影響術(shù)后的分期和制訂治療方案。

綜上所述，F(xiàn)ocus超聲刀作為一種新型的手術(shù)器械，其優(yōu)越性與安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)高頻單極電刀，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間及引流管留置時(shí)間，減少出血量及引流總量，減少各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，是一種安全有效的手術(shù)器械，值得在臨床工作中推廣。

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（收稿日期：2014-10-19）