糖尿病神經(jīng)病變對(duì)心血管系統(tǒng)的影響與應(yīng)對(duì)

吳文迅 謝亞爭(zhēng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

糖尿病神經(jīng)病變對(duì)心血管系統(tǒng)的影響與應(yīng)對(duì)

吳文迅 謝亞爭(zhēng)
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.024

吳文迅 教授，博士（留法），碩士生導(dǎo)師；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任，病區(qū)主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組委員，河南省內(nèi)分泌 糖尿病分會(huì)副主任委員；主持衛(wèi)生部重大科技攻關(guān)項(xiàng)目、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、省科技廳、省教育廳、鄭州市科技局等多項(xiàng)科研項(xiàng)目，獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、河南省教育廳科技成果一等獎(jiǎng)，發(fā)表論文近20篇，SCI 3篇。

神經(jīng)病變是糖尿病常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，其臨床形式多種多樣，加速了糖尿病的慢性進(jìn)程。近年來發(fā)現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)病變對(duì)心血管系統(tǒng)影響復(fù)雜，如，靜息時(shí)竇性心動(dòng)過速、運(yùn)動(dòng)耐量減退，直立性低血壓，Q-T間期延長，心臟功能受損，無癥狀性心肌缺血和無痛性心肌梗塞等。

靜息時(shí)竇性心動(dòng)過速、運(yùn)動(dòng)耐量減退

自主神經(jīng)功能障礙早期僅出現(xiàn)無癥狀的心率變化，如日間竇性心率輕度增快、夜間心率減慢不明顯、晝夜心率變異程度減小，并且可能出現(xiàn)休息時(shí)竇性心動(dòng)過速。糖尿病患者的靜息心率比正常人平均增加約10 次/分。個(gè)別心率高達(dá)120次/分，但相對(duì)來說，超過100次/分的靜息心率并不常見，大多數(shù)患者靜息心率在80～95次/分［1］。隨著自主神經(jīng)病變的加重，正常24小時(shí)的心率變化規(guī)律消失，心率變異性減小，每小時(shí)平均心率增快，睡眠狀態(tài)下平均心率顯著增快。其原因?yàn)槊宰呱窠?jīng)受損和/或交感神經(jīng)受損，以迷走神經(jīng)受損為主。迷走神經(jīng)張力減低，則調(diào)節(jié)心率的能力下降，當(dāng)此種能力明顯低下時(shí)，則調(diào)節(jié)心率的植物神經(jīng)功能完全喪失。另外，研究發(fā)現(xiàn)無神經(jīng)病變的糖尿病患者及正常對(duì)照人群于18:00-24:00時(shí)心率較慢，連續(xù)的心率曲線形成“低谷”，而糖尿病自主神經(jīng)病變患者則無此“低谷”［2］。

盡管多數(shù)患者在靜息時(shí)無不適的臨床表現(xiàn)，但運(yùn)動(dòng)時(shí)可因心率和氧流量貯備降低，在較正常人運(yùn)動(dòng)量小和運(yùn)動(dòng)時(shí)間短的情況下就出現(xiàn)胸悶、心悸等運(yùn)動(dòng)不耐受的表現(xiàn)。

直立性低血壓

直立性低血壓的定義為從臥位到立位的體位改變引起血壓下降的反應(yīng)，收縮壓下降＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓下降＞10mmHg，典型的臨床表現(xiàn)是頭暈，也可有頭昏眼花、疲勞乏力、視物模糊、頸部疼痛等癥狀［3］。1945年Rundle首先提出糖尿病自主神經(jīng)病變與直立性低血壓的聯(lián)系。糖尿病患者直立性低血壓癥狀可時(shí)輕時(shí)重，輕者可無癥狀，即使是同一患者，不同時(shí)期甚至一天中不同時(shí)間其癥狀及血壓變化也可不一致。從臥位到立位時(shí)，正常人血漿中的去甲腎上腺素水平會(huì)升高，但自主神經(jīng)病變的患者中血漿去甲腎上腺素對(duì)體位變化的反應(yīng)性會(huì)降低，糖尿病患者發(fā)生直立性低血壓通常是由于控制血管舒張的自主神經(jīng)傳出纖維受損，特別是支配內(nèi)臟血管的自主神經(jīng)纖維受損，使患者從臥位到立位過程中的血管收縮反應(yīng)減弱，不能維持血壓的穩(wěn)定［4］。也有研究者認(rèn)為出現(xiàn)直立性血壓的原因有：（1）糖尿病植物神經(jīng)病變患者伴有下肢血管及內(nèi)臟血管收縮功能不良，導(dǎo)致血管阻力減少，站立時(shí)不能有效地增加總循環(huán)外周抵抗；（2）糖尿病患者由于血管張力及毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性改變，滯留在組織間隙的液體增多，有效血容量減少，促發(fā)直立性低血壓；（3）糖尿病植物神經(jīng)病變患者站立時(shí)，血漿去甲腎上腺素增值降低［5］。

