基于文獻研究的推拿外治法不良事件分析與對策*

于海龍，王　紅，蔣龍龍，劉昱材，鞠　靜，關(guān)俊婷（.國家中醫(yī)藥管理局針灸標準化研究中心試點建設(shè)單位，天津009；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，天津009；.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，天津009）

基于文獻研究的推拿外治法不良事件分析與對策*

于海龍1，2，王紅1，3，蔣龍龍1，劉昱材1，鞠靜3，關(guān)俊婷3
（1.國家中醫(yī)藥管理局針灸標準化研究中心試點建設(shè)單位，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，天津300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，天津300193）

［目的］了解國內(nèi)推拿不良事件現(xiàn)狀，促進推拿手法的標準化，從而提高推拿治療的安全性。［方法］采用回顧性期刊文獻研究，檢索中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫的推拿不良事件病例報道類文獻，對使用的手法、意外情況類型、原發(fā)疾病、事故原因、病例數(shù)等進行統(tǒng)計分析。［結(jié)果］檢出有效文獻202篇，共709個病例。分析結(jié)果顯示推拿不良事件主要包括骨折與脫位、神經(jīng)損傷、暈厥、截癱、椎間盤突出癥等。扳法、按法、牽引、被動肢體屈伸等手法標準化程度低，在推拿治療中易導(dǎo)致不良事件發(fā)生。［結(jié)論］部分推拿手法的安全性尚待提高，推拿手法標準化是提高其安全性的重要途徑，相關(guān)工作亟待開展。

推拿；意外；現(xiàn)狀分析；對策

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.03.06

推拿屬中醫(yī)臨床學(xué)科中的外治法，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其對于椎間盤突出癥、頸椎病、肩周炎［1］等疾病療效顯著。推拿不良事件［2］是指由于手法操作不當，或刺激過大，或違反解剖學(xué)原則而造成對受術(shù)者機體的損傷性反應(yīng)?！夺t(yī)宗金鑒》中已有關(guān)于推拿安全的記載：“法之所施，使病人不知其苦。”近年來推拿療法的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，從檢索情況來看，其不良事件報道自20世紀90年代起不斷增多（見表1）。國外報道較少，主要為頸部手法治療后神經(jīng)系統(tǒng)及心血管意外相關(guān)研究［3-4］。為及時了解國內(nèi)推拿安全問題現(xiàn)狀，本研究檢索并分析了推拿不良事件相關(guān)文獻報道，基于大量文獻［5］客觀分析不良事件發(fā)生的原因，希望對促進推拿療法的安全性，實現(xiàn)推拿療法的規(guī)范化、標準化提供一定依據(jù)［6］。

1　資料與方法

1.1檢索策略文獻來源于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）（1979—2013年）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（1989—2013年）、萬方數(shù)據(jù)庫（1998—2013年）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（1978—2013年）。檢索截止日期為2013年6月。見表1。

以“推拿”或者“按摩”或者“手法”并且“意外”或者“事故”或者“不良反應(yīng)”或者“并發(fā)癥”或者“誤診誤治”或者“致”或者“引起”或者“造成”或者“骨折”或者“神經(jīng)損傷”或者“暈厥”或者“截癱”或者“脫位”等作為檢索詞進行文獻檢索。

1.2納入與排除標準文獻納入標準：1）治療中使用推拿療法并造成不良事件的病例報道類文獻。2）以推拿為主要治療手段。3）不良事件的發(fā)生與推拿療法使用直接相關(guān)（包括誤診）。

文獻排除標準：1）推拿療法造成不良事件的綜述、理論探討。2）重復(fù)發(fā)表以及重復(fù)使用病例的文獻。3）不良事件的發(fā)生與推拿療法明顯不相關(guān)或無法判斷其相關(guān)性文獻。

1.3分析方法使用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對推拿治療過程中使用的手法、異常情況類型、原發(fā)疾病、事故原因、病例數(shù)等進行統(tǒng)計。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果分析造成推拿不良事件的主要原因，以此為依據(jù)提高推拿安全性。文獻納入和排除流程見圖1。

表1　推拿不良事件文獻年代分布情況Tab.1　The time range of massage accident reports

圖1　文獻納入和排除流程圖Fig.1　Flow chart of reports selection

2　推拿意外檢索結(jié)果及分析

共檢索到有效文獻202篇，包括709個病例。對文獻進行統(tǒng)計分析，推拿所致不良事件主要包括骨折與脫位、神經(jīng)損傷、暈厥、截癱、頸腰椎間盤突出癥及其他。見表2。

表2　推拿不良事件文獻分布情況Tab.2　The distribution of massage accident reports

1）骨折與脫位：在推拿不良事件中最為常見，且常相伴發(fā)生，其中報道骨折35篇文獻，59個病例，脫位18篇文獻，32個病例。事故發(fā)生的主要原因為手法粗暴，用力過大、過猛，追求彈響聲，術(shù)前未對患者充分放松。從部位來看，骨折與脫位有一定差異，在推拿治療中骨折于全身各部均有發(fā)生，而脫位主要發(fā)生在肩關(guān)節(jié)和寰樞椎之間。

