勝任能力視角下對醫(yī)學生人文素質(zhì)培養(yǎng)的思考

李瑾怡 龔雪艷 王云貴

[摘要] 社會經(jīng)濟的發(fā)展進步，帶來了社會衛(wèi)生需求的變化，勝任能力的培養(yǎng)將成為未來醫(yī)學教育的目標。從勝任能力的內(nèi)容和評價體系來看，人文素質(zhì)是醫(yī)學生勝任能力的主要組成部分和重要支撐。然而，目前我國醫(yī)學生人文素質(zhì)教育存在的問題和日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，都暴露出現(xiàn)有人文素質(zhì)教育存在弊端，不能適應(yīng)社會衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。醫(yī)學生人文素質(zhì)教育要適應(yīng)未來醫(yī)學教育改革，就必須建立與之相適應(yīng)的教學理念和教學體系，以勝任能力為導(dǎo)向的醫(yī)學生人文素質(zhì)培養(yǎng)模式可以作為新的探索和嘗試。

[關(guān)鍵詞] 勝任能力；醫(yī)學生；人文素質(zhì)

[中圖分類號] G64 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（a）-0108-04

Thinking of humanistic quality cultivation for Medical College students from competency aspect

LI Jinyi GONG Xueyan WANG Yungui

Third Military Medical University， Chongqing 400038， China

[Abstract] The development of world's economy and society brought changes to social hygiene. Cultivation of personnel competency is becoming future medical education target. From the content of competency and its estimation system， humanistic quality is an important constituent part of competency of personnel. However， the problems of humanistic quality cultivation and the tension between doctors and patients indicates that the humanistic quality education still needs to be improved. In order to adapt to the future medical education reform， a suitable teaching theory and system needs to be established. And a new mode of competency-directed humanistic quality cultivation for medical college students needs to be explored.

[Key words] Competency； Medical college students； Humanistic quality

隨著社會文明的進步，經(jīng)濟實力和生活水平的發(fā)展，帶來了人們生活方式、環(huán)境和行為的改變，這些變化引發(fā)了新的疾病流行，同時也帶來了疾病譜的巨大改變。這些變化不僅對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)，同時也對衛(wèi)生人才提出了更高的要求[1]。2011年，國際醫(yī)學教育專家委員會在《柳葉刀》雜志上發(fā)表的《21世紀醫(yī)學教育展望報告》中指出：第三代醫(yī)學教育改革要以勝任力為導(dǎo)向，構(gòu)建新的醫(yī)學教育體系[2]。在未來的醫(yī)學改革中，勝任能力培養(yǎng)將成為醫(yī)學教育的目標，這就要求醫(yī)學教育的改革能夠很好地適應(yīng)新的挑戰(zhàn)，使醫(yī)學人才能夠勝任以患者為中心的新衛(wèi)生體系的責任與擔當。

1 有關(guān)勝任能力的基本概念

勝任力（competence/competency）來源于拉丁語 competere，被譯為“勝任力（勝任特征或勝任素質(zhì)）”。勝任能力最早源于管理學，出自于“管理科學之父”泰勒（Taylor）的“科學管理”的研究，這個研究用來分析和探索勝任能力。1973年，美國哈佛大學的著名心理學家麥克里蘭（David McClellan）在組織人員甄選的過程中，在《美國心理學家》雜志上發(fā)表一篇名為“Testing for Competence Rather Than Intelligence”的研究，文中正式提出了勝任能力這一概念，從此勝任能力成為不同領(lǐng)域?qū)W者關(guān)注和研究的熱點[3]。我國關(guān)于勝任能力的研究起步較晚，沒有較為準確和完整的概念。20世紀70年代開始，國外很多學者給出了對勝任能力的不同解釋。早期比較受到認可的概念是1980年提出的，“勝任能力的是個體在有效地或者出色地完成工作的過程中所表現(xiàn)出來的內(nèi)在基本特點”。直到1993年，斯班瑟提出較為完整的勝任能力的概念，他認為，勝任能力是在某一工作中將有卓越成就者與表現(xiàn)平平者區(qū)分開來的個人的深層次特征，包含了動機、特質(zhì)、自我形象、態(tài)度或價值觀、該領(lǐng)域的知識、任職或行為技能，并可以被計算或測量的個體的特征[4]。從以上兩個概念中可以看出勝任能力有很多因素或者說維度構(gòu)成，其他學者[3，5-9]提出的概念進一步證實了這一特點（表1）。雖然，國外學者說法不一，但又有很多共識，并且對勝任能力縱向、橫向的研究更為全面和深入。從縱向來看，一方面，勝任能力所包含的維度具有穩(wěn)定性，幾乎所有的研究者都認為勝任能力跟知識和技能是密切相關(guān)的。從橫向來看，另一方面，勝任能力所包含的維度具有豐富性，除了知識和技能，勝任能力還包含了如：社會角色、自我形象、特質(zhì)、動機因素或者是一種綜合知識與技能的體現(xiàn)。這些維度又能分為兩類：一類是特質(zhì)、自我形象和社會角色等為代表的個體的潛在特征；另一類是行為、動機等為代表的個體的外顯行為。由此可見，勝任能力既是一種個體的潛在特征，又是一種個體的外顯行為，具體表現(xiàn)為個體在某種工作環(huán)境中的技能、知識、動機、態(tài)度、品質(zhì)等。并且具有以下特點：①勝任能力與工作條件、工作環(huán)境和工作任務(wù)要求有關(guān)；②勝任能力與個體的工作績效有關(guān)；③勝任能力是區(qū)別優(yōu)秀人才和一般人才的重要依據(jù)。其實，勝任能力中包含的維度與人文素質(zhì)有直接或者間接的關(guān)系的，包括了專業(yè)技能與知識。但是人文素質(zhì)更直接地反映在動機、態(tài)度、品質(zhì)等因素上，這些因素決定了個體行為的發(fā)端、方向、強度和持續(xù)性，還有道德觀和價值觀、情感、意向，以及行為的質(zhì)量等。

