呼吸康復治療在慢性肺部疾病合并外科手術(shù)患者中的應(yīng)用研究

吳海蓉

蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730046

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限通常呈進行性發(fā)展并與肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。隨著吸煙、空氣污染等因素的不斷惡化，我國慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率也呈上升態(tài)勢，在藥物治療療效仍不樂觀情況下，本課題組在2012年1月～2013年9月對42例慢性肺部疾病進行呼吸康復治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例慢性肺部疾病患者為2012年1月～2013年8月在蘭州市第二人民醫(yī)院呼吸科、骨科、普外科住院患者，其中男23例，女19例，年齡26～69歲，平均年齡（50.3±7.1）歲，平均病程（8.2±1.2）年。將患者隨機分為標準氧療組（20例）和外科康復治療組（22例），本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過，及患者家屬簽訂知情同意書，治療組和對照組兩組患者分別在性別、年齡、基礎(chǔ)心臟病、治療前病情等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011版）》制定。

1.3 納入標準

（1）符合上述診斷標準的患者；（2）年齡在26～69歲（含69歲）；（3）加入本實驗前3周內(nèi)沒有服過激素、止痛類藥物；（4）患者自愿參加本研究試驗并簽署知情同意書。

1.4 呼吸困難指數(shù)評分

mMRC分級0：僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難；mMRC分級1：平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短；mMRC分級2：由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；mMRC分級3：平底行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來休息；mMRC分級4：因嚴重呼吸困難至于不能離開住處，或者穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。

1.5 疼痛指數(shù)評分

0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。

1.6 方法

常規(guī)給予吸氧、擴管、解痙平喘、改善循環(huán)及支持對癥等全身治療。治療組還包括呼吸康復訓練、短程身體活動、并輔助以、簡易呼吸訓練器。患者呼氣時采用先腹式呼吸，用鼻吸氣，縮唇呼氣，并且過程要緩慢、深長，并且根據(jù)上肢和軀干的開合的升降調(diào)整呼吸，吸和呼的比例為1∶2 ～1∶5 ，此種訓練方法建議在康復訓練的早期進行[1]。訓練與休息相互交替，更接近日常生活活動的形式，患者對此種高強度的訓練的依從性會在種訓練形式中提高[2]，弱患者效果尤為顯著。通常運動和休息的比例為1∶1?；颊呓邮苊恐?次，每次10 ～45min 的運動訓練[3]?；颊哂柧毜闹鲃有?、家庭的支持力度、環(huán)境和疾病的穩(wěn)定性都是影響患者能否堅持的主要因素[4]。

呼吸功能鍛煉步驟：術(shù)前（1）操作者按壓患者腹部，鼓勵患者有效深呼吸，訓練3 ～ 5min；（2）患者采取平臥位，腹部壓沙袋，平靜腹式呼吸；（3）患者手扶窗臺或墻面，雙腿接觸地面，踮腳-腳后跟落地，訓練3 ～ 5min；（4）患手扶窗臺或墻面，雙腿接觸地面，蹲身-起立，訓練3～5min，蹲身高低視患者體能狀況而定；（5）簡易呼吸訓練器訓練：吸氣10次，呼氣15次。術(shù)后（1）操作者按壓患者前胸部，鼓勵患者有效深呼吸，訓練3～5min；（2）操作者按壓患者左右胸廓平靜呼吸，訓練3～5min。簡易呼吸器幫助訓練，吹、吸各訓練3～5min。短程步行：根據(jù)患者病情、體能狀況，呼吸困難程度決定行走距離，以30米為起始距離。每周康復訓練5d，每天1～2次，每次鍛煉以稍感勞累。每組術(shù)前干預+術(shù)后，干預結(jié)束后評價疼痛指數(shù)、下床時間、改良的英國mMRC評分、并與標準氧療組對比評估呼吸困難指數(shù)、對手術(shù)的耐受性改善。見表 2。

強化運動訓練效果的途徑：加強運動訓練效果的途徑很多種，如運動中吸氧可以改善低氧血癥患者的運動耐力；吸入支氣管擴張劑的應(yīng)用；在運動中以音樂或者其他聲音分散患者注意力減輕其呼吸困難；增加營養(yǎng)的補給等。

注意事項：患者在訓練過程中要量力而行，如中途出現(xiàn)呼吸困難等情況應(yīng)立即停止訓練，并及時應(yīng)用支氣管舒張藥噴劑或做縮唇呼吸、腹式呼吸等方式緩解。

