楊春軍
造影劑腎病(Contrast induced nephropathy,CIN)是指排除了其他腎臟損害因素的使用造影劑后2~3 天發(fā)生的急性腎功能損害[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為診斷及治療冠狀動(dòng)脈病變非常重要的手段,隨著介入技術(shù)的不斷深入開展,使造影劑的應(yīng)用范圍越來越廣泛,CIN 的發(fā)生率也越來越高,已成為引起急性腎功能衰竭第3 位的致病因素[2]。CIN 患者預(yù)后差、并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時(shí)間長、死亡率高[3,4],需引起醫(yī)務(wù)人員的重視?,F(xiàn)將我科2013 年10 月~2014 年12 月5 例PCI術(shù)后并發(fā)CIN 患者的護(hù)理過程進(jìn)行如下報(bào)道。
1.1 一般資料 冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的冠心病患者297 例,男性201 例,女性96 例,平均年齡68 ±7 歲。術(shù)中使用造影劑為低滲非離子型造影劑碘海醇(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司),其中合并高血壓165 例,糖尿病101 例,慢性腎功能不全43 例,合并2 種及以上疾病者為85 例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 注射造影劑后的3 天內(nèi),血清肌酐上升幅度超過44μmol/L 或者其絕對值比基礎(chǔ)水平上升超過25%,并除外其他原因?qū)е碌哪I功能惡化,則可診斷為CIN[5]。
1.3 治療結(jié)果 297 例患者中共有5 例并發(fā)CIN,發(fā)生率為1.6%,其中合并高血壓2 例,糖尿病2 例,慢性腎功能不全1 例,5 例CIN 患者中4 例治愈,1 例緩解。
2.1 術(shù)前評估 術(shù)前評估患者存在的危險(xiǎn)數(shù)目(Mehran評分):0 個(gè)、1 個(gè)、2 個(gè)、3 個(gè)、4 個(gè)危險(xiǎn)因素的CIN 發(fā)病率分別為1.2%,11.2%,21.4%,60.0%,100.0%,由此可見,危險(xiǎn)因素越多,CIN 發(fā)病率越高[6]。護(hù)士對需要手術(shù)的患者制定危險(xiǎn)數(shù)目評估表,并對于可糾正的危險(xiǎn)因素應(yīng)盡量糾正后再行手術(shù)。
2.2 心理護(hù)理 術(shù)前護(hù)士向患者詳細(xì)講解注射造影劑的目的、意義、安全性、可靠性及常見的不良反應(yīng),增加患者的信任感和安全感,緩解其緊張情緒,消除其恐懼心理以使患者積極配合檢查;告知患者術(shù)后會(huì)對其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),必要時(shí)監(jiān)測血尿等化驗(yàn)指標(biāo),增強(qiáng)患者配合治療的依從性。
2.3 指標(biāo)檢測
2.3.1 血糖監(jiān)測:降糖藥物如二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄,使用造影劑后腎血管收縮,血流量減少,會(huì)引起造影劑在體內(nèi)蓄積,因此應(yīng)于術(shù)前暫停使用,術(shù)后48 小時(shí)重新再用。101 例合并糖尿病患者于術(shù)前1 日暫停降糖藥物治療,并于三餐前、三餐后及睡前監(jiān)測血糖,術(shù)前當(dāng)日監(jiān)測隨機(jī)血糖,根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整及胰島素的給藥劑量,使血糖控制在正常范圍內(nèi)。
2.3.2 血壓監(jiān)測:165 例合并高血壓患者于術(shù)前2 日監(jiān)測血壓,其中有2 例女性患者于術(shù)前1 天由于精神過度緊張而使血壓分別高達(dá)175/105mmHg 與190/100mmHg,經(jīng)過護(hù)士長時(shí)間開導(dǎo)并遵醫(yī)囑予以硝酸甘油5mg 舌下含服后緩解,至術(shù)前血壓維持在140/90mmHg。
2.3.3 血、尿指標(biāo)監(jiān)測:術(shù)前檢查患者的血尿常規(guī)及腎功能情況,若患者內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)在60~90ml/min 則視為高危人群并給予高度重視。術(shù)后定期留取尿標(biāo)本,查血監(jiān)測腎功能、電解質(zhì),注意有無造影劑腎病的發(fā)生及電解質(zhì)紊亂問題。
2.4 水化療法 造影前后靜脈補(bǔ)液可增加腎臟灌流,防止造影劑在腎小管內(nèi)結(jié)晶,從而減少對腎小管的毒性,降低CIN 的發(fā)生。因此水化療法是目前公認(rèn)的降低CIN 的治療手段。于造影術(shù)前、后12 小時(shí)各靜脈輸注生理鹽水500ml,2000ml 持續(xù)水化,輸液速度為(1~1.5)ml/(kg·h)。同時(shí)鼓勵(lì)患者大量飲水,每次飲水不宜過多過快,以不出現(xiàn)腹脹為宜,24 小時(shí)飲水量>1000ml,增加有效循環(huán)血容量從而增加尿量,促進(jìn)造影劑排出,減輕腎臟損傷。297 例冠脈介入術(shù)后患者均使用水化療法,僅5 例發(fā)生CIN,發(fā)生率為1.6%。
2.5 病情觀察 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24 小時(shí)尿量,加強(qiáng)巡視。對于術(shù)前合并慢性腎功能不全以及同時(shí)合并2 種以上疾病或危險(xiǎn)因素的患者,術(shù)后注意有無乏力、尿少、水腫等癥狀,觀察有無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn),如肌無力、消化功能障礙、心律失常等,及時(shí)查看出入量及介入前后檢查結(jié)果,24 小時(shí)、48 小時(shí)復(fù)查血肌酐,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。5 例并發(fā)CIN 患者中有1例因術(shù)后需臥床排尿而不愿多飲水;1 例患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難者,遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿,以減少造影劑在體內(nèi)對腎臟的損傷。
在冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域,CIN 始終是一個(gè)潛在危險(xiǎn)的并發(fā)癥,尤其對于老年患者,因此預(yù)防護(hù)理工作在臨床診療中發(fā)揮著重大的作用。術(shù)前評估患者的高危因素,進(jìn)行心理護(hù)理,監(jiān)測血壓、血糖等化驗(yàn)指標(biāo),采取水化干預(yù)措施等都對降低CIN 的發(fā)生率至關(guān)重要。到目前為止,對于水化療法的溶液選擇尚無統(tǒng)一定論,還需要更大樣本更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行难芯縼泶_定此問題。目前條件下,護(hù)理工作者要積極評估危險(xiǎn)因素,制定預(yù)防措施,嚴(yán)密觀測病情以使CIN 發(fā)生率降至最低。
1 Murphy SW,Barrett BJ,Parfrey PS.Contrast nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2000,11(1):177-182.
2 Soma VR,Cavusoglu E,Vidhun R,et al.Contrast Associated Nephropathy[J].Heart Dis,2002,4(6):372-379.
3 Tepel M,Aspelin P,Lameire N.Contrast-induced nephropathy:a clinical and evidence-based approach[J].Circulation,2006,113(14):1799-1806.
4 McCullough P.Outcomes of contrast-induced nephropathy:experience in patients undergoing cardiovascular intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv,2006,67(3):335-343.
5 Barrett BJ,Parfrey PS.Preventiing nephropathy induced by contrast medium[J].N Engl J Med,2006,354(4):379-386.
6 Rich MW,Crecdius CA.Incidence risk factors and clinical course of acute renal insufficiency after cardiac catheterization in patients 70 years of age or older A prospective study[J].Arch Intern Med,1990,150(6):1237-1242.