七年制臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生內(nèi)科技能考核成績(jī)的影響因素分析

崔 暢 李 瀟 黃 華

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，南京 211029

隨著社會(huì)對(duì)高等醫(yī)科院校人才質(zhì)量要求的提高，深化臨床技能教學(xué)改革、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的熱點(diǎn)之一[1]。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論應(yīng)用于實(shí)際，并在實(shí)踐中全面提高工作能力的關(guān)鍵時(shí)期。臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生能否成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，因此，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床技能考核成為衡量臨床醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生的重要手段[2-4]。我校于2007年建立了多站式臨床操作技能考核平臺(tái)，每年對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在畢業(yè)前夕進(jìn)行操作技能考核[5]。為查找醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在臨床技能方面存在的主要問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議，本研究對(duì)實(shí)習(xí)結(jié)束的2009級(jí)7年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的231名學(xué)生進(jìn)行內(nèi)科、外科、兒科、婦科的臨床技能操作考核，并對(duì)內(nèi)科技能考核成績(jī)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)7年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的231名實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，其分別在南京、上海、杭州、無(wú)錫8所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行臨床通科實(shí)習(xí)，于2014年6月進(jìn)行臨床技能考核，按不同的實(shí)習(xí)醫(yī)院將其分為南京1組（55名）、南京2組（24名）、南京3組（29 名）、上海 1 組（28 名）、上海 2組（29 名）、杭州1組（29名）、無(wú)錫1組（28名）、無(wú)錫 2組（9名）。

1.2 考核方法、標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容

我校醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)考試采取多站式考核模式，共設(shè)立了體格檢查站、模擬診療站、外科技能診療站、內(nèi)科技能診療站、婦科體檢診療站、醫(yī)患溝通站、實(shí)驗(yàn)室檢查站等7個(gè)站點(diǎn)，對(duì)實(shí)習(xí)生一年的臨床工作進(jìn)行全面考核。每站備有多項(xiàng)考題，考生隨機(jī)抽題進(jìn)行測(cè)試，每題操作時(shí)間10 min，滿(mǎn)分100分?？己私Y(jié)束后，把學(xué)生技能操作考核成績(jī)與理論考試成績(jī)進(jìn)行分析和比較。

內(nèi)科操作診療站主要考察四大穿刺，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照2014年度臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱以及中國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南，從物品準(zhǔn)備、定位消毒、麻醉、穿刺、留取標(biāo)本、整理物品、理論答題等方面進(jìn)行考核，并進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分。

同時(shí)收集同期參加考試的2009級(jí)5年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生的內(nèi)科技能操作考核成績(jī)，其考試方法如上。

1.3 質(zhì)量控制

為保證考核質(zhì)量，考前均對(duì)考官進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使考官對(duì)每一項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的理解無(wú)歧義，實(shí)施時(shí)做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一?？己私Y(jié)束后，對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)和邏輯檢查，錄入時(shí)由兩人交替進(jìn)行查錯(cuò)和補(bǔ)漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所有研究指標(biāo)進(jìn)行量化和編碼，采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別及考核項(xiàng)目的構(gòu)成比情況

總考核人數(shù)231名，其中男性113名（48.91%），女性 118 名（51.09%），男女比為 0.96∶1.00。考核項(xiàng)目：胸穿或腹穿122名（52.81%），骨髓穿刺50名（21.65%），腰椎穿刺59名（25.54%）。

2.2 各項(xiàng)考核項(xiàng)目的得失分情況

將每個(gè)操作評(píng)分細(xì)化，按照＞60分為及格和＞90分為優(yōu)秀的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

2.2.1 各項(xiàng)考核項(xiàng)目得分的比較 胸穿或腹穿的平均分為（87.77±8.30）分，骨髓穿刺為（90.00±7.04）分，腰椎穿刺為（90.07±8.06）分（表 1）。

表1 各項(xiàng)考核項(xiàng)目得分的比較

2.2.2 各項(xiàng)考核項(xiàng)目失分的情況 對(duì)上述3項(xiàng)考核項(xiàng)目的失分情況進(jìn)行分析，可知多數(shù)實(shí)習(xí)生在理論答題和無(wú)菌操作方面失分較嚴(yán)重，具體見(jiàn)圖1～圖3。

圖1胸穿或腹穿平均失分情況分析

圖2骨髓穿刺平均失分情況分析

圖3腰椎穿刺平均失分情況分析

2.3 考核成績(jī)的影響因素

2.3.1 學(xué)制 7年制實(shí)習(xí)生內(nèi)科技能考核成績(jī)的及格率與優(yōu)秀率均顯著高于5年制的實(shí)習(xí)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表 2）。

表2 5年制與7年制實(shí)習(xí)生內(nèi)科技能考核成績(jī)的比較[n（%）]

2.3.2 實(shí)習(xí)醫(yī)院 按不同的實(shí)習(xí)醫(yī)院進(jìn)行分組，各組的考核成績(jī)符合正態(tài)分布，且方差相等，進(jìn)而對(duì)成績(jī)進(jìn)行方差檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各組操作考核成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（圖 4）。

