中國(guó)公立醫(yī)院治理困境的政治生態(tài)學(xué)解讀

李文敏，沈曉紅

（湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院，湖北武漢430062）

“治理”亦稱公共治理，是作為補(bǔ)充政府管理和市場(chǎng)調(diào)節(jié)不足應(yīng)運(yùn)而生的一種社會(huì)管理方式[1]。公立醫(yī)院的治理問題，既是一個(gè)世界性難題，也是一個(gè)熱點(diǎn)問題。2009年4月7日，中共中央、國(guó)務(wù)院公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》中明確指出：“要鼓勵(lì)各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)?！睆拇?，關(guān)系著整個(gè)新醫(yī)改進(jìn)程的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作在全國(guó)范圍內(nèi)全面展開，各地都從不同的角度進(jìn)行公立醫(yī)院治理變革的探索。但是，筆者發(fā)現(xiàn)，在各地如火如荼進(jìn)行公立醫(yī)院治理變革的同時(shí)，不同地區(qū)公立醫(yī)院的治理變革都不同程度地遇到了一些阻力和障礙，部分地區(qū)的嘗試甚至陷入困境或流于形式，成為一場(chǎng)新的“政治秀”。我國(guó)公立醫(yī)院的治理變革為什么會(huì)陷入困境？到底是什么因素在左右著我國(guó)公立醫(yī)院治理變革的方向？我國(guó)公立醫(yī)院治理的優(yōu)化到底需要一個(gè)什么樣的土壤和政治生態(tài)環(huán)境？這是本文重點(diǎn)研究的內(nèi)容，也是本文的邏輯起點(diǎn)。

一、公立醫(yī)院治理變革的政治生態(tài)環(huán)境分析

任何改革都是在一定的政治生態(tài)環(huán)境中進(jìn)行的，政治生態(tài)環(huán)境決定著改革的性質(zhì)與方向，影響著改革的方式、方法和力度，而政治生態(tài)環(huán)境的無序與失衡是改革走入困境的根本原因。從政治生態(tài)學(xué)的角度來看，我國(guó)公立醫(yī)院治理變革的政治生態(tài)環(huán)境主要包括以下三個(gè)方面：

（一）制度生態(tài)環(huán)境

建國(guó)以來，我國(guó)一直遵守和奉行黨的領(lǐng)導(dǎo)和人民代表大會(huì)制度，黨的領(lǐng)導(dǎo)、人民代表大會(huì)制度和依法治國(guó)構(gòu)成了我國(guó)政治制度生態(tài)的硬核[1]。在這種政治制度生態(tài)下，我國(guó)的行政體制改革是在黨的強(qiáng)有力地推動(dòng)下自上而下的改革，我國(guó)的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也不例外。與國(guó)外的公立醫(yī)院治理的政治制度生態(tài)環(huán)境相比，中國(guó)有其獨(dú)特性。中國(guó)的國(guó)家結(jié)構(gòu)是單一制，但基本的制度架構(gòu)既非總統(tǒng)制，也非議會(huì)制，而是人民代表大會(huì)制。中國(guó)的公共組織設(shè)計(jì)原則是民主集中制，執(zhí)政黨通過人事任命等方式嵌入于行政組織的運(yùn)行中，行政領(lǐng)導(dǎo)的職業(yè)生涯與公務(wù)員的職業(yè)生涯緊密結(jié)合[2]。所以，作為事業(yè)單位的國(guó)家公立醫(yī)院，執(zhí)政黨也是通過任命院長(zhǎng)等方式來管理和領(lǐng)導(dǎo)公立醫(yī)院，院長(zhǎng)的職業(yè)生涯與上級(jí)組織部門息息相關(guān)，行政化的管理模式是我國(guó)公立醫(yī)院政治制度環(huán)境下最典型的特征。