1.7 統(tǒng)計學方法

本研究中所有數(shù)據(jù)用SPSS12.0軟件錄入，其中計量資料以（）的形式表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以率來表示，用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 康復治療前后肺功能比較

呼吸康復治療對患者的肺功能、呼吸困難指數(shù)及運動耐力的影響與治療前相比，標準氧療組FVC、 FEV1和PEF等肺功能評價指標較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；與治療前相比，呼吸康復組FVC、 FEV1和PEF較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在治療前，F(xiàn)VC、 FEV1和PEF在標準氧療組和呼吸康復組間均未見顯著性差異（P＞0.05），但在治療后均出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.01），見表1?？梢姡m然家庭氧療和呼吸康復治療均能改善內(nèi)科患者肺功能，但呼吸康復治療效果更加明顯。

2.2 兩組患者治療前后療效比較

與治療前相比，標準氧療組mMRC評分、6-MWT測驗、CAT評分等參數(shù)較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；與治療前相比，呼吸康復組mMRC評分、6-MWT測驗、CAT評分等參數(shù)較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在治療前，mMRC評分、6-MWT測驗、CAT評分等參數(shù)在標準氧療組和呼吸康復組間均未見顯著性差異（P＞0.05），但在治療后均出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01），見表2?？梢?，雖然家庭氧療和呼吸康復治療均能改善患者呼吸困難程度和日常活動能力，但呼吸康復治療效果更加明顯。

表1 呼吸康復治療前后內(nèi)科患者肺功能變化比較（± s）

表1 呼吸康復治療前后內(nèi)科患者肺功能變化比較（± s）

分組 n FVC（%） FEV1（%） PEF（%）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P標準氧療組 20 55.10±6.11 70.21±8.42 13.22 ＜0.05 43.10±8.11 65.11±9.10 14.32 ＜0.05 66.90±9.30 85.12±6.51 13.91＜0.05呼吸康復組 22 56.10±8.01 78.22±8.31 15.31 ＜0.05 42.20±7.20 79.80±8.01 22.31 ＜0.05 65.11±5.01 95.31±4.70 19.8 ＜0.05 t 0.23 7.31 0.22 12.83 0.25 11.21 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 呼吸康復治療前后mMRC評分、6-MWT測驗、CAT評分變化比較（± s）

表2 呼吸康復治療前后mMRC評分、6-MWT測驗、CAT評分變化比較（± s）

分組 n mMRC評分（級） 6-MWT測驗（級） CAT評分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P標準氧療組 20 4.01±0.47 3.12±0.37 2.15 ＜0.05 1.30±0.17 3.02±0.47 4.32 ＜0.05 23.01±6.23 19.00±6.11 13.21 ＜0.05呼吸康復組 22 4.02±0.39 1.82±0.20 6.81 ＜0.05 1.02±0.09 4.92±0.50 7.61 ＜0.05 23.10±7.12 10.23±4.12 21.30 ＜0.05 t 0.51 3.01 1.02 3.91 0.83 18.91 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 呼吸康復治療對手術(shù)治療患者術(shù)后疼痛指數(shù)、下床時間、改良的英國mMRC評分的影響（± s）

表3 呼吸康復治療對手術(shù)治療患者術(shù)后疼痛指數(shù)、下床時間、改良的英國mMRC評分的影響（± s）

分組 n 疼痛指數(shù) 下床時間（d） mMRC評分標準氧療組 20 3.01±0.45 1.50±0.31 5.60±0.35 3.01±0.21 3.03±0.47 2.04±0.25呼吸康復組 22 t 4.19 5.03 2.85 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 呼吸康復治療對手術(shù)治療患者的疼痛指數(shù)、下床時間、mMRC評分的影響

與標準氧治療組相比，呼吸康復治療組疼痛指數(shù)、下床時間、mMRC評分等指標均發(fā)生改變，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3?？梢?，呼吸康復治療可使手術(shù)治療患者呼吸困難指數(shù)、對手術(shù)的耐受性等明顯改善。