圖4不同醫(yī)院實(shí)習(xí)生內(nèi)科技能考核成績(jī)的比較

2.3.3理論成績(jī) 對(duì)7年制實(shí)習(xí)生內(nèi)科學(xué)理論考試成績(jī)與臨床技能考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中內(nèi)科理論考試平均成績(jī)?yōu)椋?6.79±10.04）分，臨床技能考核為（89.19±14.13）分。對(duì)每位學(xué)生的內(nèi)科理論考試與臨床技能考核成績(jī)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兩者之間存在正性直線(xiàn)相關(guān)的關(guān)系（P<0.01）（表 3）。

表3 7年制實(shí)習(xí)生內(nèi)科理論考試與臨床技能考核成績(jī)的比較（n）

3 討論

231名7年制臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生分別在南京、上海、杭州、無(wú)錫8所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行臨床通科實(shí)習(xí)，在參加技能考核之前，各家醫(yī)院都進(jìn)行了技能培訓(xùn)。從技能考核中發(fā)現(xiàn)，考生主要有以下三個(gè)方面的不足需要改進(jìn)。①無(wú)菌觀念淡?。涸谠u(píng)分中消毒麻醉這一項(xiàng)失分較多，突出表現(xiàn)在消毒留白嚴(yán)重、消毒范圍過(guò)小、混淆消毒、戴手套的先后順序、未正確佩戴無(wú)菌手套、在穿刺過(guò)程中無(wú)菌手套接觸有菌物品等方面，說(shuō)明實(shí)習(xí)生無(wú)菌觀念差、基本無(wú)菌操作能力缺乏，這無(wú)形中會(huì)增加醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)治療效果造成較大影響。②醫(yī)學(xué)理論知識(shí)不扎實(shí)：失分統(tǒng)計(jì)顯示，考生在理論答題的失分嚴(yán)重，考生往往只知其一不知其二，如提問(wèn)胸膜反應(yīng)相關(guān)知識(shí)時(shí)，有些考生回答了其發(fā)病機(jī)制，卻答不上其他并發(fā)癥；回答了相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，卻不知道處理原則，這反映出考生平時(shí)學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性和邏輯性，臨床思維能力不足。③部分考生對(duì)操作流程不熟悉，經(jīng)常出現(xiàn)混淆穿刺的現(xiàn)象，這提示醫(yī)院要重視臨床實(shí)習(xí)生的帶教工作，而實(shí)習(xí)生也更應(yīng)該重視技能訓(xùn)練，牢記操作流程，把握好每一次的操作機(jī)會(huì)[6-8]。

分析影響實(shí)習(xí)生考核成績(jī)的因素可知，實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)醫(yī)院對(duì)考核成績(jī)并無(wú)太大影響，而其學(xué)制和理論成績(jī)是主要的影響因素。8所實(shí)習(xí)醫(yī)院都是較高水平的三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，平時(shí)帶教工作較為規(guī)范，且在考核之前，各家醫(yī)院都進(jìn)行了相應(yīng)培訓(xùn)，所以實(shí)習(xí)醫(yī)院對(duì)考核成績(jī)的影響不大。另外，統(tǒng)計(jì)結(jié)果還顯示，7年制實(shí)習(xí)生的內(nèi)科技能考核成績(jī)優(yōu)于5年制實(shí)習(xí)生，其主要有以下兩方面的原因。①很多5年制實(shí)習(xí)生從一開(kāi)始實(shí)習(xí)就忙于聯(lián)系工作單位，或迫于就業(yè)壓力致力于考研，把考研看作自己的唯一出路，實(shí)習(xí)能逃就逃，或直接把考研書(shū)本拿到科室去復(fù)習(xí)，使臨床實(shí)習(xí)任務(wù)很難完成。7年制醫(yī)學(xué)生則不用面對(duì)就業(yè)、考研的壓力，對(duì)實(shí)習(xí)更加專(zhuān)心，另一方面又面臨導(dǎo)師的選擇，需要集中精力學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取更好的表現(xiàn)[9]。②學(xué)校、科室對(duì)于7年制與5年制實(shí)習(xí)生的重視程度不同，目前教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)生多、研究生多、進(jìn)修生多，所以實(shí)習(xí)同學(xué)的動(dòng)手機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如從前，帶教老師可能會(huì)對(duì)7年制實(shí)習(xí)生更青睞有加，給予更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)。這種不平等的安排常常會(huì)打擊5年制實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)積極性，增加其考研的壓力和迫切性，影響實(shí)習(xí)效果[10]。

