百色地區(qū)46例恙蟲病臨床特征分析

丘海先　覃后繼　覃雪英　陸春雷　黃美金　鄧鳳蓮

【關鍵詞】恙蟲??；臨床特征；多器官損害

中圖分類號：R513.2 文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.035

恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的急性自然疫源性傳染病，國內主要流行于東南沿海和西南地區(qū)。近年來廣西百色地區(qū)恙蟲病發(fā)病率較往年升高，現(xiàn)對我院收治的46例恙蟲病的臨床特征分析如下。

1對象與方法1.1研究對象以我院2012年1月至2014年12月收治的46例恙蟲病患者為研究對象，男21例，女25例，年齡2～72歲，平均（45.9±14.5）歲，病程3～13 d，平均（7.9±2.2）d。所有病例均符合第7版《傳染病學》中恙蟲病診斷標準[1]。

1.2方法收集患者的一般情況、流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測、輔助檢查、并發(fā)癥及治療轉歸情況，分析患者的臨床特征，采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)整理。

2結果2.1流行病學資料22例（47.8%）發(fā)病前2周內有明確的戶外勞作史，1例手指被老鼠咬傷。發(fā)病季節(jié)為5～12月，以8～11月為發(fā)病高峰期，共38例（826%）在此期間發(fā)病。田東、田陽、隆林三個縣發(fā)病率較高，分別有12例、7例、6例，此三縣發(fā)病人數(shù)占總人數(shù)的54.4%。

2.2臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)患者以毒性癥狀急性起病，其中發(fā)熱45例（97.8%），乏力44例（95.7%），食欲不振38例（82.6%），咳嗽30例（65.2%），其他癥狀有頭痛28例、呼吸困難11例、腹痛12例。皮膚焦痂或潰瘍38例（82.6%），位于腋下9例，腹股溝及會陰8例，臀部5例，多為單發(fā)，無痛癢。出現(xiàn)皮疹僅8例（17.4%），為斑疹或斑丘疹，無癢感，壓之褪色，多于病程第7～11天出現(xiàn)，出疹部位為胸、背、四肢。

2.3實驗室檢查血常規(guī)：白細胞升高20例（435%），其中（10～20）×1012/L 17例，>20×1012/L 3例，降低4例（8.7%），正常22例（47.8%）；嗜酸性粒細胞計數(shù)正常1例（2.2%），減少45例（97.8%），其中嗜酸性粒細胞計數(shù)為0者34例（73.9%）；血小板<100×109/L 24例（52.2%），其中<50×109/L 10例，<20×109/L 4例。生化檢查結果見表1。

表146例恙蟲病患者的生化檢查結果檢驗項目檢驗結果

（±s）異常情況

[n（%）]谷丙轉氨酶（U/L）102.8±81.936（78.3）谷草轉氨酶（U/L）126.3±83.738（82.6）總膽紅素（μmol/L）23.3±30.912（26.1）白蛋白（g/L）30.9±6.132（69.6）尿素氮（mmol/L）7.6±7.312（26.1）肌酐（μmol/L）125.7±139.38（17.4）乳酸脫氫酶（U/L）571.9±381.527（58.7）α羥丁酸脫氫酶（U/L）444.7±232.426（56.5）C反應蛋白（mg/L）65.4±50.945（97.8）

2.4輔助檢查 胸部CT檢查有肺部炎癥改變36例（78.3%），病灶位于兩下肺24例（52.2%），合并胸腔積液33例（71.7%），胸膜粘連22例（47.8%），心包積液4例（8.7%），肺水腫4例（8.7%）。超聲提示肝大4例（8.7%），脾大12例（26.1%），雙腎彌漫性病變1例（2.2%），腹腔積液6例（13.0%）。

2.5并發(fā)癥 肝損害38例（82.6%），肺部感染36例（78.3%），心臟損害27例（58.7%），腎損害12例（26.1%），腦膜炎3例（6.5%），嗜血細胞綜合征1例（2.2%），感染性休克4例（6.5%），急性呼吸衰竭8例（17.4%），急性呼吸窘迫綜合征6例（13.0%），多臟器功能障礙綜合征9例（19.6%）。

2.6治療與轉歸 入院后予氯霉素、多西環(huán)素、阿奇霉素或左氧氟沙星抗病原治療，絕大部分患者在用藥1～3 d內體溫降至正常，臨床癥狀隨之改善，原異常實驗室指標逐漸恢復正常。5例患者入院初期使用左氧氟沙星無效，后改用氯霉素或阿奇霉素后體溫降至正常。4例（8.7%）患者死亡，死亡原因為感染性休克合并多臟器功能障礙綜合征。

