淺談糖尿病胃輕癱的治療手段

龐 燕河南大學(xué)淮河醫(yī)院內(nèi)分泌科

淺談糖尿病胃輕癱的治療手段

龐 燕
河南大學(xué)淮河醫(yī)院內(nèi)分泌科

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.023

龐嫵燕 主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；河南大學(xué)淮河醫(yī)院內(nèi)分泌科主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組委員，河南省內(nèi)分泌 糖尿病學(xué)會(huì)常務(wù)委員，開封市內(nèi)分泌學(xué)會(huì)主任委員。

20管1理3年指《南美》國(guó)，胃指腸南病定雜義志胃》輕刊癱發(fā)必《須胃符輕合癱：臨具床有胃輕癱癥狀、排除幽門部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出口梗阻、確診胃排空延遲三個(gè)條件，推薦以營(yíng)養(yǎng)治療為主，藥物及其他療法為輔的治療原則。回顧分析針對(duì)糖尿病患者胃輕癱研究始于1937年，F(xiàn)erroir通過X線觀察到糖尿病患者胃動(dòng)力減弱、胃排空延遲及胰島素可以減輕胃動(dòng)力障礙，1945年Rundles首先報(bào)道了胃排空延遲與血糖之間關(guān)系，并指出糖尿病患者內(nèi)臟神經(jīng)病變是胃排空延遲的原因，1958年Kassander提出“糖尿病胃輕癱”概念。國(guó)外研究［1］發(fā)現(xiàn)約30%～50%的糖尿病患者存在胃排空延遲。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，住院2型糖尿病患者胃排空延遲發(fā)生率為29.6%～65%，伴有胃腸道癥狀和心血管自主神經(jīng)病變的糖尿病患者胃輕癱發(fā)生率分別為69.9%和80%。糖尿病胃輕癱發(fā)病機(jī)制不明確，基于前期研究考慮與慢性高血糖、自主神經(jīng)病變、胃腸激素分泌異常、微血管與胃腸平滑肌病變、Cajal間質(zhì)細(xì)胞病變、幽門螺桿菌感染和心理因素等多個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)。針對(duì)各發(fā)病環(huán)節(jié)異常，目前常用治療手段如下：

飲食管理和血糖控制

飲食管理是預(yù)防和減輕胃輕癱癥狀的基礎(chǔ)核心治療。推薦少量多餐，將全天飲食總量分為5～6餐，食品種類應(yīng)選擇低脂肪、低纖維食物。每天攝入油脂類應(yīng)少于40g，酒精具有延遲胃排空作用，應(yīng)戒酒。漫步行走有助于胃排空，建議每天行走時(shí)間不少于40分鐘。血糖大于10mmol/L即可抑制迷走神經(jīng)傳出功能，使胃竇收縮振幅頻率降低，幽門收縮導(dǎo)致胃排空延遲［3］，控制血糖對(duì)于改善胃輕癱癥狀及延緩病變進(jìn)展具有至關(guān)重要的意義。口服降糖藥物雙胍類、磺脲類、葡萄糖甘酶抑制劑、噻唑烷二酮類及DPP-4抑制劑多有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道副作用而加重胃輕癱癥狀，胰高血糖素樣肽-1類似物（GLP-1）本身可以延遲胃排空，2005年FDA批準(zhǔn)胰淀粉樣多肽類似物普蘭林肽用于成人糖尿病血糖管理，但其通過延緩胃排空、增加飽腹感而降低血糖的作用機(jī)制［4］對(duì)糖尿病胃輕癱患者耐受性是一個(gè)嚴(yán)峻考驗(yàn)。所以胃輕癱患者在血糖控制上應(yīng)盡可能選擇胰島素治療，治療方案以模擬生理性胰島素分泌模式為主，減少或減量口服降糖藥的使用。

促胃動(dòng)力藥物

多巴胺D2受體拮抗劑胃復(fù)安是最早被FDA批準(zhǔn)用于治療糖尿病胃輕癱的藥物。常規(guī)劑量治療約有20%患者出現(xiàn)嗜睡、智力下降、抑郁癥等不良反應(yīng)，2009 年FDA就胃復(fù)安致“遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)”副作用發(fā)布黑框預(yù)警，提醒臨床醫(yī)生關(guān)注胃復(fù)安治療風(fēng)險(xiǎn)。嗎丁啉的促胃動(dòng)力作用與胃復(fù)安相近但不宜透過血腦屏障，中樞不良反應(yīng)少，臨床上已逐步取代胃復(fù)安。選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑莫沙必利是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的胃腸動(dòng)力藥物，更新一代的高選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑普利卡必利能更有效促進(jìn)胃排空和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，有效改善胃輕癱癥狀［5］，但其對(duì)糖尿病胃輕癱患者治療的安全性有待進(jìn)一步研究。傳統(tǒng)胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑紅霉素與胃動(dòng)素受體結(jié)合，刺激平滑肌收縮加速胃排空，但當(dāng)血糖大于15.0mmol/L時(shí)可減弱紅霉素的胃促動(dòng)力作用［6］，新型的大環(huán)內(nèi)酯類胃動(dòng)素激動(dòng)劑米坦西諾有效性及安全性有待大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

胃電起搏

胃電起搏是通過外源性電刺激調(diào)控胃肌電活動(dòng)來控制胃機(jī)械性運(yùn)動(dòng)。刺激電極可置放于胃漿膜層、粘膜層及體表，通過電刺激脈沖改善胃輕癱肌電紊亂，加速胃排空。2000年FDA批準(zhǔn)胃電起搏用于治療胃輕癱患者。

心理及其他治療

心理疏導(dǎo)及抗抑郁治療、根治幽門螺桿菌感染、腹部推拿按摩、足三里穴位針灸或低能量氦-氖激光照射等經(jīng)小規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證均在一定程度上能緩解胃輕癱癥狀。

總之，糖尿病胃輕癱是糖尿病患者常見的慢性自主神經(jīng)并發(fā)癥之一，主要痛苦源自于胃排空障礙和胃腸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力和節(jié)律失常。良好的血糖管理，少量多餐及衛(wèi)生合理的飲食習(xí)慣能有效避免或延緩胃輕癱的發(fā)生和發(fā)展。隨著新藥的不斷問世及非藥物治療手段的多樣化進(jìn)展，相信糖尿病胃輕癱患者的生活質(zhì)量會(huì)不斷的提高和改善。

1 Horowil M， Donovan D， Jones KL， et al. Gastric emptying in diabetes: clinical significance and treatment. Diabet Med，2002，19（3）:177-194.

2 韓剛， 李秀鈞， 田浩明，等. 2型糖尿病患者胃動(dòng)力學(xué)變化及相關(guān)因素研究.華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，3（2）:296-299.

3 Rayner CK， Verbagen MA， Hebbard GS， et al. Proximal gastric compliemce and perception of distension in type 1 diabetes mellitus: effect of hyperglycemia. Am J Gas troenter el，2000，95（5）:1175-1183.

4 Traina AN， Kane MP. Pramlintide， an amylin analog. Diabetes Edue 2011，37:426-431.

5 Camilleri M， Beyens G， Kerstens R， et al. Safety assessment of prucalopride in elderly patients with constipation: a double-blind placo-controlled study. Neurogastroenterol Motil，2009，21:1256-1263.

6 Maganti K， Onyemere K， Jone MP. Oral erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review. Am J Gastroenterol， 2003，98（2）:259-263.

Discussion about the Treatment of Diabetic Gastroparesis