腸內(nèi)營養(yǎng)病人發(fā)生腹瀉的影響因素研究進展

史顏梅，白 琳，周亞婷，張淑香

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腸內(nèi)營養(yǎng)病人發(fā)生腹瀉的影響因素研究進展

史顏梅，白 琳，周亞婷，張淑香

從營養(yǎng)制劑、病人相關(guān)因素、藥物3方面綜述了腸內(nèi)營養(yǎng)期間病人發(fā)生腹瀉的影響因素。指出應(yīng)針對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的危險因素采取合理措施，以減少腹瀉的發(fā)生。

腸內(nèi)營養(yǎng)；腹瀉；危險因素

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是指經(jīng)口或管飼為機體提供營養(yǎng)支持的方法。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅符合生理且花費低，已成為目前臨床上首選的營養(yǎng)支持方法。但是腸內(nèi)營養(yǎng)有許多并發(fā)癥，比如腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)期間病人腹瀉的發(fā)生是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，也是腸內(nèi)營養(yǎng)治療中斷的主要原因。國外文獻報道：腸內(nèi)營養(yǎng)期間病人腹瀉的發(fā)生率達11.3%～66.1%[1]，腹瀉會導(dǎo)致病人營養(yǎng)物質(zhì)丟失、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并且延長病人住院時間、降低病人生活質(zhì)量、增加護理工作負擔(dān)等。因此，找出引發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險因素是預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的關(guān)鍵。腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響因素除了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的原因，還有藥物相關(guān)原因、疾病相關(guān)原因等。因此，本研究對近年來文獻中提到的可能引發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險因素及相應(yīng)的處理措施進行綜述。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)因素對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響

1.1 營養(yǎng)制劑對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分比例、滲透壓均是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生的危險因素，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓超過400 mOsm/L就會引發(fā)滲透性腹瀉[2]。目前臨床使用的營養(yǎng)制劑滲透壓多在279 mOsm/L～330 mOsm/L，高滲性腹瀉的發(fā)生概率較低。大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的主要成分是水、糖類、脂肪、蛋白質(zhì)。脂肪含量過多、能量過高均會引發(fā)腹瀉。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的開發(fā)，大多數(shù)成品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的糖類、蛋白質(zhì)、脂肪比例均較合適，一般不會引發(fā)腹瀉。目前有研究表明：低發(fā)酵低聚糖、二糖、單糖和多元醇營養(yǎng)制劑有利于減輕腹瀉的發(fā)生[3-4]。多元醇主要包括短鏈糖類如乳糖、單糖、雙糖和多元醇，此類物質(zhì)不能在小腸吸收，進入大腸后增加大腸滲透壓，使水分滲透到大腸，引發(fā)腹瀉。因此，營養(yǎng)制劑中含有較多的短鏈糖類也是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生的一個危險因素。有研究表明：當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)提供的能量大于機體能量需求的60%時，腸內(nèi)營養(yǎng)就是病人發(fā)生腹瀉的一個危險因素[5]。然而目前臨床上進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人大多數(shù)不存在營養(yǎng)過剩的狀況?，F(xiàn)在對減少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不耐受的措施主要集中在改善營養(yǎng)制劑成分以提高病人耐受性。相關(guān)研究表明：低能量營養(yǎng)制劑有利于術(shù)后病人康復(fù)[6]，高能量營養(yǎng)制劑會延緩胃排空[7]，而一種對脂肪含量進行改良的營養(yǎng)制劑有效提高了病人對營養(yǎng)制劑的耐受性[8]，肽型營養(yǎng)制劑比蛋白型營養(yǎng)制劑更能減少病人住院天數(shù)[9]。因此，在選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時要根據(jù)病人病情來選擇。