2）神經(jīng)損傷：共檢索到33篇文獻，172個病例與神經(jīng)損傷有關(guān)，其中50%以上報道為對腰椎間盤突出癥患者施以復(fù)位手法，造成馬尾神經(jīng)損傷。復(fù)位類手法對糾正脊柱平衡性起到積極治療作用，但若操作不規(guī)范極易造成神經(jīng)損傷。

3）暈厥：共28篇文獻，84個病例。其發(fā)生可能是由于在精神緊張與外力刺激雙重作用下，交感神經(jīng)受刺激導(dǎo)致椎動脈收縮，繼而造成椎-基底動脈供血不足。統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對患者來說，大多數(shù)是因其接受治療時精神緊張或者年老久病體質(zhì)虛弱，另有部分患者因體位不當或空腹造成暈厥；對醫(yī)者來說，手法刺激量過大是暈厥發(fā)生的主因。

4）截癱：共檢索到24篇文獻，42個病例。截癱發(fā)生后表現(xiàn)出恢復(fù)差、后遺癥多、病死率高的特點。納入的所有病例均發(fā)生在對脊柱施以手法的過程中，90%為對頸腰椎病施以旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法，其中死亡病例以頸部操作為主。大多數(shù)病例治療后有遺留癥狀，完全恢復(fù)僅7例。

5）頸、腰椎間盤突出癥：共檢索到19篇文獻，111個病例。所有患者原發(fā)疾病均為頸腰椎病，事故主要為腰椎間盤突出（另有少量頸椎間盤突出），例如原發(fā)病為腰椎間盤突出癥患者因使用粗暴旋扳或按壓手法導(dǎo)致間盤脫出。分析其原因主要為對手法控制力度差、施術(shù)角度不正確及解剖結(jié)構(gòu)不熟悉。

6）其他：共檢索到45篇文獻，209個病例。主要有腫瘤誤診后采用推拿治療導(dǎo)致意外21例、推拿致頸動脈夾層5例［7-8］、軟組織損傷4例、眼部按摩致晶狀體脫位4例、頸部手法復(fù)位后呃逆3例［9］、疑病性神經(jīng)癥2例［10］、腦卒中2例［11-12］、突發(fā)神經(jīng)性耳聾2例［13］、臟器破裂2例、延髓背外側(cè)綜合征2例、休克2例［14-15］、推拿后出現(xiàn)不明原因水腫1例［16］等。該類不良事件中腫瘤誤診后應(yīng)用推拿手法造成病情延誤或意外較多，主要與對病情了解不充分、相關(guān)檢查不足有關(guān)。

在202篇推拿不良事件相關(guān)文獻中，69篇未對其使用的手法進行詳細描述，65篇文獻的事故發(fā)生與使用扳法有關(guān)，剩余68篇事故文獻中涉及的主要手法包括暴力按法、手法牽引、被動肢體屈伸手法［17］、踩蹺等，可見針對以扳法為代表的各種推拿手法進行標準化，對提高推拿療法安全性具有重要意義［18］。

3　研究中發(fā)現(xiàn)的問題

納入文獻提供的信息缺乏：1）完整性：部分文獻中對原發(fā)疾病癥狀及診斷、相關(guān)檢查數(shù)據(jù)、意外發(fā)生原因及處理方法、恢復(fù)情況及隨訪等描述不充分或缺失，對統(tǒng)計整理造成了極大不便。2）規(guī)范性：手法是推拿治療的靈魂，規(guī)范化的手法將最大限度地利于疾病恢復(fù)［19］，由于推拿手法的多樣性及個人對手法的理解和表達有一定的差異，導(dǎo)致臨床使用的手法各不相同，比如報道中同為腰部扳法卻存在多種施術(shù)形式。3）具體性：手法角度、方向、力度、頻率、時間［20］等參數(shù)不具體則不能針對性地對手法進行改進。推拿手法的規(guī)范化、標準化不足不僅限制了安全性的提高，對推拿學(xué)科的發(fā)展及推廣也造成了障礙［21］。

4　不良事件對策探討

推拿療法的安全性是臨床應(yīng)用的前提，《醫(yī)宗金鑒》中提出:“法之所施，使病人不知其苦。”筆者依據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，提出以下意見。

4.1暈厥等推拿不良事件具有可預(yù)見性差、發(fā)作突然、預(yù)后較好的特點統(tǒng)計結(jié)果顯示，暈厥的發(fā)生與使用的手法類型無明顯關(guān)聯(lián)，而與患者體質(zhì)及精神狀況、醫(yī)者操作的刺激量等密切相關(guān)，故應(yīng)做到：1）術(shù)前加強與患者交流，緩解患者緊張情緒。2）對空腹患者、長期精神緊張者及年老體弱的患者應(yīng)謹慎施術(shù)。3）采用正確舒適的操作體位，合理使用強刺激手法。4）對于初次接受推拿治療的患者應(yīng)逐步增加刺激量及操作時間。暈厥發(fā)生時應(yīng)注意：1）立即停術(shù)。2）使患者平臥休息、注意保暖，少量頻服溫開水或糖水，空腹所致者可少量進食［22］。3）若發(fā)生暈厥類嚴重不良反應(yīng)可重掐人中、熱灸百會。4）以上方法無效者立即展開藥物治療并要求患者留院觀察。

