窄帶成像放大腸鏡下NICE分型對(duì)結(jié)直腸小息肉的診斷價(jià)值*

沙　杰，朱炳良，徐麗芳，陳　琳，龔　潔，鞠艷云，巢　燁，陳銀君

窄帶成像放大腸鏡下NICE分型對(duì)結(jié)直腸小息肉的診斷價(jià)值*

沙杰，朱炳良，徐麗芳，陳琳，龔潔，鞠艷云，巢燁，陳銀君

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院消化科，江蘇靖江214500）

目的探討窄帶成像（NBI）放大腸鏡下NICE分型對(duì)結(jié)直腸小息肉的診斷價(jià)值。方法對(duì)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的264個(gè)結(jié)直腸小息肉進(jìn)行窄帶成像放大腸鏡檢查，觀察病灶表面的顏色、血管以及腺管開口，根據(jù)NICE分型預(yù)測(cè)息肉的性質(zhì)，與內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)后的病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果窄帶成像放大腸鏡下NICE分型判斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為：93.6% （102/109）、96.1%（149/155）、95.1%（251/264）、94.4%（102/108）和95.5%（149/156）。結(jié)論NBI放大腸鏡下NICE分型可較好的區(qū)分結(jié)直腸腫瘤性小息肉和非腫瘤性小息肉，對(duì)于“切除丟棄”的治療策略具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

窄帶成像；放大腸鏡；NICE分型；結(jié)直腸小息肉

結(jié)直腸小息肉指直徑小于1.0 cm的息肉，目前臨床上常發(fā)現(xiàn)息肉即行內(nèi)鏡下切除并送檢病理檢查。近來(lái)國(guó)外學(xué)者提出“切除丟棄”的治療策略，對(duì)于直腸、乙狀結(jié)腸的增生性息肉可不必切除以避免內(nèi)鏡下切除風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，對(duì)于直徑小于1.0 cm的小息肉切除后可不必送檢病理檢查以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。基于這種治療策略，內(nèi)鏡下即時(shí)正確判斷息肉的性質(zhì)顯得尤為重要。國(guó)際上新近提出了內(nèi)鏡下窄帶成像（narrow band imaging，NBI）下NICE分型系統(tǒng)［2-5］，可在內(nèi)鏡下即時(shí)準(zhǔn)確判斷息肉的性質(zhì)。本研究對(duì)窄帶成像放大腸鏡下該分型在結(jié)直腸小息肉中的診斷價(jià)值進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下：

收稿日期：2015-04-21

*基金項(xiàng)目：泰州市第四期“311高層次人才培養(yǎng)工程”資助項(xiàng)目（No：2012）；泰州市科技發(fā)展計(jì)劃資助項(xiàng)目（No：2012）

1　資料與方法

1.1一般資料

納入2014年7月-2015年3月在本院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸小息肉樣隆起（直徑＜1.0 cm）共187例，有凝血障礙或血小板＜50×109/L者不納入。其中，男82例，女105例，平均年齡（59.4±10.6）歲。所有息肉均在普通腸鏡檢查后行窄帶成像放大腸鏡檢查，息肉摘除后標(biāo)本送病理檢查。所有患者均簽署內(nèi)鏡檢查治療同意書，本研究已獲得本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1器械和材料日本Olympus CF-H260AZI電子放大腸鏡，Olympus CV-260SL處理器，HM/101-A-18/1600一次性活檢鉗。

1.2.2方法腸鏡檢查當(dāng)天早晨口服復(fù)方聚乙二醇2盒加水2 000 ml進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，內(nèi)鏡檢查由同一位NBI、放大腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。普通腸鏡下進(jìn)鏡至回盲部，退鏡觀察，發(fā)現(xiàn)病灶后，清水盡量沖凈表面的黏液及附著物，切換到NBI模式，構(gòu)造強(qiáng)調(diào)等級(jí)選擇A3，并啟用放大器，放大指數(shù)設(shè)定4，鏡頭由遠(yuǎn)而近逐漸接近病灶，圖像最清晰時(shí)保存圖像。對(duì)于直徑＜0.5 cm的病灶，活檢鉗活檢摘除后標(biāo)本送檢病理檢查；直徑＞0.5 cm的病灶予以活檢，活檢標(biāo)本提示增生性息肉或腺瘤性息肉者擇期行內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療，切除后標(biāo)本送檢病理檢查，對(duì)于活檢病理提示黏膜下深層浸潤(rùn)癌者行外科手術(shù)。所有病理標(biāo)本均由同一位高年資的病理醫(yī)師完成。