2 醫(yī)學生勝任能力的主要內(nèi)容

最早關(guān)于臨床勝任能力的研究發(fā)表在于1951年[10]。最初的臨床勝任能力包括：詢問病史、體格檢查、理解實驗室檢查、診斷、治療及病例記錄等知識和基本技能。然而，臨床勝任能力不是一成不變的，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步和對臨床醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)要求的不斷提高，以一些國家為代表，在立足本國、著眼世界醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)學臨床實踐的基礎(chǔ)上對勝任能力進一步完善和修訂。1996年，加拿大皇家內(nèi)科外科醫(yī)師協(xié)會制定了臨床勝任框架（Canadian medical education directives for specialists，CanMEDS）用于評估醫(yī)生的關(guān)鍵知識和技能。指出醫(yī)生必須是一個醫(yī)學專家、交流者、協(xié)作者、管理者、健康倡導(dǎo)者、學者和專業(yè)人員[11]。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）于1999年提出了，包含病患照顧、醫(yī)學知識、基于實踐的學習和進步、人際溝通能力、職業(yè)素質(zhì)基于系統(tǒng)的實踐，6項綜合勝任力[12]。2005年，世界家庭醫(yī)生組織在瑞士初級衛(wèi)生保健學院的研究基礎(chǔ)上，修訂和完善了全科醫(yī)生核心勝任力模型（WONCA Tree模型），歸納出6個方面的核心勝任力。包括：初級衛(wèi)生保健管理、以人為中心的照顧、解決具體問題的技能、綜合處理、社區(qū)導(dǎo)向、整體分析的能力[13]。

通過文獻的分析比較，有關(guān)勝任能力內(nèi)容一般分為兩種類型：一類是以美國和歐洲為代表，將勝任力分為不同的能力維度進行描述如：患者照顧、基于實踐的學習和進步、人際溝通能力、解決具體問題的技能、整體分析能力、合作、倫理和法律等。另一種類型則以加拿大和澳大利亞[14]為代表，將臨床勝任力歸納為不同的角色，如：醫(yī)學專家、交流者、合作者、管理者等[15]。

無論是以能力來描述，還是以角色來形容，我們可以看出發(fā)達國家在臨床勝任能力方面除了強調(diào)醫(yī)學知識、臨床技能，還強調(diào)有良好的醫(yī)患溝通能力、合作能力、管理能力等，并且每個國家對醫(yī)生的勝任能力又有所偏重。美國注重醫(yī)患溝通和對醫(yī)生基于系統(tǒng)的自主學習能力和整體水平的提升。加拿大則更注重醫(yī)生的全面性以及在對人群健康促進、倡導(dǎo)和衛(wèi)生需求方面的作用；歐洲則更注重在臨床實踐中醫(yī)學倫理、醫(yī)學法律和分析管理的能力[15]。而這些知識、能力和行為的習得僅靠醫(yī)學課程是遠遠不夠的，需要文化類、法律類、管理類、心理類、藝術(shù)類等一系列課程為培養(yǎng)臨床醫(yī)生勝任能力注入養(yǎng)分。