4.2骨折與脫位、神經(jīng)損傷、截癱、頸腰椎間盤突出癥等不良事件的發(fā)生與手法類型及強度密切相關(guān)，且以扳法為主明代醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)》提到:“今見按摩之流，不知利害，專用剛強手法……開人關(guān)節(jié)，走人元氣……多見強者致弱，弱者不起?！卑夥ú僮鬟^程中用力過大過猛、強求彈響聲、技術(shù)細節(jié)粗糙及未對病情充分了解是造成事故的主要原因。為防止推拿事故及相關(guān)誤診的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點：1）充分了解病情，注意結(jié)合查體及影像學(xué)檢查。2）使用重手法前對病患局部充分放松。3）謹慎使用復(fù)位類手法，幅度不宜過大，用力不宜過猛。4）運動關(guān)節(jié)類手法使用過程中不可片面追求彈響聲。5）麻醉狀態(tài)下謹慎使用推拿治療。6）嚴格掌握推拿治療的禁忌癥和適應(yīng)癥。

4.3腫瘤患者被誤診而采用推拿治療延誤病情的情況比較突出分析其原因主要為：1）腫瘤早期癥狀不明顯且特異性差。2）對腫瘤轉(zhuǎn)移引起的頸肩腰腿痛與頸腰椎病的鑒別診斷認識不足。3）相當一部分病例在上級醫(yī)院誤診后下級醫(yī)院醫(yī)師盲目治療，未進行進一步檢查。4）在推拿療法效果欠佳時未對病例的變化作出思考［23］。針對這種情況，應(yīng)在治療前充分了解患者病情，并完善相關(guān)化驗檢查，待診斷明確后施術(shù)。

5　討論

隨著推拿療法的應(yīng)用越來越廣泛，其意外報道也隨之增多，國外研究以心腦血管意外最為常見［24-25］，與之對比，國內(nèi)推拿意外報道種類更多、原因更加復(fù)雜，這與國內(nèi)推拿治療使用更廣泛但標準化水平較低密切相關(guān)?！笆址ㄔ诰?，不在其繁”［26］，由于對推拿手法尤其是以扳法為代表的運動關(guān)節(jié)類手法標準化研究不足，推拿意外已經(jīng)制約了推拿療法的進一步推廣，因此通過對手法進行規(guī)范化、標準化來評價推拿療法療效［27-28］并提高推拿治療的安全性已經(jīng)刻不容緩［29］，目前，對推拿標準化已有部分初步的探索［30-32］。筆者由臨床事故報道入手初步分析了推拿意外現(xiàn)狀，并針對分析結(jié)果提出對策，希望對提高推拿安全性、促進推拿手法標準化有所助益。另外，由于醫(yī)療不良事件的報告機制尚待完善及回顧性文獻研究自身局限性等客觀原因，本研究反映的是一定層面上的推拿意外現(xiàn)狀，全面剖析其現(xiàn)狀尚待進一步研究。

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（本文編輯：馬曉輝，于春泉）

Analysis on unhealthy accidents and countermeasure in external therapy based on literature research

YU Hai-long1，2，WANG Hong1，3，JIANG Long-long1，LIU Yu-cai1，JU Jing3，GUAN Jun-ting3
（1.The Experimental Construction Unit of State Administration of Traditional Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion Standardization Research Center，Tianjin 300193，China；2.Department of Rehabilitation，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；3.Acupuncture and Moxibustion College，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To understand the current domestic situation of the unhealthy accident in massage，promote the standardization of massage and so improving the security of massage therapy.［Methods］Using a retrospective journal researching serial methods，all the case report literature about unhealthy accidents in massage among Chinese Journal Full-test Databaseon CNKI，CQVIP Chinese Science &Technology journal full-text Database，Wangfang Database and Chinese biomedical literature database were retrieved and a statistic analysis was performed about the used methods，the types of accidental situation，the primary disease，the cause of the accident and the number of the cases.［Results］The 202 effective literature，including 709 cases altogether were retrieved.The analyzed results indicated that the unhealthy accidents in massage were mainly bone fracture and dislocation，nerve damage（sympathetic nerve excitement disorder），dizziness，paraplegia，herniation of intervertebral disk and so on.A low degree of standard was existed in pulling manipulation，pressing maneuver，traction and passive inflection and protraction of extremities and they were easy to induce some unhealthy accidents. ［Conclusion］The improving of the security of some massages are still needed.The standardization of massage methods is an important way to promote its security，in which the relevant work needs to be done in full operation soon.

massage；accident；situation analysis；countermeasure

R244.1

A

1672-1519（2015）03-0153-04

國家自然科學(xué)基金面上項目（81273868）。

于海龍（1989-），男，醫(yī)師，主要從事針灸、推拿相關(guān)研究工作。

王紅，E-mail：whgsh@163.com。

（2014-10-21）