1.2.3NICE分型標(biāo)準(zhǔn)1型：病灶表面顏色與背景顏色相似或更淺，表面無(wú)血管或僅有孤立的絲帶狀血管，黑色或白色均勻一致的腺管開口，提示增生性息肉，建議隨訪，見附圖A；2型：病灶表面顏色比背景顏色深，呈棕色，白色的腺管開口周圍圍繞著棕色的血管，腺管開口呈卵圓形、管狀或分支狀，提示腫瘤性病變，包括腺瘤、黏膜內(nèi)癌和黏膜下淺層浸潤(rùn)癌，建議EMR或ESD，見附圖B；3型：病灶表面顏色呈棕色或棕黑色，可有局部發(fā)白區(qū)域，局部血管、腺管開口不規(guī)則或缺失，提示黏膜下深層浸潤(rùn)癌，建議手術(shù)治療，見附圖C［2-5］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖像由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師按照NICE分型系統(tǒng)獨(dú)立進(jìn)行組織學(xué)預(yù)判，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)觀察者之間的一致性，較差（Kappa值＜0.4），中等（0.41～0.60），較好（0.61～0.80），好（0.81～1.00）。

附圖窄帶成像放大腸鏡下NICE分型

2　結(jié)果

2.1一般情況

187例患者共發(fā)現(xiàn)264個(gè)直徑＜1.0 cm的息肉。其中，直腸55個(gè)，乙狀結(jié)腸72個(gè)，降結(jié)腸29個(gè)，橫結(jié)腸52個(gè)，升結(jié)腸43個(gè)，回盲部13個(gè)；隆起型172個(gè)，平坦型92個(gè)；非腫瘤性息肉156個(gè)，腫瘤性息肉108個(gè)。見表1。

2.2NICE分型與組織病理學(xué)的關(guān)系

264個(gè)結(jié)直腸小息肉窄帶成像放大腸鏡下NICE分型1型156個(gè)。其中，非腫瘤息肉149個(gè)，腫瘤性7個(gè)；2型107個(gè)，有非腫瘤性6個(gè)，腫瘤性101個(gè)；3型1例，為黏膜下深層浸潤(rùn)癌。窄帶成像放大腸鏡下NICE分型判斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為：93.6%（102/109）、96.1%（149/155）、95.1%（251/264）、94.4%（102/108）和95.5%（149/156）。見表2。

2.3觀察者間一致性的評(píng)價(jià)

觀察者間一致性檢驗(yàn)Kappa值等于0.751，一致性評(píng)價(jià)較好。

表1　結(jié)直腸息肉統(tǒng)計(jì)表個(gè)

表2　NICE分型與組織病理學(xué)的關(guān)系個(gè)

3　討論

本國(guó)的結(jié)直腸癌發(fā)病率正逐年升高［6-7］。結(jié)直腸癌常由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來(lái)［8］，因而發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸腺瘤能有效地降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)EMR和ESD的日漸成熟，目前臨床上常發(fā)現(xiàn)息肉即行內(nèi)鏡下切除并送檢病理檢查，但內(nèi)鏡下治療仍然存在出血和穿孔等并發(fā)癥，而大部分結(jié)直腸小息肉為良性病變［9］，因而對(duì)這部分息肉需不需要切除以及切除后的標(biāo)本需不需要送病理檢查成為臨床醫(yī)生必須思考的問題。