3 醫(yī)學生勝任能力的模型

目前，在臨床勝任能力中常用的評估工具是“米勒金字塔”。1990年，Miller設(shè)計的金字塔模型，主要用來評估醫(yī)學教育的結(jié)果，也被稱為評估臨床勝任能力的理論模型。米勒金字塔模型包括4個水平，這4個水平從底部到頂部依次為：知識、能力、表現(xiàn)和行為[16]。

對于一個臨床醫(yī)生來說，臨床醫(yī)生的專業(yè)知識和能力，是臨床勝任力的基礎(chǔ)，也是必備的素質(zhì)，可以通過識記來完成的。表現(xiàn)則是將專業(yè)知識變成行動的能力，在實際醫(yī)療環(huán)境中，在醫(yī)生與患者的互動、診斷的準確性以及對患者的管理方案中所體現(xiàn)出的勝任能力。行為是指臨床工作中的行為，工作中的行為直接影響醫(yī)療質(zhì)量。很多研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的行為才會真正對患者產(chǎn)生影響，而行為并不完全由專業(yè)知識和技能決定[17]。除了專業(yè)知識和技能外，有研究表明替代體驗、敏感性、溝通能力、概念式思維和問題解決能力、個性特征等，也會影響臨床醫(yī)生的行為，從而影響勝任能力[18]。對醫(yī)生而言，醫(yī)學知識和技術(shù)的更新速度很快，堅持不斷學習和創(chuàng)新的精神，也是臨床醫(yī)生勝任能力的重要因素。另外，新的醫(yī)學模式下，以患者為中心的治療方式，要求醫(yī)生不僅從生理，還要從心理、社會的角度關(guān)心患者，根據(jù)患者不同背景下形成的與健康相關(guān)的價值取向，來對患者進行健康管理，而這些知識和能力的整合最終以行為的方式表現(xiàn)出來。因此，這些對勝任能力產(chǎn)生影響的因素中在醫(yī)學教育中，人文教育所占的比重和起的作用是不可小覷的。以勝任能力為導(dǎo)向，盡可能全面地、整體地構(gòu)建醫(yī)學教育體系，而人文素質(zhì)教育也應(yīng)當包含在這個體系之內(nèi)。

4 對我國醫(yī)學生人文教育的反思

4.1 我國醫(yī)學生人文素質(zhì)教育現(xiàn)狀

我國醫(yī)學教育普遍存在重理輕文的現(xiàn)象，并且醫(yī)學教育的本質(zhì)決定了，其教育目標要以能力為重。然而，未來醫(yī)學發(fā)展的方向提出了要以勝任能力為導(dǎo)向，以患者為中心要求，這對我國醫(yī)學院校人文素質(zhì)教育帶來了新的挑戰(zhàn)。

我國的醫(yī)學人文教育普遍處于剛起步的階段，雖然很多醫(yī)學院校成立了專門的醫(yī)學人文教研室，但是在人文課程教學和學生人文素質(zhì)培養(yǎng)方面還存在很多問題：①人文課程不成體系。大多數(shù)醫(yī)學院校的人文課程普遍存在根據(jù)教師的能力和專業(yè)來開設(shè)的現(xiàn)象，這些人文課程大多沒有經(jīng)過論證和調(diào)查，造成了人文素質(zhì)課程的“片面化”、“碎片化”無體系可言；②人文課程設(shè)置隨意。有些課程聘請外校的教師來上，由于任課教師的隨意性大不能保證每年都開課，造成了人文課程的不連續(xù)性。③人文課程與醫(yī)學教育脫節(jié)。人文社科類的教師大都沒有醫(yī)學背景且學歷參差不齊，在授課內(nèi)容和方法太過于專業(yè)或者簡單，很難與醫(yī)學生產(chǎn)生共鳴。④人文課程課時量偏少。由于醫(yī)學專業(yè)課程的課業(yè)壓力，使得很多人文課程的課時被迫縮減，給醫(yī)學類課程騰出更多的時間，來保證醫(yī)學專業(yè)課程學習的需要。人文素質(zhì)教育這種不成體系、不連續(xù)、課時少、與醫(yī)學脫節(jié)的現(xiàn)象，如何能夠為培養(yǎng)醫(yī)學生的勝任能力而服務(wù)，如何能夠適應(yīng)未來醫(yī)學發(fā)展的需要。

