鹽酸右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)怪舐肥中g(shù)超前鎮(zhèn)痛效果的研究

趙娜　李曉瑜　吳祥等

[摘要] 目的 研究鹽酸右美托咪定（DEX）聯(lián)合羅哌卡因?qū)怪舐肥中g(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果。 方法 75例患者隨機分為A組（對照組）、B組（DEX持續(xù)至手術(shù)結(jié)束）、C組（DEX持續(xù)至手術(shù)結(jié)束后24 h），術(shù)后均以羅哌卡因在手術(shù)切口局部浸潤麻醉。 結(jié)果 與A組相比，B組和C組拔管后6～72 h內(nèi)疼痛視覺模擬評分（VAS）降低，術(shù)后首次鎮(zhèn)痛需要時間延遲，鹽酸曲馬多總量減少（P<0.05）；C組拔管后VAS評分低于B組（P<0.05）；B組和C組患者血清皮質(zhì)醇水平降低（P<0.05）。 結(jié)論 鹽酸右美托咪定持續(xù)靜脈輸注聯(lián)合手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤麻醉可顯著減輕脊柱后路手術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的總量。

[關(guān)鍵詞] 脊柱后路手術(shù)；右美托咪定；羅哌卡因；超前鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0090-04

[Abstract] Objective To study the preemptive analgesic effect of dexmedetomidine （DEX） combined with ropivacaine in spine posterior approach. Methods A total of 75 patients were randomly divided into three groups： group A（control）， group B（DEX infusion until the end of surgery）， group C（DEX infusion continued until 24h after operation）， and all three groups received local infiltration with ropivacaine around the wound after operation. Results Being compared with group C， the visual analogue scale （VAS） in group B and C was reduced in 6 to 72 h after extubation； the time of initial postoperative analgesia was delayed and the total amount of tramadol was also reduced in group B and C（P<0.05）. The level of serum cortisol was decreased in group B and C（P<0.05）. Conclusion Continual infusion of DEX combined with ropivacaine can significantly reduce postoperative pain and the amount of analgesic for patients with spine posterior approach surgery.

[Key words] Spine posterior approach surgery； Dexmedetomidine； Ropivacaine； Preemptive analgesia

經(jīng)脊柱后路手術(shù)一般創(chuàng)傷較大，術(shù)后常需取平臥位，易導(dǎo)致切口受壓、術(shù)后切口疼痛較劇烈，不僅給患者造成精神上的負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致機體內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能紊亂，可能引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括術(shù)后腸梗阻、睡眠障礙和延長住院時間等，也是患者滿意度下降的重要影響因素[1，2]。多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛是目前實施術(shù)后鎮(zhèn)痛的流行趨勢，其重點是強調(diào)在手術(shù)前預(yù)防疼痛的發(fā)生，減輕或預(yù)防術(shù)后疼痛超敏狀態(tài)的形成[3]。

鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型、高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)等活性，可降低術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈的發(fā)生率[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸右美托咪定用于超前鎮(zhèn)痛不但能發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果，還可以有效抑制圍手術(shù)期內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)后疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率以及提高患者的滿意度[5， 6]。本文將以脊柱后路手術(shù)患者為研究對象，探究鹽酸右美托咪定持續(xù)輸注聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤對脊柱后路手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，以期為指導(dǎo)臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2015年4月我院骨科收治的需行擇期脊柱后路手術(shù)的患者75例，其中男51例，女24例，平均年齡（48.3±12.4）歲，平均體重（66.57±6.18） kg。入選標(biāo)準(zhǔn)參考徐知菲等[7]的報道。本研究符合人體試驗倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)。采用隨機數(shù)字表法將75例患者分為三組：對照組（A組）、鹽酸右美托咪定持續(xù)至手術(shù)結(jié)束（B組）、鹽酸右美托咪定持續(xù)至術(shù)后24 h（C組），每組25例；三組患者在手術(shù)結(jié)束后均以羅哌卡因在手術(shù)切口行局部浸潤麻醉。三組患者的性別、年齡、體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者的手術(shù)均由同一治療小組完成，麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛亦由同一麻醉小組完成。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛

所有患者在手術(shù)前均禁食6～8 h，且禁止術(shù)前用藥?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測各項生命體征，如血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）（邁瑞 BeneView T5）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值（邁瑞 BeneView T5）。B組患者持續(xù)輸注鹽酸右美托咪定0.5 μg/（kg·h）直至手術(shù)結(jié)束；C組患者持續(xù)輸注鹽酸右美托咪定0.5 μg/（kg·h）直至術(shù)后24 h；鹽酸右美托咪定靜脈輸注15 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：所有患者均以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行誘導(dǎo)麻醉，經(jīng)口氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，連續(xù)監(jiān)測患者呼氣末二氧化碳分壓（End-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2），維持在35～45 mmHg；以丙泊酚（4～6）mg/（kg·h）、瑞芬太尼（6～12）μg/（kg·h）微泵注射維持麻醉作用。麻醉誘導(dǎo)后用BIS監(jiān)測麻醉深度，將BIS值控制在40～60之間；所有靜脈輸注藥物均在手術(shù)結(jié)束前10 min停藥；手術(shù)結(jié)束縫皮時三組患者均在其手術(shù)切口局部以0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL浸潤麻醉；順利完成手術(shù)后將患者送進(jìn)麻醉蘇醒室，待患者神志完全清醒后予以拔除氣管插管，再護(hù)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄患者下列指標(biāo)：入麻醉室時（T0）、羅哌卡因局部浸潤前（T1）、拔管即刻（T2）及拔管后5 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）各時點MAP、HR、SpO2；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率；拔管后5 min、30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛-視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）（輕度0～3分，中度5～6分，重度7～10分；評分5分以上者，給予鹽酸曲馬多75 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛）；拔管后72 h內(nèi)首次鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后鹽酸曲馬多總量；以患者滿意度評分（patient satisfaction scale，PSS）記錄患者滿意度；給予鹽酸右美托咪定前（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后6 h（T3）、12 h（T4）和24 h（T5）的患者血清皮質(zhì)醇濃度（μg/dL）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，對資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時點MAP、HR、SpO2比較

與A組相比，B組的T2和C組T2～T4時MAP顯著降低（P<0.05）；與B組相比，C組T3～T5各時點MAP降低；與A組相比，B組T2～T5各時點、C組T2～T5時HR顯著降低（P<0.05）；與B組相比，C組T3～T5各時點HR顯著降低（P<0.05）；各組間及組內(nèi)T0～T5各時點SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 各組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

與A組比較，B組拔管后6～24 h內(nèi)各時點的VAS評分顯著降低，C組拔管后30 min～48 h各時點VAS評分顯著降低，B與C組首次需要鎮(zhèn)痛藥的時間均顯著延遲，鹽酸曲馬多總量減少（P<0.05）；與B組相比，C組拔管后6 h、24 h、48 h VAS評分顯著降低（P<0.05），首次需要鎮(zhèn)痛藥的時間和鹽酸曲馬多總量差異無統(tǒng)計學(xué)意義差異（P>0.05），見表2、3。

2.3 患者血清皮質(zhì)醇水平

與A組相比，B、C組各時點的血清皮質(zhì)醇水平顯著降低（P<0.05）；與B組相比，C組T3、T4時點的血清皮質(zhì)醇水平顯著降低（P<0.05）。見表4。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機體之前采取某種措施，通過阻止傷害性感受器興奮或者阻斷傷害性刺激信號的傳導(dǎo)，防止外周和中樞神經(jīng)的敏化，從而達(dá)到減少或消除術(shù)后疼痛的目的[8]。這一概念自提出以來在臨床上受到了越來越多的關(guān)注和推廣，目前已有大量國內(nèi)外研究表明，超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用時機應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的早期階段，對于減輕術(shù)后疼痛具有重要的作用[9]。

鹽酸右美托咪定是一種新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可以通過激動脊髓后角α2受體抑制傷害性刺激向大腦傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；通過激動腦干藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體降低神經(jīng)興奮性、減輕疼痛的不良情緒反應(yīng)，從而發(fā)揮抗焦慮作用[10]。鹽酸右美托咪定對α2腎上腺素受體的親和力優(yōu)于咪達(dá)唑侖，麻醉效果更顯著，因此被廣泛用于術(shù)前用藥、全身麻醉輔助用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛等諸多領(lǐng)域。然而單用鹽酸右美托咪定用于全身麻醉維持，則會因劑量大而嚴(yán)重影響患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，延長術(shù)畢蘇醒時間[11]。近年來研究發(fā)現(xiàn)鹽酸右美托咪定作用于腦和脊髓的α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，能夠減少局麻藥的藥量、加快局麻藥的起效時間、延長作用時間，而且能改善手術(shù)中血液動力學(xué)的穩(wěn)定性、降低心肌局部缺血的發(fā)生率[12]。因此在臨床上多以小劑量與其他麻醉藥物聯(lián)合使用，有助于維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少其他麻醉藥的劑量，減少不良事件的發(fā)生率[11]。目前也有針對鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)痛效果的研究，但其效果和安全性等臨床上關(guān)心的問題仍不明確。羅哌卡因切口浸潤的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用已應(yīng)用于臨床實踐并且效果確切[13，14]。