1.2 營養(yǎng)制劑供給技術(shù)對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響 營養(yǎng)制劑輸注量過大、輸注速度過快、溫度過低均是腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的危險因素[10]。但隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展，這些問題都有了較好的措施來解決，比如使用專用腸內(nèi)營養(yǎng)泵、營養(yǎng)制劑加溫、輸注量由小到大、速度由慢到快等。營養(yǎng)制劑被污染也是腹瀉發(fā)生的一個危險因素，營養(yǎng)制劑由于營養(yǎng)素豐富而成為細菌繁殖的良好環(huán)境。營養(yǎng)制劑被污染的主要原因是一套輸注器使用時間過長或手衛(wèi)生不達標(biāo)。因此，預(yù)防營養(yǎng)制劑被污染的主要措施是嚴格要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生[11]。有文獻指出，危重病人在進入ICU的24 h～48 h要立即進行腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)正常，防止細菌移位[12]。有研究表明：危重病人早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于提高病人的營養(yǎng)狀況，提高病人免疫力，減少感染發(fā)生的可能，但危重病人由于疾病和應(yīng)激的影響多存在低蛋白血癥或胃腸道黏膜受損狀況早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能會導(dǎo)致腹瀉[13]。有研究表明：正常人進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時會導(dǎo)致升結(jié)腸水分異常分泌，而病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)時如果沒有代償?shù)乃治諜C制則會發(fā)生腹瀉。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)治療也是病人發(fā)生腹瀉的一個危險因素[14]。纖維素對腹瀉的發(fā)生是個保護因素，其可以降低胃腸的排空速率、增強胃腸道黏膜的屏障作用，因其不被機體吸收，在腸道被細菌酵解形成短鏈脂肪酸，后者促進結(jié)腸和小腸的細胞代謝，為腸黏膜上皮細胞提供能量，促進腸黏膜對水鈉的吸收，防止腹瀉的發(fā)生[15]。一項Meta分析是關(guān)于纖維素豐富的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能否阻止腹瀉發(fā)生的隨機對照試驗，共納入51項研究，分析結(jié)果顯示營養(yǎng)制劑中添加纖維素能有效降低腹瀉的發(fā)生頻率，OR值為0.68(95%CI為0.48～0.96,P<0.05)[16]。

2 與病人相關(guān)的危險因素對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響

2.1 低蛋白血癥對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響 低蛋白血癥病人對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性降低，因血清蛋白降低，引發(fā)血漿膠體滲透壓降低，腸黏膜水腫吸收障礙，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后多出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象。因此，低蛋白血癥病人在沒有糾正低蛋白血癥的情況下進行腸內(nèi)營養(yǎng)，癥狀多不能緩解且因腹瀉致血白蛋白反而降低。血清蛋白降低導(dǎo)致分解代謝增強，誘發(fā)胃腸道黏膜水腫加重，導(dǎo)致吸收障礙，加重腹瀉[17-18]。然而有研究表明：低蛋白血癥與腹瀉并沒有直接關(guān)系[19-20]，病人疾病嚴重時一般都會出現(xiàn)低蛋白血癥[21-22]，而低蛋白血癥引發(fā)腹瀉的真正原因是低蛋白血癥時疾病加重引發(fā)的腹瀉，并非低蛋白血癥直接引發(fā)的腹瀉。

2.2 感染對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響 全身感染所致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定時所致的腸道血供不足會導(dǎo)致腸黏膜缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致營養(yǎng)制劑吸收障礙而引發(fā)腹瀉。而腹腔感染時毒素吸收導(dǎo)致腸道麻痹是腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉的主要原因。腸道內(nèi)的感染包括使用藥物導(dǎo)致的腸道內(nèi)細菌感染和非藥物性腸道內(nèi)病毒、細菌等感染。使用抗生素或抗酸藥(如H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑)會增加艱難梭狀芽孢桿菌的感染[23-24]。非藥物引發(fā)的腸道內(nèi)感染，主要是病毒感染如輪狀病毒和腺病毒等[25]。腸道內(nèi)感染幾乎都會出現(xiàn)腹瀉的癥狀。因此病人若存在感染，在進行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時要選用敏感抗生素控制感染，如果存在抗生素引發(fā)的感染性腹瀉，可以用益生菌制劑對抗，如果是抗酸藥引發(fā)的腸道感染則需要減量、停藥或選用其他藥物代替。

2.3 年齡對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響 病人年齡也是腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的危險因素之一，年齡越大腹瀉發(fā)生的概率越高。Luft等[26]的研究表明：為老年病人提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持會增加腹瀉發(fā)生的風(fēng)險，尤其在夏季。有研究表明：老年病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生概率高的原因是老年病人的腸道絨毛和微絨毛稀疏、粗短，黏膜變薄，線粒體有不同程度腫脹、斷裂、溶解，這些結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致老年病人易發(fā)生腹瀉。因此，在為老年人實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)選擇合適的營養(yǎng)制劑，減慢滴速，加強觀察[27]。