（二）文化生態(tài)環(huán)境

在中國(guó)封建社會(huì)，封建專制政體與文化專制主義是一個(gè)不可分割的整體，從而形成了基于自然經(jīng)濟(jì)之上的“典型的君權(quán)一元社會(huì)”。但是，改革開放以來，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展對(duì)傳統(tǒng)文化賴以形成的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)——自然經(jīng)濟(jì)起到了持續(xù)消解的作用，市場(chǎng)力量的不斷崛起正逐漸侵蝕專制主義文化傳統(tǒng)的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，形成社會(huì)主義轉(zhuǎn)型期獨(dú)特的文化生態(tài)景觀。

目前，中國(guó)正處于向現(xiàn)代化的變遷之中，正向著以理性、民主與法治為特征的現(xiàn)代性政治文化邁進(jìn)，國(guó)家與社會(huì)的關(guān)系，政府與市場(chǎng)的關(guān)系，官員與民眾的關(guān)系，正處在重構(gòu)與重新磨合時(shí)期[3]。因此，目前中國(guó)的政治文化既非多元主義，也非法團(tuán)主義，而是一種處于各種張力關(guān)系（包括傳統(tǒng)與現(xiàn)代、個(gè)人與集體、市場(chǎng)與政治）下的尚未定型的復(fù)合型文化[4]。

在這樣一種時(shí)代背景和制度、體制背景下，我國(guó)公立醫(yī)院治理變革也處于一個(gè)多元價(jià)值觀交織在一起的復(fù)合型文化漩渦之中，對(duì)公立醫(yī)院治理變革的方式、方法的認(rèn)識(shí)展現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴的態(tài)勢(shì)，有推崇公立醫(yī)院朝著收支兩條線方向改革的，有力薦公立醫(yī)院引入市場(chǎng)機(jī)制的，從1987年的醫(yī)療體制改革開始就爭(zhēng)論不休。2009年中共中央、國(guó)務(wù)院公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》已給公立醫(yī)院的治理變革定下了基調(diào)，即公益性。但是，對(duì)于公益性的內(nèi)涵和外延，仍然是目前學(xué)術(shù)界與衛(wèi)生界爭(zhēng)論的熱點(diǎn)問題，這也是新時(shí)期我國(guó)這種尚未定型的復(fù)合型文化的正常體現(xiàn)。

（三）經(jīng)濟(jì)生態(tài)環(huán)境

我國(guó)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展極不平衡。這種不平衡狀況可以歸納為“三個(gè)時(shí)代同在”，即農(nóng)業(yè)化時(shí)代、工業(yè)化時(shí)代與信息化時(shí)代同在。我國(guó)少數(shù)幾個(gè)省份的一些地區(qū)基本上處于農(nóng)業(yè)化時(shí)代，仍憑借著落后的農(nóng)耕方式生存[5]55。我國(guó)大多數(shù)地區(qū)處于工業(yè)化時(shí)代，工業(yè)產(chǎn)值占GDP一半以上，少數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)的信息化水平已逼近世界發(fā)達(dá)國(guó)家。

各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的不平衡導(dǎo)致各地醫(yī)療資源配置存在較大的差距，一些發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備資源和技術(shù)資源正在趕超一些發(fā)達(dá)國(guó)家，而一些落后地區(qū)仍然面臨著缺醫(yī)少藥的困難。同時(shí)，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的醫(yī)療需求層次不同，對(duì)公立醫(yī)院的角色期望和提供的服務(wù)要求也不同。以上兩方面決定了我國(guó)不同發(fā)展水平地區(qū)的公立醫(yī)院面臨的改革任務(wù)、目標(biāo)和路徑不同，因而也難以建立起統(tǒng)一的公立醫(yī)院治理模式。

