乳腺癌的影像學(xué)檢查現(xiàn)狀與新進展

聶德紅　李洪義　李凱等

[摘要] 乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅女性的健康。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，形成了以乳腺X線攝影、超聲波診斷為基礎(chǔ)的乳腺癌篩查手段，以近紅外線掃描、CT、MR、乳腺核醫(yī)學(xué)檢查為輔助的乳腺癌補充診斷手段，從更多角度提供豐富信息，進一步提高乳腺癌的診斷率。多種影像檢查手段已用于乳腺癌的篩查、診斷及治療，綜合應(yīng)用影像學(xué)檢查方法是乳腺癌影像診斷的主要發(fā)展趨勢。通過系統(tǒng)分析乳腺癌的常用影像學(xué)檢查及其特點，為臨床醫(yī)師提供更多診療依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；近紅外線掃描；乳腺鉬靶攝影；計算機斷層掃描；磁共振成像；超聲波診斷；核醫(yī)學(xué)檢查

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）05（c）-0020-05

[Abstract] The incidence of breast cancer is increasing year by year.The phenomenon has seriously threatened health of female.With the development of modern medical imaging technology，mammography and ultrasoni diagnosis are basic screening method of breast cancer.While near infrared spectroscopy computed tomography magnetic resonance imaging and nuclear medicine diagnosis act as a kind of additional method of breast cancer diagnosis that provide more point of view information.In conclusion，varies imaging，methods，currently，have been used in the breast malignant tumors′screening，diagnosis，clinical treatment and follow-up.The combination of different modalities，therefore，will be prevailing in breast cancer early diagnosis.This review gives a systematie review of the commonly used imaging examination of breast cancer and its characteristics，providing auxiliary examination reference for clinicians to select the most appropriate methods.

[Key words] Breast cancer；Near infrared spectroscopy（NIRS）；Mammography；Computed tomography（CT）；Magnetic resonance imaging（MRI）；Ultrasoni diagnosis；Nuclear medicine

近年由于人們生活習(xí)慣、周圍環(huán)境及其他相關(guān)因素的影響，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，已居女性惡性腫瘤發(fā)病的首位，嚴重威脅女性的健康。乳腺癌早期通常無任何臨床癥狀，早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療可有效降低乳腺癌病死率、改善預(yù)后。相關(guān)文獻報道，乳腺癌的5年生存率在原位癌為100%，Ⅰ期為84%～100%，Ⅱ期為76%～87%，Ⅲ期為38%～77%[1]。由此可見早期發(fā)現(xiàn)并診治對降低病死率及改善預(yù)后十分重要。目前，乳腺的影像學(xué)檢查有多種，臨床常用檢查方法有近紅外線掃描、乳腺鉬靶檢查、CT、MRI、超聲、乳腺放射性核素顯像等，每種檢查方法各有所長[2-3]?，F(xiàn)將乳腺癌的影像學(xué)檢查現(xiàn)狀與新進展進行綜述。

1 乳腺紅外線掃描檢查

乳腺紅外線掃描檢查是一項以功能學(xué)為主的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)。其工作原理主要是利用紅外線對乳腺組織的穿透及血紅蛋白對紅外線的吸收作用，紅外攝像機采集光學(xué)信號，進而顯示出熱圖像的技術(shù)[4]。當紅外線穿透軟組織時，因血紅蛋白的吸收作用形成遮光影，根據(jù)陰影的范圍及灰度判定血紅蛋白的分布及范圍。根據(jù)陰影的大小、形態(tài)、位置、灰度、血管走向及邊界，發(fā)現(xiàn)并鑒別各種乳腺疾病。乳腺癌患者圖像表現(xiàn)出邊緣模糊不清、密度欠均勻的暗色吸光團，并且在病灶周邊可見增多、扭曲、中斷的血管影。與此同時紅外線掃描檢查具有簡便、無創(chuàng)、靈敏度高、漏診率低、血管影顯影清晰等特點[5]。有報道顯示，紅外線診斷惡性腫瘤的檢出率可達99.2%，但由于其不能顯示鈣化，且不能準確顯示腫瘤的大小、位置及深度，所以對<2 cm乳腺癌的診斷符合率比較低，臨床上還不能作為獨立的檢查和診斷方法[6]。