2.4 急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響 APACHEⅡ是反映危重病人疾病嚴重程度和預(yù)后的指標(biāo)，由3部分組成，年齡、格拉斯哥昏迷評分和生理指標(biāo)，總分0分～71分。疾病嚴重程度也是腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的一個危險因素，APACHEⅡ評分越高疾病越嚴重，應(yīng)激程度也越強，應(yīng)激性胃腸道損傷也越嚴重，導(dǎo)致胃腸道生理功能的改變，如腸道滲透壓升高、腸道黏膜屏障作用減弱、腸道的免疫功能降低，因此腹瀉的發(fā)生概率升高。有研究表明：高的APACHEⅡ會增加腹瀉發(fā)生的頻率和腹瀉的持續(xù)時間[28-29]。因此，對于APACHEⅡ評分較高的病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)要密切觀察，減慢輸注速度，減少營養(yǎng)制劑的輸注量，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵間斷滴注，以提高病人的耐受性，降低腹瀉的發(fā)生率。

2.5 血流動力學(xué)不穩(wěn)定對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉的影響 血流動力學(xué)不穩(wěn)定如休克也是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險因素。有研究表明：腸黏膜供血和供氧不足是腸黏膜損害的主要原因[30]。腸內(nèi)營養(yǎng)治療時腸道代謝加快，對血氧供應(yīng)要求增加，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，腸道供血不足，腸黏膜缺血受損吸收障礙導(dǎo)致對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，發(fā)生腹瀉。當(dāng)病人發(fā)生休克時，腸道血供減少，如果此時進行腸內(nèi)營養(yǎng)則進一步加重腸道缺血缺氧癥狀，加重腸道黏膜損傷[31]。因此，要在病人血流動力學(xué)穩(wěn)定時再進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.6 糖尿病對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響 有研究表明：糖尿病是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險因素，8%～22%的病史超過8年的1型糖尿病病人會發(fā)生腹瀉[32]。1型糖尿病病人發(fā)生腹瀉的原因是十二指腸由于慢性高血糖所致的腸壁增厚，管腔狹窄致吸收不良而引發(fā)腹瀉。有研究表明：糖尿病病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)時選用糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比普通營養(yǎng)制劑更有助于控制血糖，因此糖尿病病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)時可以選用糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以減少腹瀉的發(fā)生率[33]。

2.7 機械通氣對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響 機械通氣也是腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的一個危險因素，有研究表明：機械通氣尤其正壓通氣時，由于正壓會使胃腸道血供減少，胃腸黏膜受損，且氣管插管病人不能經(jīng)口進食，唾液分泌減少，殺菌作用減弱，引發(fā)口腔致病菌繁殖，以上因素可引發(fā)吸入性肺炎或感染性腹瀉[34]。有研究表明：使用呼吸機時病人多存在胃腸動力障礙，胃腸的排空延遲，此時進行腸內(nèi)營養(yǎng)會導(dǎo)致病人發(fā)生胃潴留，病人發(fā)生胃潴留時，胃內(nèi)pH值升高，細菌繁殖導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。機械通氣病人特別正壓通氣病人在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時要加強觀察，減慢輸注速度，使用營養(yǎng)泵間歇泵入，一旦發(fā)生胃潴留則進行胃腸減壓[35]。

3 藥物對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響

3.1 抗生素對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉的影響 抗生素相關(guān)性腹瀉是指應(yīng)用抗生素后繼發(fā)腹瀉,為較常見的藥物不良反應(yīng),發(fā)生率視不同抗生素而異,約為5%～39%[36]。Trabal等[37]研究表明：抗生素是腹瀉發(fā)生的獨立危險因素，尤其聯(lián)合使用2種以上的抗生素時，腹瀉的發(fā)生概率升高?？股匾l(fā)腹瀉的主要機制有以下原因：第一，抗生素會減少腸道厭氧菌數(shù)量，使腸道糖類降解減少，引發(fā)滲透性腹瀉；第二，抗生素會導(dǎo)致腸道菌群紊亂而引發(fā)感染性腹瀉；第三，一些抗生素能直接影響胃腸動力。因此，盡量避免使用廣譜抗生素，如必須使用則根據(jù)藥物敏感試驗選取敏感的抗生素[38]。D’Souza等[39]對于益生菌是否能預(yù)防和減少抗生素相關(guān)性腹瀉進行了一項Meta分析，共納入9項雙盲隨機安慰劑對照試驗，結(jié)果證明：益生菌對抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生有預(yù)防作用，OR值為0.37(95%CI0.26～0.53,P<0.01)。Cremonini等[40]也進行了一項關(guān)于益生菌預(yù)防和減少抗生素相關(guān)性腹瀉的Meta分析，共納入7項安慰劑對照試驗，結(jié)果也證明益生菌對抗生素相關(guān)性腹瀉有預(yù)防作用[RR為0.39，95%CI(0.27～0.57),P<0.01]。2011年，Amita Avadhani等[41]的Meta分析納入9項雙盲隨機控制試驗，證明益生菌對于抗生素相關(guān)性腹瀉有預(yù)防作用[RR為0.56，95%CI(0.44～0.71)，P<0.001]。這3篇Meta分析結(jié)果是相似的，病人在腸內(nèi)營養(yǎng)期間使用抗生素時添加益生菌的使用有利于預(yù)防和降低抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，一般在使用抗生素2 h后再使用益生菌。益生菌制劑是一類對機體有益的活性微生物群，如雙歧桿菌，益生菌可以發(fā)酵纖維素等不能被機體吸收的物質(zhì)產(chǎn)生短鏈脂肪酸，短鏈脂肪酸可以促進腸黏膜上皮細胞對水鈉的重吸收，以降低腹瀉發(fā)生率。益生菌不僅能產(chǎn)生短鏈脂肪酸且益生菌含量增多可有效抑制有害菌和潛在致病菌，減少腸源性感染的發(fā)生[42]。腸內(nèi)營養(yǎng)期間若病人發(fā)生腹瀉，在無禁忌的情況下可以使用益生菌制劑以減輕腹瀉癥狀。

