糖尿病營養(yǎng)治療醫(yī)院社區(qū)家庭一體化模式探索

李增寧 謝穎河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

糖尿病營養(yǎng)治療醫(yī)院社區(qū)家庭一體化模式探索

李增寧 謝穎
河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.020

李增寧 主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師；河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院黨委副書記兼臨床營養(yǎng)科主任；中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)理事，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師專委會(huì)常委，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持委員會(huì)膳食營養(yǎng)學(xué)委員會(huì)主委，河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師分會(huì)主任委員，河北省營養(yǎng)質(zhì)控中心主任；《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)》通訊編委，《腫瘤代謝與營養(yǎng)雜志》副主編；獲河北省科技進(jìn)步二、三等獎(jiǎng)和河北省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)等多項(xiàng)。

近幾十年中，糖尿病患者的人數(shù)迅速增長，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。值得注意的是，我國糖尿病健康知識知曉率、血糖達(dá)標(biāo)率、慢性并發(fā)癥篩查率均較低，分別為60.00%、8.91%、9.88%［1］?？茖W(xué)防治知識尚未全面普及，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大差距。

為了達(dá)到控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命這一目標(biāo)，多地開展了“糖尿病醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式”，建立具有地區(qū)特色的高效醫(yī)院社區(qū)家庭糖尿病無縫化管理模式，以提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治效果。但是糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療目前還沒有形成三級網(wǎng)絡(luò)，營養(yǎng)（醫(yī)）師目前集中在三級醫(yī)院，能夠規(guī)范實(shí)施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy， MNT）。MNT是糖尿病預(yù)防、治療和自我管理及教育的一個(gè)重要部分，同時(shí)也是健康生活方式的組成部分。MNT通過調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，控制熱量攝入， 有利于血糖控制以及改善腸促胰島素分泌，有助于維持理想體重并預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生。MNT是糖尿病及并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。

實(shí)現(xiàn)糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式是由綜合醫(yī)院承擔(dān)糖尿病的診斷、治療及并發(fā)癥篩查、治療指導(dǎo)，對患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷，制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，同時(shí)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，以提高其糖尿病理論知識和診療水平，從而建立一支專業(yè)的社區(qū)糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則需對社區(qū)的高危人群及糖尿病患者進(jìn)行建檔管理及篩查，再建立隨訪系統(tǒng)，對糖尿病患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，進(jìn)行高危人群干預(yù)治療及糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)管理。如果患者的血糖控制不理想，或出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，就及時(shí)轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院。病情相對較輕的糖尿病患者可在家自行監(jiān)控血糖或由家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督，予以系統(tǒng)性自我管理教育，即通過“課堂教育+行為實(shí)踐+俱樂部活動(dòng)+電話回訪”教育模式（education， practice， club and telephone，EPCT），為患者提供規(guī)范、系統(tǒng)、連續(xù)的糖尿病自我管理教育［2］，當(dāng)病情出現(xiàn)變化時(shí)，首先由社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診，根據(jù)患者病情制定治療方案，確定是否需要轉(zhuǎn)診，從而更有效地利用醫(yī)療資源。見圖1。

糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式的優(yōu)點(diǎn)

王唯［3］等人的研究結(jié)果顯示，糖尿病患者在進(jìn)行三級干預(yù)、治療后，在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自測血糖、自測血壓、復(fù)查頻率方面均較未干預(yù)的糖尿病患者明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且在隨訪期間干預(yù)組多次檢查的血糖水平指數(shù)平均值明顯低于對照組。年內(nèi)再住院次數(shù)也明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。貢浩凌［4］等人的研究結(jié)果顯示，對糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)1年后，總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、禽肉類、豆類、乳類、油脂類、魚蝦類、鹽的攝入達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對照組，并且干預(yù)組的體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、血脂各項(xiàng)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。涂萍［5］等人的研究也顯示，干預(yù)1年后，管理組的糖尿病健康知識知曉率、血糖達(dá)標(biāo)率、生活質(zhì)量評分均較對照組顯著改善，揭示此管理模式是切實(shí)有效的管理模式。該管理模式使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭緊密合作，分工負(fù)責(zé)，極大限度地發(fā)揮醫(yī)療資源的社會(huì)效益，充分利用社區(qū)醫(yī)院閑置資源，更有效地貫徹糖尿病的三級預(yù)防。

圖1　糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式流程圖

糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式的不足

目前，對于年輕的糖尿病患者，采取電話的方式進(jìn)行訪視，患者由于工作等原因，會(huì)出現(xiàn)無法接聽、被打斷等情況，所以可考慮網(wǎng)絡(luò)交流方式，定期將宣教材料發(fā)送到患者郵箱，患者可根據(jù)自己的作息時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。而對于老年患者，由于行動(dòng)不便、聽力減退等問題，建議采取家訪的方式。

另外，對于社區(qū)醫(yī)生，雖然具有一定的專業(yè)背景，但是仍存在經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識掌握不足的情況，所以應(yīng)由醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加糖尿病相關(guān)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，更好地服務(wù)患者。

總結(jié)

糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式，通過對糖尿病患者施行無縫化管理，不但可以合理有效地利用醫(yī)療資源，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還可以通過社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診，從而提高臨床診療效率。此外，通過開設(shè)健康講堂、新媒體等途徑對患者進(jìn)行宣教，可以更有針對性地對糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面進(jìn)行管理。此管理模式可為糖尿病的三級預(yù)防提供支持。

1 馬曉靜，孫慶毅，包玉 ，等. 糖尿病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式的初步探索.上海醫(yī)學(xué)，2010，33（7）:685-686.

2 李雪兵，周秋紅，鄒富珍，等，系統(tǒng)性自我管理教育模式對社區(qū)2型糖尿病患者血糖水平的影響.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，37（4）:355-358.

3 王唯，李情，李鋒. 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級干預(yù)模式對提高老年2型糖尿病患者治療依從性影響研究. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（13）:1659-1661.

4 貢浩凌，戴莉敏，劉 ，等. 醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)模式對2型糖尿病患者飲食控制的效果. 中華護(hù)理雜志，2014，49（4）:399-403.

5 涂萍，柳江，吳和平，等. 南昌地區(qū)糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)一體化管理效果.上海醫(yī)學(xué)，2012，35（7）:597-600.

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