本研究顯示，考生的內(nèi)科學(xué)理論考試與臨床技能考核成績(jī)之間存在正性直線(xiàn)相關(guān)關(guān)系（P<0.01），說(shuō)明掌握內(nèi)科學(xué)的理論知識(shí)與掌握內(nèi)科基本操作技能是相互促進(jìn)的[11]，但有的實(shí)習(xí)生只重視理論學(xué)習(xí)，不重視實(shí)踐操作，認(rèn)為把醫(yī)學(xué)理論學(xué)好了，遇到操作只要照著書(shū)本上的步驟進(jìn)行就可以了，從而錯(cuò)過(guò)了許多動(dòng)手機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，“動(dòng)腦”和“動(dòng)手”缺一不可。我們必須重視實(shí)踐操作的重要性，用理論知識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐操作，同時(shí)在實(shí)踐操作中不斷消化和鞏固理論知識(shí)[12]。

臨床操作技能的訓(xùn)練歷來(lái)是臨床醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，能否全面、熟練、規(guī)范、正確地進(jìn)行臨床技能操作是衡量醫(yī)學(xué)生基本技能的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。根據(jù)內(nèi)科操作考核成績(jī)的分析，筆者對(duì)今后的臨床技能培訓(xùn)提出以下建議。①技能培訓(xùn)緊密結(jié)合臨床：筆者參加了2014年的第5屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，大賽的賽題緊密結(jié)合臨床[13-15]，但反觀我們的考核還停留在簡(jiǎn)單試題、簡(jiǎn)單操作、簡(jiǎn)單模型上，僅僅要求掌握穿刺和相關(guān)理論，對(duì)相應(yīng)并發(fā)癥的現(xiàn)場(chǎng)處理不做要求[16-18]，因此，我們需要從臨床實(shí)際出發(fā)進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)。②與執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作考核接軌，適當(dāng)提高考核廣度：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格是每個(gè)醫(yī)生行醫(yī)的敲門(mén)磚，目前的技能考核已經(jīng)逐漸與執(zhí)業(yè)醫(yī)師大綱接軌，但考試的廣度還很欠缺，例如內(nèi)科考核僅僅涉及四大穿刺，對(duì)插胃管和抽血?dú)獾炔僮魑醋饕螅徽\(chéng)然，很多較復(fù)雜的操作短時(shí)間內(nèi)無(wú)法要求所有學(xué)生全部掌握，但這個(gè)斷點(diǎn)需要及時(shí)投入人力、物力去彌補(bǔ)，從而逐漸提高考核要求。③重視臨床實(shí)習(xí)，增加實(shí)習(xí)期間的考核頻率：早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，只有不斷地在模型上練習(xí)考核再回歸臨床，通過(guò)反復(fù)實(shí)踐強(qiáng)化形成良性循環(huán)，才能從根本上提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力。

綜上所述，醫(yī)學(xué)生、醫(yī)院、學(xué)校應(yīng)重視臨床操作技能培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)臨床基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的訓(xùn)練和培養(yǎng)。

[1]張?zhí)N璟，李桂林，馬淑琴，等.關(guān)于醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床能力培養(yǎng)的思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（6）：1294-1297.

[2]黃榮道.改革教學(xué)模式提高實(shí)習(xí)生臨床技能操作水平[J].中外健康文摘，2013，10（22）：71-71.

[3]鄧聲莉，梁莉，胡衛(wèi)鋒，等.提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平的探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（8）：724-725.

[4]徐名頌.醫(yī)學(xué)生臨床能力多站考試的評(píng)價(jià)[D].廣州：中山大學(xué)，2007.

[5]吳文華，樓季莊.醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床技能的多站式考核[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（3）：347-348.

[6]季成，程緒杰.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題和幾點(diǎn)建議[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（6）：1113-1114.

[7]胡吉富，馮波，陳愛(ài)鋒，等.強(qiáng)化外科無(wú)菌觀念培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（4）：482-484.

[8]趙拴枝，劉艷陽(yáng)，孟晶瑩，等.改進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)模式提高臨床技能操作水平[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014，（5）：80.

[9]孫紅，杜克莘，王興會(huì)，等.我校機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)課程理論考試與操作考核成績(jī)的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（1）：127-128.

[10]鄒凡文，何菲，何代麗，等.臨床醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)前臨床技能操作短期集中培訓(xùn)效果分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（5）：614-615.

[11]江淑芬，王珂，姜一農(nóng)，等.醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（2）：95-97.

[12]李雁，施秉銀，馬清涌，等.整體化臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27（2）：221-224.

[13]陳創(chuàng)奇，何裕隆，賴(lài)佳明，等.臨床技能比賽促進(jìn)實(shí)習(xí)生外科學(xué)臨床技能提高的教學(xué)體會(huì)[J].高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究（電子版），2013，3（4）：20-23.

[14]張惠蘭，史雯靜，鄧燕，等.從全國(guó)大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽探討醫(yī)學(xué)生臨床技能和綜合素質(zhì)的提高[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33（6）：922-924.

[15]戴巧艷.指導(dǎo)參加全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能大賽的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28（1）：95-97.

[16]王玲琳.臨床技能實(shí)踐教學(xué)改革初探[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28（4）：461-463.

[17]劉松，宋淑菊，徐波，等.臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床技能和實(shí)習(xí)效果的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（12）：1039-1041.

[18]王秋蘭，朱建坤.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及其在內(nèi)科客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（1）：96-98.