二、公立醫(yī)院治理困境的根源：政治生態(tài)鏈環(huán)的斷裂

從政治生態(tài)學(xué)的視角來看，特定社會(huì)的文化生態(tài)與政治制度生態(tài)、經(jīng)濟(jì)生態(tài)組成了一個(gè)具有某種互動(dòng)性質(zhì)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的生態(tài)鏈環(huán)。其中，經(jīng)濟(jì)生態(tài)的變遷對(duì)于文化生態(tài)、政治制度生態(tài)的改變具有決定性作用，但文化系統(tǒng)是社會(huì)系統(tǒng)的深層結(jié)構(gòu)，文化生態(tài)是政治生態(tài)、經(jīng)濟(jì)生態(tài)的價(jià)值反映，有什么樣的政治生態(tài)和經(jīng)濟(jì)生態(tài)就必然有什么樣的文化生態(tài)。文化生態(tài)形成以后還會(huì)反作用于經(jīng)濟(jì)生態(tài)和政治生態(tài)，促進(jìn)政治生態(tài)和經(jīng)濟(jì)生態(tài)的發(fā)展和嬗變。同時(shí)，一定的文化生態(tài)和政治生態(tài)一旦生成，往往會(huì)形成一種互強(qiáng)結(jié)構(gòu)，相互以對(duì)方為支撐。文化生態(tài)為政治制度生態(tài)提供價(jià)值支持，政治生態(tài)為文化生態(tài)進(jìn)行制度規(guī)范（見圖1）。

（圖1） 政治生態(tài)環(huán)境示意圖

追根溯源，反思我國(guó)在公立醫(yī)院治理變革過程中的種種困境，可以歸結(jié)為我國(guó)政治生態(tài)環(huán)中部分鏈環(huán)的斷裂，主要表現(xiàn)有：

（一）制度生態(tài)鏈環(huán)的斷裂

1.部門所有、條塊分割的醫(yī)療資源管理體制成為公立醫(yī)院難以建立起統(tǒng)一有效的治理優(yōu)化指揮體系。目前，根據(jù)我國(guó)的公立醫(yī)院隸屬關(guān)系，可分為高校附屬醫(yī)院、省屬醫(yī)院、市屬醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院等，各類醫(yī)院管理的部門和范圍彼此交錯(cuò)，這種從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期延續(xù)下來的部門所有、條塊分割的醫(yī)療資源管理體制，不僅區(qū)域內(nèi)不同層級(jí)、不同行業(yè)與不同部門管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益保護(hù)，致使區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃無法實(shí)施，加劇了不公平競(jìng)爭(zhēng)和衛(wèi)生資源的不合理配置[6]，同時(shí)，還導(dǎo)致政府部門間缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，甚至出臺(tái)的政策前后矛盾，各級(jí)公立醫(yī)院缺乏一個(gè)有機(jī)組合的統(tǒng)一指揮系統(tǒng)，使得治理優(yōu)化操作起來較為困難。

2.行政化的管理模式使公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位難以真正落實(shí)。落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位是公立醫(yī)院治理變革的基礎(chǔ)和核心問題之一，也是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。但是，在目前的政治語境下，公立醫(yī)院完全按照政府行政體制的結(jié)構(gòu)和管理模式來建構(gòu)和運(yùn)行，其構(gòu)架和運(yùn)行方式與行政機(jī)關(guān)在體制構(gòu)成和運(yùn)作方面有著基本相同的屬性。一方面，政府從功能定位、資金流轉(zhuǎn)到機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事任免、等級(jí)確定等渠道控制著醫(yī)院的方方面面；另一方面，公立醫(yī)院在內(nèi)部管理過程中完全以行政權(quán)力為基礎(chǔ)來管理和控制醫(yī)院，運(yùn)行方式也和行政體系的運(yùn)行方式一致[7]。

