糖尿病運動神經(jīng)病變的診斷及治療

邵詩穎 余學鋒華中科技大學附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病運動神經(jīng)病變的診斷及治療

邵詩穎 余學鋒
華中科技大學附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.016

余學鋒 教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師；華中科技大學附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科主任；中華醫(yī)學會糖尿病學分會委員、骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會委員，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會專家，湖北省內(nèi)分泌學會和湖北省糖尿病學會副主任委員；承擔國家自然科學基金和973等多項研究課題并有多篇論文在國際知名期刊發(fā)表。

糖尿病性周圍神經(jīng)病變是糖尿病三大并發(fā)癥之一，是一組以感覺和自主神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病。糖尿病運動神經(jīng)病變是慢性的糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)之一，其進展大多隱匿、緩慢，往往容易被病人忽視而延誤診治，釀成嚴重后果。

病因

糖尿病性周圍神經(jīng)病的基本病因是糖尿病未得到有效控制，導致周圍神經(jīng)病變。這是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多種多樣，很難用單一的機制來解釋如此多樣的神經(jīng)病變。多元病理機制的共同作用可能最終導致復雜多變的臨床表現(xiàn)。其中，運動神經(jīng)病變以一側下肢近端嚴重疼痛多見，可與雙側遠端運動神經(jīng)同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮，是肌肉最常受到累及的類型。

臨床表現(xiàn)

糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)多種多樣，通常根據(jù)臨床病理特征分為以下幾種類型:

1.遠端型原發(fā)性感覺神經(jīng)病

表現(xiàn)為遠端肢體對稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，是糖尿病周圍神經(jīng)病最常見的類型。多起病隱匿，首先累及下肢遠端自下向上進展，很少波及上肢。細有髓纖維受累時表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺缺失，主要癥狀有發(fā)自肢體深部的鈍痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間尤甚。雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失，嚴重的感覺神經(jīng)病時可累及軀干下半部分的腹側，背側不受累，稱為糖尿病軀干多神經(jīng)病。此時如忽略軀干背側的感覺，查體易誤診為脊髓病。粗有髓纖維受累時主要表現(xiàn)為深感覺障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、易跌倒等感覺性共濟失調(diào)癥狀。

2.自主神經(jīng)病

幾乎見于所有病程較長的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累，心血管自主神經(jīng)功能障礙時，表現(xiàn)為心率對活動和深呼吸的調(diào)節(jié)反應減弱甚至發(fā)展為完全性心臟失神經(jīng)。由于交感縮血管功能減退易發(fā)生直立性低血壓，起立時出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至暈厥。胃腸自主神經(jīng)功能癥狀包括食管和胃腸蠕動減慢，胃排空時間延長即所謂糖尿病胃輕癱癥。其他胃腸功能障礙還包括惡心嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能異常時表現(xiàn)為性功能低下、陽痿、排尿無力，殘余尿多和尿潴留，這種低張力性膀胱易誘發(fā)尿路感染和腎功能衰竭。其他自主神經(jīng)損害的癥狀還有瞳孔異常和汗液分泌障礙，表現(xiàn)為瞳孔縮小，對光反應遲鈍，下肢無汗，頭和手代償性多汗。

3.糖尿病足

是感覺神經(jīng)病的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生與自主神經(jīng)功能障礙引起的皮膚干燥皸裂，小血管病導致的肢端缺血以及肢體痛覺缺失和關節(jié)變形引發(fā)的足端位置覺異常有關。臨床表現(xiàn)為足趾、足跟和踝關節(jié)等處經(jīng)久不愈的潰瘍。

4.遠端肌無力和肌萎縮

少數(shù)患者除有四肢遠端感覺障礙外，還同時合并遠端肌無力和肌萎縮，腱反射減低或消失，也可同時合并自主神經(jīng)功能損害，即所謂糖尿病運動感覺神經(jīng)病或慢性進行性運動感覺自主神經(jīng)病。

5.急性或亞急性近端型運動神經(jīng)病

又稱近端糖尿病神經(jīng)病或癱瘓性糖尿病神經(jīng)炎，近端糖尿病神經(jīng)病可急性亞急性或隱襲起病，見于各期糖尿病，也可與遠端運動感覺型神經(jīng)病先后發(fā)生。主要累及一側或兩側骨盆帶肌，尤其是股四頭肌。此外，髂腰肌、臀肌和大腿的內(nèi)收肌群也可受累，上肢帶肌幾乎不受累。早期為一側下肢近端肌無力和肌萎縮起病，約半數(shù)逐漸累及雙下肢近端，表現(xiàn)為起立、行走和蹬樓梯困難，常伴有大腿深部和腰骶區(qū)銳痛。

6.糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)病

以股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和正中神經(jīng)受累多見，其次為腓腸神經(jīng)、尺神經(jīng)、岡上神經(jīng)和胸長神經(jīng)。一般起病較急，表現(xiàn)為受累的神經(jīng)支配區(qū)突發(fā)疼痛或感覺障礙肌力減退。

7.腦神經(jīng)損害

糖尿病引起的腦神經(jīng)損害以動眼神經(jīng)麻痹最為常見，其次為展、滑車、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。有時可表現(xiàn)為多數(shù)腦神經(jīng)損害，多為驟然起病，可為單側或雙側，也可反復多次發(fā)作。