近來(lái)國(guó)外學(xué)者提出“切除丟棄”的治療策略，對(duì)于直腸、乙狀結(jié)腸的增生性息肉可不必切除以避免內(nèi)鏡下切除風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，對(duì)于直徑小于1.0 cm的小息肉切除后可不必送檢病理檢查以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］?；谶@種治療策略，內(nèi)鏡下即時(shí)正確判斷息肉為增生性或腺瘤性顯得尤為重要，如將腺瘤性息肉誤認(rèn)為增生性息肉而不予切除必將增加腸癌的發(fā)病率；另一方面，如將切除后的標(biāo)本丟棄不送病理檢查，勢(shì)必漏診黏膜下浸潤(rùn)癌，而這部分患者需外科手術(shù)治療。

NBI是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，從而清楚地顯示黏膜表層的毛細(xì)血管和黏膜表面腺管開口形態(tài)的一種內(nèi)鏡檢查技術(shù)。其判斷黏膜表層的毛細(xì)血管及腺管開口形態(tài)的準(zhǔn)確性與染色內(nèi)鏡相似［10］，由于不需要特殊染料，僅需內(nèi)鏡按鈕之間切換，因而顯得更方便。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡常使得黏膜表層的毛細(xì)血管和黏膜表面腺管開口形態(tài)顯示的更為清楚。

NICE分型系統(tǒng)根據(jù)病灶表面黏膜的顏色、血管和腺管開口情況對(duì)結(jié)直腸息肉進(jìn)行分型［2-5］。NBI放大內(nèi)鏡下黏膜表面血管、腺管開口均較NBI非放大內(nèi)鏡下顯示得更為清楚，本研究窄帶成像放大腸鏡下NICE分型診斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的特異性、準(zhǔn)確性均較文獻(xiàn)報(bào)道NBI非放大腸鏡下高［1］。NBI非放大腸鏡下NICE分型僅可區(qū)分病灶為腫瘤性或非腫瘤性［2］，對(duì)于侵犯至黏膜下深層的進(jìn)展期腫瘤無(wú)法判斷，根據(jù)“切除丟棄”的治療策略，必將漏診這部分患者，而這部分患者需外科手術(shù)治療。NBI放大腸鏡可對(duì)腫瘤浸潤(rùn)的深度進(jìn)行判斷［3］，可避免了漏診結(jié)直腸浸潤(rùn)癌。本研究1例直腸小息肉NBI放大腸鏡下NICE 3型，進(jìn)行了外科手術(shù)切除，術(shù)后病理提示腫瘤侵犯至黏膜下深層。

綜上所述，NBI放大腸鏡下NICE分型可較好的區(qū)分結(jié)直腸腫瘤性小息肉和非腫瘤性小息肉，對(duì)于“切除丟棄”的治療策略具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

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（曾文軍編輯）

Efficacy of NICE classification under magnifying narrowband imaging in the diagnosis of small colorectal polyps*

Jie SHA，Bing-liang ZHU，Li-fang XU，Lin CHEN，Jie GONG，Yan-yun JU，Ye CHAO，Yin-jun CHEN
（Department of Gastroenterology，Jingjiang People's Hospital，Jingjiang，Jiangsu 214500，P.R.China）

【Objective】To investigate the diagnostic efficacy of magnifying narrow-band imaging in distinguishing neoplastic from non-neoplastic small colorectal polyps，using NICE（NBI international colorectal endoscopy）classification system.【Methods】A total of 264 small colorectal polyps were enrolled in this study.Each lesion was observed by magnifying narrow-band imaging，and the histology was predicted according to NICE classification system. The results were compared with histologic findings.【Results】The diagnostic sensitivity，specificity，accuracy，PPV，and NPV of magnifying narrow-band imaging were 93.6%（102/109）、96.1%（149/155）、95.1%（251/264）、94.4% （102/108）and 95.5%（149/156），respectively.【Conclusion】NICE classification system with magnifying narrowband imaging is effective in distinguishing neoplastic from non-neoplastic small colorectal polyps.

narrow-band imaging；magnifying endoscopy；NICE classification；small colorectal polyps

R574.6

A

1007-1989（2015）11-1134-04