而判斷一個(gè)公立醫(yī)院是否具有獨(dú)立的法人地位，就是看公立醫(yī)院是否有獨(dú)立的民事權(quán)利能力和民事行為能力。目前我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)體制是黨領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，醫(yī)院院長(zhǎng)由上級(jí)行政組織部門任命和考核，院長(zhǎng)主要是對(duì)上級(jí)行政主管部門負(fù)責(zé)，在這樣的管理體制下，醫(yī)院院長(zhǎng)的目標(biāo)出發(fā)點(diǎn)自然就是迎合上級(jí)行政部門的需要，而非從醫(yī)院自身的發(fā)展來進(jìn)行考慮和規(guī)劃。因此，在目前的行政化運(yùn)作和管理模式下，公立醫(yī)院受制于行政主管部門的方面過多，公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位難以真正落實(shí)（見圖 2）。

（圖2） 公立醫(yī)院政治生態(tài)環(huán)境中部分制度生態(tài)鏈環(huán)的斷裂

（二）文化生態(tài)鏈環(huán)的斷裂

1.“人治型”政治文化的慣性。就我國(guó)的文化傳統(tǒng)來看，在中國(guó)政治管理事務(wù)之中具有極權(quán)人治形式悠久歷史的淵源，導(dǎo)致了“人治型”政治文化的形成，并且經(jīng)久不衰。雖然現(xiàn)階段崇尚自由、趨向獨(dú)立、追求平等、重視權(quán)利已逐步成為人們普遍接受的觀念，但“人治”文化積淀依然十分厚重，“人治”的慣性依然很強(qiáng)大，具有深厚的社會(huì)基礎(chǔ)[8]。

在公立醫(yī)院的改革方面，這種“人治”文化主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院治理變革方案的制定過程中?！爸卫怼北臼且粋€(gè)各方利益主體共同參與的概念，但是在目前我國(guó)的大多數(shù)地區(qū)，公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)工作是由當(dāng)?shù)胤止苄l(wèi)生的行政長(zhǎng)官牽頭、衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé)、其他行政部門共同參與的形式進(jìn)行，缺乏有效的民意代表參與，而地方各行政部門又難以跳出部門利益來思考公立醫(yī)院的治理優(yōu)化問題，使得公立醫(yī)院的改革如隔靴搔癢，公立醫(yī)院的治理難以進(jìn)一步優(yōu)化，群眾“看病難、看病貴”的問題難以得到真正解決。

2.社會(huì)主流價(jià)值觀的邊緣化。目前，盡管我國(guó)的思想教育范疇和媒體宣傳范疇一直在倡導(dǎo)“誠(chéng)信、勤勞”等社會(huì)主流價(jià)值觀，但事實(shí)上這些主流價(jià)值觀并沒有真正在社會(huì)中占主體地位，而另一種潛在的價(jià)值觀——商業(yè)社會(huì)利己第一的原則，雖不被意識(shí)形態(tài)認(rèn)可，卻居于事實(shí)上的主流位置。在實(shí)際生活中，利己第一的原則成為無所不在、左右逢源的潛規(guī)則，例如投機(jī)鉆營(yíng)以求發(fā)達(dá)被認(rèn)為是能干，誠(chéng)實(shí)勞動(dòng)被認(rèn)為是無能，等等[9]。