3.2 抗酸藥和促胃動力藥對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的影響 抗酸藥如H2受體阻滯劑可升高胃內(nèi)pH值，胃內(nèi)酸性降低對細菌的殺滅作用減弱，易導(dǎo)致細菌感染，引發(fā)腹瀉。促動力藥如甲氧氯普胺可促進胃腸蠕動，增加腹瀉的概率。腸內(nèi)營養(yǎng)期間應(yīng)盡量減少抗酸藥和促動力藥的使用。

3.3 藥物添加劑對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響 有研究表明：鉀制劑也是腹瀉發(fā)生的危險因素，由于臨床上常把鉀制劑加入腸內(nèi)營養(yǎng)中，但鉀制劑與營養(yǎng)制劑不能完全相容時會引發(fā)腹瀉。很多藥物中含有藥物添加劑如山梨醇等，此類物質(zhì)進入腸道后不能被機體吸收，易造成滲透性腹瀉，含有山梨醇最多的藥物代表就是非甾體類抗炎藥、氯化鉀制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)期間應(yīng)盡量避免將鉀制劑直接加入到營養(yǎng)制劑中輸注[43]。藥物引發(fā)的腹瀉最佳的處理措施是停藥、減少該藥物的用量或使用不會引發(fā)腹瀉的其他藥物代替當(dāng)前使用的藥物[44]。

4 小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)是目前臨床上進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首選方法，腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉的發(fā)生是治療中斷的主要原因。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生的原因較多，共分為3類：腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)原因、病人相關(guān)原因、藥物相關(guān)原因。為了提高病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，需要針對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的危險因素采取合理措施以減少腹瀉的發(fā)生，比如對于藥物導(dǎo)致的腹瀉，要在腸內(nèi)營養(yǎng)期間盡量減少使用會導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的藥物。腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉的發(fā)生是多因素共同作用的，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)腹瀉發(fā)生的危險因素并采取相應(yīng)措施進行預(yù)防和治療。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on influencing factors of diarrhea in patients during enteral nutrition

Shi Yanmei,Bai Lin,Zhou Yating,etal
(Nursing College of Weifang Medical University,Shandong 261053 China)

It summarized the influencing factors of diarrhea in patients during enteral nutrition from 3 aspects of nutrition preparation,patient related factors and drugs.And it pointed out that reasonable measures should be taken to reduce the occurrence of diarrhea aiming at the risk factors of diarrhea during enteral nutrition.

enteral nutrition;diarrhea;risk factors

2015年度山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目，編號：2015WS0239。

史顏梅，碩士研究生在讀，單位：261053，濰坊醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院；白琳、周亞婷單位：250100，山東大學(xué)護理學(xué)院；張淑香(通訊作者)單位：250014，山東省千佛山醫(yī)院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.003

1009-6493(2017)14-1673-04

2016-08-24；

2017-02-13)

引用信息 史顏梅，白琳，周亞婷，等.腸內(nèi)營養(yǎng)病人發(fā)生腹瀉的影響因素研究進展[J].護理研究,2017,31(14):1673-1676.