3討論恙蟲病為人獸共患的自然疫源性疾病，病原體為東方立克次體，鼠類是主要傳染源，通過恙螨幼蟲叮咬人體傳播，本組病例中有1例被老鼠咬傷后發(fā)病。本病在我國南方流行于夏秋季，8～11月為百色地區(qū)高發(fā)月份，多個縣區(qū)都有發(fā)病，但以田東、田陽、隆林三縣發(fā)病率較高。臨床主要表現(xiàn)為高熱、焦痂或潰瘍、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大及多器官損害。本組資料顯示，發(fā)熱是最主要的癥狀（97.8%），焦痂仍為該病最重要的體征，82.6%患者存在皮膚焦痂或潰瘍，部位多在腋下、腹股溝、會陰等隱蔽且多汗潮濕處。

恙蟲病的基本病理變化是廣泛的小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細胞增生，由于全身的小血管廣泛受損，各臟器可出現(xiàn)不同程度的損害。本組病例中血液系統(tǒng)改變常見，97.8%患者外周血嗜酸性粒細胞減少，但機制尚不清楚，是否與傷寒有相似的機制需進一步證實。52.2%患者出現(xiàn)血小板下降，有學者認為是巨核細胞產生血小板的功能降低及毒素對血小板的破壞引起[2]。恙蟲病并發(fā)肝損害較常見，肝功能異常率為82.6%，與文獻報道相似[3]。但肝損害程度較輕，多表現(xiàn)為谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高，白蛋白下降，黃疸較少見。69.6%患者白蛋白下降，且病程越長下降越明顯，其原因可能與持續(xù)高熱消耗、攝入不足及肝功能受損，白蛋白合成減少有關，4例死亡病例白蛋白均明顯下降（<20 g/L）。血清白蛋白減少可致血漿膠體滲透壓下降，嚴重時血漿外滲，加重組織器官水腫，同時由于有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足，多臟器相繼出現(xiàn)損害。但能否將白蛋白作為評估病情預后的實驗室指標有待進一步探討。恙蟲病常累及肺部，65.2%患者有咳嗽表現(xiàn)，78.3%患者的胸部影像學檢查有肺部炎癥改變，71.7%患者存在胸腔積液。肺部病變以滲出性為主，病灶多位于下肺，表現(xiàn)為斑點狀、片狀模糊影，多伴有少量胸腔積液。恙蟲病立克次體所產生的毒素引起肺毛細血管炎或發(fā)生過敏反應，使小血管通透性增高是形成胸部影像學改變的病理基礎。恙蟲病并發(fā)心臟損傷主要表現(xiàn)為乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶升高。有資料報道[4]，乳酸脫氫酶可作為判斷病情預后的一個指標，數(shù)值越高病情越重。本組4例死亡病例的乳酸脫氫酶均顯著升高。

恙蟲病的治療主要是抗病原治療，恙蟲病立克次體對氯霉素、 四環(huán)素類、 大環(huán)內酯類等抗菌藥物敏感。喹諾酮類亦為治療恙蟲病的有效藥物，但本組有5例使用左氧氟沙星無效，提示喹諾酮類不宜作為首選藥物。有研究報道[5]，恙蟲病發(fā)病至確診時間越長，患者并發(fā)器官功能障礙越多，病情越重，病死率越高。因此，早期診斷、早期抗病原治療有助于降低病死率。對于在流行季節(jié)發(fā)病，持續(xù)高熱、多器官受損的患者，尤其是發(fā)現(xiàn)外周血血小板、嗜酸性粒細胞下降，肝功能損害，胸部影像學兩下肺出現(xiàn)炎癥性改變及胸腔積液時，應警惕恙蟲病的可能，仔細檢查皮膚有無焦痂或潰瘍，并行外斐試驗協(xié)助診斷。當高度懷疑本病時，盡早行診斷性抗病原治療，如患者出現(xiàn)嚴重低白蛋白血癥、乳酸脫氫酶顯著升高時，很可能提示嚴重恙蟲病，預后不良，應及時干預處理。參考文獻[1] 楊紹基，任紅.傳染病學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：134139.

[2] 張郴華.恙蟲病繼發(fā)血小板減少的臨床分析[J].臨床醫(yī)學工程，2014，21（4）：463464.

[3] 金靈肖.恙蟲病合并肝臟損害42例臨床分析[J].中華臨床感染病雜志，2011，4（1）：5152.

[4] 田庚善.臨床感染病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，1998： 323324.

[5] 李大亮，唐國生，蔣勁柏，等.恙蟲病并多器官功能障礙35例臨床分析[J].重慶醫(yī)學，2011，40（34）：35053506.

（收稿日期：2015-03-16修回日期：2015-06-04）

（編輯：潘明志）endprint