社會(huì)主流價(jià)值觀的邊緣化，商業(yè)社會(huì)利己主義價(jià)值觀的橫行，給公立醫(yī)院治理變革環(huán)境帶來的影響主要包括三個(gè)方面：第一，治理變革主導(dǎo)者的價(jià)值判斷。在公立醫(yī)院的治理變革過程中，變革主導(dǎo)者的價(jià)值判斷是決定公立醫(yī)院治理變革方向和程度的關(guān)鍵因素。在這樣一場(chǎng)變革中，是真正為“解決看病難、看病貴”為出發(fā)點(diǎn)，還是以所處的部門利益或個(gè)人利益為考慮的前提，取決于變革主導(dǎo)者是選擇主流價(jià)值觀還是選擇實(shí)際占主流地位的商業(yè)社會(huì)利己原則。第二，醫(yī)務(wù)工作者的自律行為。醫(yī)務(wù)工作者提供的是醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，而醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品最大的特點(diǎn)就是較大的信息不對(duì)稱性，患者并不清楚自己接受的醫(yī)療服務(wù)是否合理，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的生產(chǎn)和購(gòu)買權(quán)利實(shí)際上是集于醫(yī)務(wù)工作者一身的。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的這種特性給“大處方、大檢查”等誘導(dǎo)需求現(xiàn)象提供了生存土壤，而單靠醫(yī)院的制度監(jiān)督難以杜絕這些現(xiàn)象，單純的道德教化又難以發(fā)揮很好的作用?，F(xiàn)實(shí)社會(huì)中利己主義的價(jià)值觀又給醫(yī)務(wù)人員的這些行為起到了推波助瀾的作用，不僅使醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)形象受損，同時(shí)也進(jìn)一步加大了公立醫(yī)院治理變革的難度。第三，患者的就醫(yī)心理與文化。受利己主義價(jià)值觀的影響，患者的就醫(yī)心理和文化也發(fā)生了較大的變化，最明顯的表現(xiàn)就是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的不信任。在這種就醫(yī)心理和文化的主導(dǎo)下，近年醫(yī)患沖突事件的發(fā)生率不斷增長(zhǎng)，甚至催生了專業(yè)的“醫(yī)鬧”公司，醫(yī)患關(guān)系的不和諧使公立醫(yī)院治理的生態(tài)環(huán)境進(jìn)一步惡化（見圖3）。

（圖3） 公立醫(yī)院政治生態(tài)環(huán)境中部分文化生態(tài)鏈環(huán)的斷裂

（三）經(jīng)濟(jì)生態(tài)鏈環(huán)的斷裂

1.政府財(cái)政投入不足使公立醫(yī)院運(yùn)行逐漸偏離公益性軌道。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)資本密集和知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)，無論是過去還是現(xiàn)在，中國(guó)經(jīng)濟(jì)是資本相對(duì)稀缺、勞動(dòng)力相對(duì)富余的經(jīng)濟(jì)。在這樣的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，政府采取的是人為地壓低衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生材料、藥品價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員的收入，以降低對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入和經(jīng)營(yíng)成本的方法[10]。這樣一來，公立醫(yī)院的上游環(huán)節(jié)的企業(yè)生產(chǎn)、銷售醫(yī)藥器械全部靠市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)，下游環(huán)節(jié)除國(guó)家公務(wù)員和部分壟斷行業(yè)的職工，絕大部分患者看病靠自費(fèi)、調(diào)節(jié)靠市場(chǎng)；唯獨(dú)公立醫(yī)院自身這一中間環(huán)節(jié)接受嚴(yán)格計(jì)劃定價(jià)，致使價(jià)格與價(jià)值背離，這種剛性而又嚴(yán)重失當(dāng)?shù)膬r(jià)格管制已成為扭曲醫(yī)療服務(wù)行為的重要因素，使置身于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)浪潮中的公立醫(yī)院處境尷尬，經(jīng)濟(jì)生態(tài)環(huán)境嚴(yán)重扭曲，導(dǎo)致部分經(jīng)濟(jì)生態(tài)鏈環(huán)斷裂。

目前我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院的政府財(cái)政投入不足醫(yī)院總收入的10%，90%以上的收入要靠公立醫(yī)院通過創(chuàng)收來解決，迫于生存與發(fā)展的需要，公立醫(yī)院不得不以藥養(yǎng)醫(yī)，開展高新醫(yī)療項(xiàng)目，大力開拓創(chuàng)收渠道。公立醫(yī)院的公益性逐漸淡化，而與之相配套的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制又遲遲沒有建立起來，致使公立醫(yī)院回歸公益性缺乏制度化的財(cái)政支撐，公立醫(yī)院治理的目標(biāo)也隨之模糊化（見圖4）。