8.糖尿病引起的嵌壓性神經(jīng)病

主要表現(xiàn)為腕管綜合征、肘管綜合征和跗管綜合征。

檢查

1.電生理檢查

糖尿病周圍神經(jīng)病患者可有神經(jīng)傳導速度減慢和末端運動潛伏期延長，反映周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害。肌電圖檢查可見動作電位波幅下降，反映軸突變性。F波潛伏期傳導速度、波幅和時限的改變可反映近端神經(jīng)的病變，彌補遠端神經(jīng)傳導速度測定的不足。H反射可測定a運動神經(jīng)元的興奮性和運動纖維的功能狀態(tài)，為神經(jīng)損害提供依據(jù)。單纖維肌電圖（SFEMG）可通過纖維密度和顫抖（twitch）參數(shù)反映神經(jīng)軸突的發(fā)芽和神經(jīng)再支配情況。

2.腦脊液檢查

糖尿病周圍神經(jīng)病可有蛋白升高，平均0.6g/L，很少超過1.2g/L，以球蛋白升高為主有電生理檢查異常，但無臨床癥狀的亞臨床期糖尿病周圍神經(jīng)病。很少有腦脊液蛋白升高。

3.實驗室檢查

（1）血糖及糖耐量測定。

（2）其他血液檢查包括肝功能、腎功能、血沉常規(guī)檢查；風濕系列免疫球蛋白電泳等與自身免疫有關的血清學檢查。

（3）血清重金屬（鉛、汞、砷、鉈等）濃度檢測。

（4）尿液檢查包括尿糖、尿常規(guī)、本-周蛋白尿卟啉以及尿內(nèi)重金屬排泄量。

（5）腦脊液檢查。

4.組織活檢

必要時組織活檢（包括皮膚、腓腸神經(jīng)、肌肉和腎臟），與其他感覺性周圍神經(jīng)病進行鑒別。

診斷

診斷標準：

1.有確定的糖尿病，即符合糖尿病的診斷標準。

2.四肢或雙下肢有持續(xù)性疼痛和（或）感覺障礙。

3.一側或雙側拇趾震動覺減退。

4.雙踝反射消失。

5.主側（即利手側）腓神經(jīng)傳導速度低于同年齡組正常值的1倍標準差。

6.此外F波和H反射的測定以及單纖維，肌電圖可為近端和亞臨床期的糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷提供線索。

鑒別診斷

本病應與其他感覺性周圍神經(jīng)病和痛性周圍神經(jīng)病進行鑒別，糖尿病性肌萎縮應與股四頭肌肌病、進行性脊髓性肌萎縮以及腰骶神經(jīng)根病變所引起的股四頭肌萎縮相鑒別。

并發(fā)癥

糖尿病的所有并發(fā)癥，都可能與糖尿病性周圍神經(jīng)病同時存在，最常見的是與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變，共同構成糖尿病三聯(lián)癥，嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。其他如糖尿病性腦血管病、泌尿生殖系統(tǒng)感染、皮膚感染也較常見。

治療

1.對癥治療

糖尿病周圍神經(jīng)病的疼痛癥狀可口服苯妥英、卡馬西平。疼痛伴有焦慮癥狀的患者可用阿普唑侖或阿咪替林，均可獲得滿意療效。吲哚美辛和吡羅昔康對頑固性的神經(jīng)痛可能有一定療效。糖尿病胃腸輕癱綜合征可用紅霉素來增加胃動素與其受體的結合，加強胃壁肌收縮，促進胃排空。治療方法為紅霉素，目前多用多潘立酮（嗎丁啉）。對低張性神經(jīng)膀胱可用新斯的明肌內(nèi)或皮下注射同時加用諾氟沙星預防和治療泌尿系感染。

2.病因治療

（1）控制糖尿病 應用降糖藥和控制飲食使血糖維持在正常水平是治療和預防糖尿病周圍神經(jīng)病的根本原則。

（2）肌醇治療

（3）免疫抑制治療 近年發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血清內(nèi)有抗胰島細胞抗體，且病理可見周圍神經(jīng)血管周圍有淋巴細胞和單核細胞浸潤，表明免疫機制可能參與其發(fā)病。靜脈注射用免疫球蛋白已用于治療糖尿病性肌萎縮，不但可明顯改善肌力而且可以緩解疼痛。用藥方法為人血丙種球蛋白連用5天，然后用潑尼松，至少3個月，用時應增加胰島素和降糖藥的用量密切監(jiān)測血糖。也有報道用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤及血漿交換治療有效的。

3.促神經(jīng)代謝和神經(jīng)營養(yǎng)治療

（1）神經(jīng)營養(yǎng)藥 維生素B1、維生素B6、維生素B12、三磷腺苷（ATP）和煙酸對輕型患者及預防有益。

（2）神經(jīng)節(jié)苷脂 因其具有增強Na+-K+-ATP酶的活性、刺激神經(jīng)芽生促進神經(jīng)再支配和觸發(fā)神經(jīng)肌肉接頭，形成的藥理作用可改善糖尿病周圍神經(jīng)病的感覺癥狀。

4.抗氧化應激

氧化應激是機體在高糖、缺血缺氧等損傷因素的作用下，體內(nèi)產(chǎn)生的高活性分子如活性氧過多或清除減少導致的組織損傷。常用藥物為α-硫辛酸。

5.改善微循環(huán)

周圍神經(jīng)血流減少是其重要病因。通過擴張血管，改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細胞的血氧供應，可有效改善微循環(huán)。常用藥物為前列腺素E1、貝前列素鈉和活血化瘀類中藥等。

6.改善代謝紊亂

通過抑制醛糖還原酶，糖基化產(chǎn)物，蛋白激酶C，氨基己糖通路，血管緊張素轉化酶發(fā)揮作用。常用藥物為醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。

1 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013）. 北京：北京大學醫(yī)學出版社，2014.

2 紀立農(nóng). 征服糖尿病的信心和力量. 中國糖尿病雜志，2013，21:1-2.

3 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care，2013，36（Suppl 1）:S11-S66

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