Q-T間期延長

糖尿病自主神經(jīng)病變患者常有Q-T間期延長，并發(fā)現(xiàn)此與惡性心律失常有密切聯(lián)系，因而推測(cè)Q-T間期延長是糖尿病患者突然死亡的原因之一。Q-T間期延長的原因可能是心交感神經(jīng)非均質(zhì)性損害，心交感神經(jīng)支配失衡，心交感纖維右傳出支活動(dòng)性減弱，左傳出支活動(dòng)性相對(duì)加強(qiáng)，導(dǎo)致Q-T間期延長。結(jié)果心臟易損期延長，持久的室性心律失常及過早去極化的可能性增加，病變加重，最終發(fā)生嚴(yán)重心律紊亂及猝死［6］。

心臟功能受損

Zofa等用靜息和運(yùn)動(dòng)心室核素造影研究一組胰島素依賴型糖尿病患者，結(jié)果顯示糖尿病自主神經(jīng)病變組的靜息和運(yùn)動(dòng)后的左室射血分?jǐn)?shù)均顯著低于不伴自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，且心臟收縮功能與反映迷走神經(jīng)功能異常改變的心率差顯著相關(guān)，而與反映交感神經(jīng)功能改變的血漿兒茶酚胺水平和直立性低血壓無關(guān)。糖尿病自主神經(jīng)病變交感神經(jīng)受損，血漿及心肌兒茶酚胺缺乏，使其促進(jìn)心室舒張的作用消失，導(dǎo)致心室舒張功能異常［7］。而在此之前，Shapiro最先用超聲心動(dòng)圖研究報(bào)道，糖尿病患者心臟收縮功能下降與反映迷走神經(jīng)功能受損的指標(biāo)心率差減小密切相關(guān)［8］。這兩者研究結(jié)果一致。

無癥狀性心肌缺血和無痛性心肌梗死

糖尿病自主神經(jīng)病變患者心臟傳入神經(jīng)受損，因而當(dāng)發(fā)生心肌缺血甚至心肌梗死時(shí)可無胸痛癥狀。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)病變患者無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率為64.7%，無自主神經(jīng)病變的糖尿病患者僅為4.1%［2］。還有研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，糖尿病患者ST段壓低出現(xiàn)時(shí)間早，但心絞痛感覺閾值平均延遲86s［2］。Ambepitiga等對(duì)糖尿病患者心絞痛的知覺閾值進(jìn)行定量分析發(fā)現(xiàn)，心絞痛知覺閾值增高與自主神經(jīng)功能異常和感覺神經(jīng)功能異常均密切相關(guān)［9］。心肌缺血的知覺改變實(shí)際上是心臟的感覺神經(jīng)支配受損，這才是糖尿病患者無痛性心肌梗死及無癥狀性心肌缺血增加的真正原因。

由于糖尿病自主神經(jīng)病變與心梗、心力衰竭、室性心動(dòng)過速、心絞痛、冠脈重建等心血管事件密切相關(guān)，而且自主神經(jīng)病變可能在糖尿病確診時(shí)已經(jīng)存在，自主神經(jīng)病變的發(fā)病及進(jìn)展與糖尿病類型和是否急性起病無關(guān)，高血糖則在心臟自主神經(jīng)病變發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，加強(qiáng)治療可以延緩自主神經(jīng)病變的進(jìn)展。肥胖、高血壓、糖尿病其它并發(fā)癥、血管硬化、體內(nèi)胰島素含量等也是導(dǎo)致心血管事件的危險(xiǎn)因子，其中可以進(jìn)行臨床控制的主要是血糖水平、血壓和體內(nèi)胰島素含量［10］。由此可見，與糖尿病其它并發(fā)癥基本類似，預(yù)防糖尿病自主神經(jīng)病變主要在于控制血糖，并及時(shí)應(yīng)用胰島素治療。

1 Kahn JK， Sisson JC， Vinik AI. Prediction of sudden cardiac death in diabetic autonomic neuropathy. J Nucl Med，1988，29（9）:1605-1606.

2 許樟榮. 糖尿病心血管自主神經(jīng)病變. 國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)冊(cè)，2004，24（2）:84-86.

3 Vinik AI， Maser RE， Mitchell BD， et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care，2003，26（5）:1553-1579.

4 Low PA， Walsh JC， Huang CY， et al. The sympathetic nervous system in diabetic neuropathy. A clinical and pathological study. Brain，1975， 98（3）:341-356.

5 朱 星. 內(nèi)科學(xué)新理論與新技術(shù).上海：科技教育出版杜，1995.

6 強(qiáng). 糖尿病自主神經(jīng)病變對(duì)心血管系統(tǒng)的影響. 國外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊(cè)，1995，22（9）:262-264.

7 Zola B， Kahn JK， Juni JE，et al. Abnormal Cardiac Function in Diabetic Patients with Autonomic Neuropathy in the Absence of Ischemic Heart Disease. J Clin Endocrinol Metab，1986，（63）:208-214.

8 Shapiro LM. Echocardiographic features of impaired ventricular function in diabetes mellitus. Br Heart J，1982，（47）:439-444.

9 Ambepityia G， Kopelman PG， Ingram D，et al. Exertional myocardial ischemia in diabetes:a quantitative analysis of anginal perceptual threshold and the influence of autonomic function. J Am Coll Cardiol，1990，15（1）:72-77.

10 湯正義，李向利，張 ，等. 2型糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病情況與有關(guān)因素相關(guān)性分析. 中華內(nèi)科雜志，2003，42（12）:868-869.

Ef ects and Coping Strategies of Diabetic Neuropathy on Cardiovascular System