（圖4） 公立醫(yī)院政治生態(tài)環(huán)境中部分經(jīng)濟(jì)生態(tài)鏈環(huán)的斷裂

2.預(yù)算軟約束使公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性虧損和政策性虧損不分。與政府財(cái)政投入不足相并存的是公立醫(yī)院的預(yù)算軟約束問題，即政府承認(rèn)不能不去解救虧損的公立醫(yī)院，這些解救措施包括追加投入、財(cái)政補(bǔ)貼、貸款支持等。毋庸置疑，預(yù)算軟約束會(huì)扭曲公立醫(yī)院的微觀經(jīng)濟(jì)行為，產(chǎn)生諸如管理者道德風(fēng)險(xiǎn)、銀行的呆壞賬和運(yùn)營(yíng)效率低下等問題。公立醫(yī)院預(yù)算軟約束的根源在于承擔(dān)了一些政策性負(fù)擔(dān)，因而有政策性的虧損，但是由于醫(yī)療行業(yè)存在著比較嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問題，政府及個(gè)人、包括醫(yī)務(wù)工作者和大部分的管理人員，很難分清醫(yī)院的虧損是由于政策性負(fù)擔(dān)還是自身管理不善、或者是管理者的道德風(fēng)險(xiǎn)[11]。（見圖4）這樣一種現(xiàn)象的存在，使得醫(yī)院管理層將醫(yī)院投資、經(jīng)營(yíng)失敗的責(zé)任推卸到政策性虧損成為可能，政府也分不清楚這兩種虧損的差別，只有都給予補(bǔ)貼，于是嚴(yán)重影響公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率和激勵(lì)機(jī)制，是公立醫(yī)院治理的一大難點(diǎn)。

三、政治生態(tài)鏈環(huán)的修復(fù)：公立醫(yī)院治理環(huán)境優(yōu)化的路徑選擇

公立醫(yī)院治理變革需要良好的政治生態(tài)環(huán)境，但在政治生態(tài)環(huán)境不夠理想的情況下，決不能坐以待斃，而是應(yīng)該積極地尋找突破口，通過推動(dòng)治理變革和行政體制改革，來促進(jìn)政治生態(tài)鏈環(huán)的修復(fù)和政治生態(tài)環(huán)境的進(jìn)一步優(yōu)化。就公立醫(yī)院的治理優(yōu)化的路徑而言，可以從以下幾個(gè)方面來著手：

（一）轉(zhuǎn)變政府職能，明確政府與公立醫(yī)院的關(guān)系

公立醫(yī)院的治理變革問題，首要任務(wù)是要改革政府與公立醫(yī)院的關(guān)系，改變傳統(tǒng)政府對(duì)公立醫(yī)院的管理方式，對(duì)公立醫(yī)院的功能、職責(zé)進(jìn)行清晰而準(zhǔn)確的定位，明確公立醫(yī)院的社會(huì)功能與服務(wù)范圍，為公立醫(yī)院的治理優(yōu)化奠定良好的制度基礎(chǔ)。在這個(gè)過程中，政府作為公權(quán)的行使者和投資主體，主要職責(zé)在于做一個(gè)良好規(guī)則的制定者，并擔(dān)任公正的裁判，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行進(jìn)行有效指導(dǎo)，及時(shí)協(xié)調(diào)、及時(shí)監(jiān)管；而在醫(yī)院的微觀管理方面，政府則應(yīng)該放權(quán)放利，交由公立醫(yī)院自主管理以增強(qiáng)醫(yī)院的適應(yīng)能力與應(yīng)變能力。

在明確政府與公立醫(yī)院關(guān)系的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院治理的政治制度鏈環(huán)可以得到部分修復(fù)，如體制內(nèi)變通的治理方式將會(huì)向規(guī)范的治理方式轉(zhuǎn)變，治理成果更容易鞏固；同時(shí)，政府職能的轉(zhuǎn)變將帶來政府對(duì)公立醫(yī)院管理方式的改變，將由原來的行政管理模式逐漸向經(jīng)濟(jì)管理模式轉(zhuǎn)變，以經(jīng)濟(jì)管理的方式引導(dǎo)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性，目前我國(guó)部分地區(qū)新成立的醫(yī)院管理中心（或委員會(huì)）正是基于這種思路的改革嘗試。