4.2 醫(yī)患關(guān)系暴露出人文素質(zhì)教育問題

醫(yī)患矛盾日益突出已經(jīng)成為社會存在的一種普遍狀況。首先，醫(yī)生學藝不精、知識更新不夠?！邦^疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的舊模式，錯診、誤診是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因。其次，臨床醫(yī)生職業(yè)道德滑坡。社會上流傳著醫(yī)生“收紅包”、“拿回扣”的潛規(guī)則，使不少患者對醫(yī)生的醫(yī)德產(chǎn)生懷疑。還有一些醫(yī)生“只醫(yī)病，不醫(yī)人”，只關(guān)心自己的科研和晉升，對患者漠不關(guān)心，讓患者失去信任感。再次，缺乏有效的醫(yī)患溝通。由于我國醫(yī)療資源缺乏和分布不均勻，造成醫(yī)生沒有太多時間跟患者進行溝通，再加上有些醫(yī)生沒有耐心和責任心，讓患者體會到的是冷漠和不負責任。另外，患者的心理狀態(tài)，需要關(guān)心和安慰[19]。疾病的折磨和大量復(fù)雜的醫(yī)學檢查，讓患者望而生畏，如果醫(yī)生沒有跟患者進行有效溝通的能力，極易造成醫(yī)患矛盾。醫(yī)學的不斷進步，要求醫(yī)生除了掌握基礎(chǔ)醫(yī)學知識外，要秉承不斷學習和創(chuàng)新的精神，同時，通過臨床實踐培養(yǎng)正確的臨床診斷思路，真正做到以患者為中心。專業(yè)技術(shù)不過硬、職業(yè)道德滑坡、醫(yī)患溝通不暢，這些引起醫(yī)患關(guān)系緊張的行為各不相同，但是深挖醫(yī)患矛盾之根源，與人文素質(zhì)教育的缺乏不無關(guān)系，培養(yǎng)有效醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力，創(chuàng)新精神、高尚的醫(yī)德以及職業(yè)道德和情操，讓醫(yī)學生從人文關(guān)懷的角度去關(guān)愛患者，為減少醫(yī)患矛盾，樹立醫(yī)學生為醫(yī)學獻身的精神，是醫(yī)學生人文素質(zhì)教育的主要任務(wù)，也是臨床勝任能力的具體要求。

4.3 未來醫(yī)學發(fā)展需要樹立以勝任能力為導(dǎo)向的人文素質(zhì)教育

提高臨床醫(yī)生勝任能力就必須從醫(yī)學教育抓起，現(xiàn)有的醫(yī)學教育體系已經(jīng)不能適應(yīng)，醫(yī)學的發(fā)展和社會衛(wèi)生保障的需要，醫(yī)學教育體系的改革勢在必行。人文素質(zhì)教育是醫(yī)學教育中的重要組成部分，也是臨勝任力的內(nèi)化于心、外化于行的有力保障。

然而，照搬綜合大學人文素質(zhì)類的課程設(shè)置與教育體系在醫(yī)學院校肯定是走不通的。人文素質(zhì)教育屬于通識教育的范疇，在通識教育理論主張學生應(yīng)該全面地掌握知識，我們不主張人文素質(zhì)教育功利化、實用化發(fā)展，但人文素質(zhì)課程在不同的專業(yè)其核心課程體系應(yīng)有所側(cè)重，既要堅持基本知識體系的梳理，又要結(jié)合醫(yī)學生成才的需要培養(yǎng)他們自主學習能力、創(chuàng)新能力、辯證思維和協(xié)作能力；既要堅持傳統(tǒng)人文知識的傳授，又要適應(yīng)世界和時代的變化，使學生具有國際的眼光和世界的視野[20]。因此，在醫(yī)學生人文素質(zhì)培養(yǎng)中，要突出能力培育，避免人文知識的單一講授；突出連貫融通，避免課程間的相互割裂；突出職業(yè)特色，避免與醫(yī)學生現(xiàn)實需求脫節(jié)。堅持人文學科與醫(yī)學專業(yè)相結(jié)合走交叉融合的道路，才能使人文素質(zhì)教育為醫(yī)學教育服務(wù)，成為醫(yī)學教育有力支撐。在人文素質(zhì)教育實踐中秉承“素質(zhì)與能力培養(yǎng)并舉、傳承與創(chuàng)新兼顧”的理念，要堅持“系統(tǒng)性、連續(xù)性、融合性”的原則，而對于醫(yī)學院校來說，勝任能力也為構(gòu)建人文素質(zhì)核心課程指引了方向。

綜上所述，以勝任能力為目標，立足醫(yī)學院校自身實際，圍繞社會衛(wèi)生的需求，結(jié)合醫(yī)學教育的本質(zhì)，進行醫(yī)學院校人文素質(zhì)教育體系建設(shè)和改革是醫(yī)學教育改革的大勢所趨，也是順應(yīng)未來社會對醫(yī)學人才的需求。

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（收稿日期：2015-02-12 本文編輯：任 念）