2.4 并發(fā)癥

本組42例患者在操作過程中，有2例因感染加重而退出標準氧療組，其余病例均能較好的完成治療。

3 討論

目前慢性呼吸系統(tǒng)疾病患病率，致殘率和死亡率已居高不下，在藥物治療療效仍不樂觀情況下，呼吸康復卻在臨床實踐中另辟蹊徑，證實了它在臨床治療過程中的優(yōu)勢[5]，據(jù)2007年美國發(fā)表的關(guān)于肺康復的循證醫(yī)學指南報道[6]，肺康復被重新定義：對有癥狀已經(jīng)影響到生活質(zhì)量的慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群應(yīng)采取多樣的、綜合的、廣泛學科的干預措施，將肺康復綜合訓練方法列入到患者個體化治療方案中，通過多種途徑來逆轉(zhuǎn)患者因疾病產(chǎn)生的癥狀，或者穩(wěn)定病情阻止其繼續(xù)發(fā)展，優(yōu)化身體指標，減少醫(yī)療費用，從而增強患者的依從性[6]。影響患者生活質(zhì)量的主要因素是呼吸困難，而疲勞被認為是COPD患者除呼吸困難外的第二大癥狀；由臨床可知最大程度的減輕患者痛苦癥狀和提高肺功能狀態(tài)是當下臨床的主要目標，大量臨床文獻表明肺康復訓練在改善患者呼吸困難及生活、生存質(zhì)量上有很好的療效[7-11]。本研究分析結(jié)果表明，慢性肺部疾病患者的呼吸困難的癥狀能通過呼吸康復治療有所改善，并提高患者日常生活能力，此結(jié)果與國外臨床的研究成果相符合[12-14]。從肺康復介入臨床治療開始，已經(jīng)從之前的單純應(yīng)用于穩(wěn)定期的輔助治療到后期的急性加重期的治療，肺康復訓練在感染得到有效控制后便可接受此種訓練，既可以改善患者運動耐力、生活質(zhì)量、降低死亡率，又可以降低患者家庭的經(jīng)濟負擔?；颊呖梢赃x擇短期留院進行康復計劃，也可以選擇離院早期執(zhí)行康復計劃，有報道顯示短期留院進行肺部康復訓練大大降低了患者再入院率[15-16]?；颊叩倪\動處方要因人而異，可以根據(jù)運動前評估確定。評估指標包括病史、一般體征、疲勞感、肺功能、呼吸困難程度和運動耐力。本研究配合用英國mMRC評分、6-MWT試驗、CAT評分來量化患者運動時的呼吸困難和疲勞程度，而且以此決定患者的運動強度，特別是在運動強度較高時。合適運動的一般標準包括原有肺部不適癥狀是否改善，患者飲食、情緒、睡著質(zhì)量是否良好，運動后全天是否有持續(xù)疲勞感，達到以上標準可視為合適運動。在選擇運動方式時要綜合考慮，兼顧到患者的并發(fā)癥、年齡、性別及合并癥的影響，對于長期臥床、AECOPD或重癥患者，早期可采用被動運動、踝泵運動和四肢體操等，然后再進行分步全身呼吸鍛煉，即早期被動關(guān)節(jié)活動到早日下床活動，再到呼吸肌和骨骼肌訓練。運動強度是決定訓練效果的關(guān)鍵因素，但是高強度意味著高心血管和外傷風險，低強度訓練同樣有效，要根據(jù)患者的日常生活活動能力、運動力，結(jié)合康復目標來確定運動強度。注意控制重癥患者的恐懼狀態(tài)，監(jiān)護運動強度。在健康人群中，人體肌肉大約能占到體重的45%，但慢性阻塞性肺病患者在完全臥床期間，骨骼肌強度每天以1.0%～1.5%的速度下降。故此，早期預防肌肉功能下降，在慢性肺部疾病患者中非常重要，而且逐步推進的運動療法，可以延緩肌肉萎縮，提升患者心肺功能，并且可使機械通氣患者早日撤機。本研究結(jié)果示，二組干預后各項指標顯著優(yōu)于干預前（均P＜0.05）。說明慢性肺部疾病患者進行規(guī)律的肺康復訓練，可以緩解患者各項癥狀。組間比較數(shù)據(jù)顯示，家庭氧療組疲勞嚴重性、6-MWT、CAT評分評定結(jié)果比較，干預主效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中呼吸康復治療組的效果最好。如果患者的依從性較差，則必須施以較高頻率的督導，以可以保證患者的訓練頻率和強度，使得呼吸訓練得以維持。另外，在實施督導呼吸訓練的過程中，還需加強心理疏導，多采用激勵方法，增加患者堅持訓練的信心，從而提高患者呼吸康復訓練的依從性。從公共衛(wèi)生管理的角度來講，這有利于降低政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開支，具有積極的社會意義，減少各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的工作壓力。對于慢性肺部疾病患者，及時給以呼吸康復治療有利于改善呼吸功能、運動耐力和生活質(zhì)量，是一種安全、有效、經(jīng)濟、易被患者接受的治療方法。

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