（二）構(gòu)建區(qū)域協(xié)同的醫(yī)療服務(wù)新體系

目前，條塊分割的醫(yī)療資源管理體制是我國(guó)公立醫(yī)院不得不面對(duì)且在短期內(nèi)無法改善的問題，在這種環(huán)境下進(jìn)行治理優(yōu)化，必須結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行創(chuàng)新性地制度設(shè)計(jì)，而區(qū)域協(xié)同醫(yī)療新模式就是其中的一種。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療模式是以現(xiàn)代服務(wù)理念為指導(dǎo)，建立在廣義的電子病歷基礎(chǔ)之上的一種新型的、和諧的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。該模式用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)信息集成共享技術(shù)，以人為本，將跨醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)部門（如醫(yī)保部門等）與一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)及其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合成一個(gè)整體[12]，從而使公立醫(yī)院在這個(gè)醫(yī)療服務(wù)新體系中找到準(zhǔn)確的功能定位，最大限度地利用現(xiàn)有的高端醫(yī)療資源，在一定程度上將有利于醫(yī)療資源的合理利用，進(jìn)而優(yōu)化公立醫(yī)院治理變革的制度生態(tài)環(huán)境。

（三）建立符合社會(huì)主義初級(jí)階段的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

公立醫(yī)院的社會(huì)功能是公立醫(yī)院存在的社會(huì)基礎(chǔ)，也是公立醫(yī)院獲得政府財(cái)政補(bǔ)助、免稅政策的依據(jù)。目前，我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要來自政府補(bǔ)助、藥品加成和服務(wù)收費(fèi)三個(gè)方面。2010年衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中指出，將逐步取消藥品加成，也就是說在改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制以后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道將由三個(gè)變?yōu)檎a(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)二個(gè)渠道。

在這樣的新形勢(shì)下，一方面，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代延續(xù)下來的按照人頭或床位數(shù)的政府補(bǔ)償機(jī)制已經(jīng)不能適應(yīng)新時(shí)期公立醫(yī)院發(fā)展的要求。因此，應(yīng)該在明確劃分公立醫(yī)院政策性虧損與經(jīng)營(yíng)性虧損的基礎(chǔ)上，科學(xué)界定補(bǔ)償?shù)姆秶?，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。另一方面，目前的公立醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低（部分項(xiàng)目甚至低于成本），而部分高端醫(yī)療服務(wù)的利潤(rùn)較高，從而倒逼公立醫(yī)院選擇那些高端醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，這也是“看病貴”現(xiàn)象的重要成因之一。因此，在取消藥品加成以后，不僅要在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的框架下加大政府補(bǔ)償?shù)牧Χ取⒏淖冋a(bǔ)償?shù)姆绞?，還要進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，從而建立符合轉(zhuǎn)型期的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，優(yōu)化公立醫(yī)院治理變革的經(jīng)濟(jì)生態(tài)環(huán)境。

（四）促進(jìn)多元化辦醫(yī)格局的形成

目前我國(guó)的公立醫(yī)院占絕對(duì)的壟斷地位，這種壟斷主要體現(xiàn)在對(duì)高端醫(yī)療技術(shù)人才、醫(yī)療技術(shù)等醫(yī)療資源的壟斷上，因而我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)面臨向右下方傾斜的需求曲線，表明公立醫(yī)院在一定程度上可以控制價(jià)格或減少醫(yī)療服務(wù)量，并獲得超額利潤(rùn)。但是，由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府控制，公立醫(yī)院也很難減少服務(wù)量，處于壟斷地位的公立醫(yī)院大多采取誘導(dǎo)高技術(shù)服務(wù)需求的方式來達(dá)到長(zhǎng)期的均衡，這使得公立醫(yī)院很難有治理變革的動(dòng)力。因此，應(yīng)該促進(jìn)多元化辦醫(yī)格局的形成，在公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間不同程度地引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過競(jìng)爭(zhēng)來刺激各公立醫(yī)院提高運(yùn)行效率，提升服務(wù)水平和管理效能，以此形成公立醫(yī)院治理變革的動(dòng)力，從而優(yōu)化公立醫(yī)院治理變革的外部經(jīng)濟(jì)生態(tài)環(huán)境。