脊柱后路手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，研究針對此項手術(shù)的行之有效的超前鎮(zhèn)痛方法勢在必行。因此本課題聯(lián)合鹽酸右美托咪定及羅哌卡因用于脊柱后路手術(shù)中，研究能否有助于提高手術(shù)的安全性、改善患者對手術(shù)的依存性和耐受度、提高患者的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前15 min開始持續(xù)輸注小劑量鹽酸右美托咪定，患者術(shù)后VAS評分顯著低于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需要量顯著減少，而且患者對疼痛控制的滿意度也較高，表明小劑量鹽酸右美托咪定有一定的超前鎮(zhèn)痛作用。與持續(xù)輸注鹽酸右美托咪定至術(shù)畢的患者相比，持續(xù)輸注小劑量鹽酸右美托咪定至術(shù)后24 h的患者雖然術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥的時間和鎮(zhèn)痛藥量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后VAS評分更低，對疼痛控制的滿意度更高。本研究證實小劑量鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)痛效果切實有效，長時間持續(xù)使用時患者依存性更好，滿意度更高。

本研究結(jié)果還顯示，在羅哌卡因切口周圍局部浸潤的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量鹽酸右美托咪定持續(xù)輸注，患者心率呈顯著降低，對阿托品的需要量顯著增加。無論鹽酸右美托咪定持續(xù)輸注至術(shù)畢還是術(shù)后24 h，患者的血壓水平均比較穩(wěn)定。但是鹽酸右美托咪定持續(xù)至術(shù)后24 h組實驗數(shù)據(jù)顯示，隨著用藥時間的延長，患者血壓下降，與患者血清皮質(zhì)醇水平下降相對應(yīng)，提示鹽酸右美托咪定是通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇的血清濃度從而調(diào)節(jié)血壓變化。另外，研究結(jié)果還顯示鹽酸右美托咪定對患者的SpO2并無影響，不會抑制呼吸，也不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，顯示出較好的安全性。本研究進(jìn)一步證實鹽酸右美托咪定可以維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，提供更加安全的麻醉狀態(tài)。但是因為患者心率顯著下降，因此在麻醉過程中需密切監(jiān)測患者的心率變化，對有竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等慢性心律失常基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)當(dāng)慎用或不用。同時，由于鹽酸右美托咪定可降低血清皮質(zhì)醇的濃度，故在手術(shù)過程中需密切監(jiān)測患者的血壓變化，對腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者應(yīng)慎用。

綜上所述，在脊柱后路手術(shù)中，予以小劑量鹽酸右美托咪定持續(xù)靜脈輸注聯(lián)合手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤麻醉，可顯著減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的總量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少，整體上對減輕或預(yù)防患者術(shù)后急性疼痛有良好的應(yīng)用價值，可安全應(yīng)用于臨床。但本研究僅使用一種劑量，尚不足以反映鹽酸右美托咪定最小、最有效的血藥濃度，因此，還需進(jìn)一步深入臨床探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉志昂，張陸，高松明. 脊柱后路術(shù)后感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，（5）：1207-1208，1211.

[2] 朱彩艷，吳宇思，羅南博，等. 脊柱手術(shù)中體位變化對全麻高濃度氧通氣效果的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（22）：48-49，52.

[3] 楊紅燕，向勇. 地佐辛超前鎮(zhèn)痛對食管癌切除術(shù)患者術(shù)后芬太尼的節(jié)儉效果[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（25）：54-56.

[4] 呂艷芳，徐萌艷. 右美托咪定在腹腔鏡手術(shù)全麻拔管期應(yīng)用的臨床效果分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（29）：38-40，44.

[5] 陳建勇，趙敏. 右美托咪定不同給藥途徑影響手術(shù)患者臨床療效的研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（28）：44-47.

[6] 周召文，姜景衛(wèi)，魯華榮，等. 右美托咪定對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果及認(rèn)知功能的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（2）：100-103.

[7] 徐知菲，唐在榮，姚娟，等. 小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼PCIA對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（30）： 52-54.

[8] Rosero EB，Joshi GP. Preemptive，preventive，multimodal analgesia：What do they really mean？[J]. Plast Reconstr Surg，2014，134（4 Suppl 2）：85S-93S.

[9] 陳明慧，章小龍，傅舒昆，等. 帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的有效性評價：Meta分析[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（3）：279-281.

[10] He L，Xu JM，He T，et al. Dexmedetomidine pretreatment alleviates propofol injection pain[J]. Ups J Med Sci，2014， 119（4）：338-342.

[11] 胡芳，俞國燦. 右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對全麻血流動力學(xué)的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（3）：94-96.

[12] 胡慈賢，任秋生，王洪，等. 右美托咪定輔助硬膜外神經(jīng)阻滯無痛分娩的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014， 52（23）：58-61.

[13] 冷芬榮，楊長梅，朱劉輝. 羅哌卡因在腰硬聯(lián)合阻滯中的應(yīng)用研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（4）：117-118， 121.

[14] 李國輝. 羅哌卡因硬膜外麻醉復(fù)合全麻在膽道手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（21）：108-109，111.

（收稿日期：2015-03-11）