（五）建立基于多元化治理理念的公立醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制

如前文所述，“人治型”政治文化的慣性和社會(huì)主流價(jià)值觀邊緣化影響著治理變革者、醫(yī)生和患者的價(jià)值判斷，是我國(guó)公立醫(yī)院政治文化生態(tài)鏈環(huán)斷裂的主要原因，但是文化的形成并非一朝一夕，在短期內(nèi)難以完全解決政治文化生態(tài)的問題。具體到公立醫(yī)院的政治文化生態(tài)，可以考慮把公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制作為突破口，在逐步規(guī)范醫(yī)院行為的過程中建立起良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)，從而修復(fù)部分?jǐn)嗔训奈幕鷳B(tài)鏈環(huán)。

長(zhǎng)期以來，我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行的是政府監(jiān)管的一元化行政監(jiān)督模式，這種由法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和各種行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范和相應(yīng)的執(zhí)行機(jī)制組成的一元化行政監(jiān)督模式在長(zhǎng)期的實(shí)踐中已經(jīng)暴露出許多問題，如衛(wèi)生行政部門的重心還在如何辦醫(yī)院上，缺少對(duì)整個(gè)大衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管的研究和行動(dòng)，公立醫(yī)院的誘導(dǎo)需求行為得不到真正的約束，等等。因此，為了進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院治理的文化生態(tài)環(huán)境，應(yīng)該適應(yīng)新時(shí)期公立醫(yī)院治理變革的需求，讓醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者身份的醫(yī)療保障部門、民眾等利益相關(guān)者以及第三方審計(jì)部門參與到公立醫(yī)院的監(jiān)督中來，建立多元化的公立醫(yī)院外部監(jiān)督機(jī)制；同時(shí)，構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部的法人治理結(jié)構(gòu)，讓理（董）事會(huì)、監(jiān)事會(huì)以及黨的監(jiān)督發(fā)揮公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督的協(xié)同作用，建立起基于多元化治理理念的公立醫(yī)院內(nèi)外部監(jiān)督機(jī)制，從內(nèi)部和外部?jī)蓚€(gè)方面對(duì)公立醫(yī)院的行為進(jìn)行監(jiān)督和引導(dǎo)，為優(yōu)化公立醫(yī)院治理的政治文化環(huán)境奠定良好的基礎(chǔ)。

（圖5） 公立醫(yī)院治理變革的政治生態(tài)環(huán)境優(yōu)化路徑圖

綜上所述，在目前我國(guó)公立醫(yī)院治理的部分政治生態(tài)鏈環(huán)斷裂的情況下，可以分階段、分步驟地通過明確政府與公立醫(yī)院的關(guān)系、建立符合社會(huì)主義初級(jí)階段的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、建立基于多元化治理理念的公立醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制、促進(jìn)多元化辦醫(yī)格局的形成以及構(gòu)建區(qū)域協(xié)同的醫(yī)療服務(wù)體系的路徑來逐步優(yōu)化公立醫(yī)院治理的制度生態(tài)環(huán)境、文化生態(tài)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)生態(tài)環(huán)境，從而形成行政體制改革與政治生態(tài)環(huán)境的良性互動(dòng)，探索出一條富有自身特色的公立醫(yī)院治理之路。

［附注］本文還得到了湖北大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目（13HDCX01）資助。

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