2 乳腺X線（鉬靶）攝影檢查

乳腺X線攝影是檢查乳腺的最基本的影像學(xué)方法，具有較高的靈敏度和特異度，常作為乳腺疾病檢查的首選，是乳腺疾病的普查和乳腺癌篩查的重要手段。其基本原理是利用乳腺組織對軟X線穿透進行投照，再利用膠片進行感光，經(jīng)過顯影、定影等程序進而成像[7]?，F(xiàn)市面所使用的X線攝影機主要有計算機X線攝影（CR）、數(shù)字乳腺X線攝影（DM）、乳腺的數(shù)字化斷層攝影技術(shù)（DBT）等幾大類，其中CR及DM已被廣泛應(yīng)用于臨床，DBT現(xiàn)階段仍是研究的熱點，有研究表明DBT系統(tǒng)可將乳腺癌篩查的召回率降低30%。乳腺癌乳腺X線攝影直接征象主要呈現(xiàn)腫塊狀病變或結(jié)節(jié)性病變，腫塊的邊緣呈毛刺或成簇狀微小鈣化，而乳腺惡性腫瘤的特異性X線表現(xiàn)正是毛刺狀、細微簇狀鈣化的腫塊。有專家認為微小鈣化灶，尤其成堆的細小泥沙樣鈣化灶為早期乳腺癌的征象，簇樣微小鈣化達到5個/cm2即可提示為乳腺癌，對早期乳腺癌的診斷具有重要意義，可以發(fā)現(xiàn)臨床觸診沒有任何異?；騼H有局部增厚的早期乳腺癌[8]。間接征象主要有不規(guī)則增粗的導(dǎo)管、不規(guī)則增粗增多的血管、乳頭內(nèi)陷及皮膚增厚等。有研究表明，定期乳腺X線檢查是早期診斷乳腺癌的有效方法，其意義在于能夠顯著降低由本病引起的病死率，尤其適用于>50歲的女性[9]。

乳腺X線攝影具有簡單、方便、費用低、無創(chuàng)、診斷標準完備等優(yōu)點，尤其對早期乳腺癌微細鈣化成像清晰、特征突出，是公認的檢測早期乳腺癌的有效手段[10]。但也有一定局限性，其易受患者乳腺腺體類型、乳腺形態(tài)及病變組織位置的影響，易產(chǎn)生假陰性，造成漏診或誤診。其對乳腺的良惡性病變鑒別時，鉬靶攝影有時定性不準，易造成診斷不準確。對于X線攝影不能顯示或定性不清的腫瘤，還需借助其他影像檢查[11]。

3 乳腺CT檢查

在乳腺癌的診斷和鑒別診斷中，計算機斷層掃描檢查存在一定價值。其基本原理是利用探測器進行接收X線管發(fā)射出的X線束，實現(xiàn)所選人體層面多方向掃描及X線量的測定，再經(jīng)轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換，最后在顯示器上得到CT圖像。乳腺癌的CT表現(xiàn)按照病理分型呈現(xiàn)不同的影像表現(xiàn)，即腫塊型和浸潤型。腫塊型主要表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形的腫塊，病灶的邊緣清楚或模糊均可見，病灶位置多以外上象限常見，且大多數(shù)呈分葉或毛刺狀。平掃密度與正常腺體組織相似或稍高，增強掃描時呈明顯強化，主要是由于乳腺癌組織血供豐富，表現(xiàn)為“快進快出”型曲線。CT增強掃描的應(yīng)用，可以直接顯示乳腺癌的腫塊、結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系，可以較好地顯示周圍淋巴結(jié)，掃描的同時還可發(fā)現(xiàn)肺部及胸壁的轉(zhuǎn)移病灶，對乳腺癌的診斷、鑒別診斷、臨床分期及治療方案的制訂具有重要意義，對于檢測術(shù)后復(fù)發(fā)也有其優(yōu)勢。有專家提出，當增強掃描前后CT值變化超過50 Hu時即有惡性病變診斷價值[12-13]。浸潤型的乳腺癌表現(xiàn)為乳腺內(nèi)無明確的腫塊影，局限性片狀稍高致密影，邊界不清，且可見蟹足樣改變，與周圍組織發(fā)生粘連，導(dǎo)致皮膚受到牽拉、乳頭內(nèi)陷。

近年來隨著CT薄層掃描及乳腺CT三維技術(shù)的應(yīng)用，進一步提高了乳腺癌的檢出率。CT薄層掃描可以檢出直徑<0.2 cm的病灶，同時可以評價腋下及胸骨周圍淋巴結(jié)的情況，在此基礎(chǔ)上通過螺旋CT后處理技術(shù)，可以三維重建顯示病灶立體空間形態(tài)結(jié)構(gòu)，從而得到更多的診斷信息。CT具有高密度分辨率，可發(fā)現(xiàn)致密型乳腺中的病灶，能有效鑒別實性、囊性、脂肪及腫塊，并且準確顯示病灶的形態(tài)、大小、邊緣及部位[14-15]。臨床影像檢查中，由于CT檢查的輻射劑量較大，易受部分容積效應(yīng)影響，無法發(fā)現(xiàn)早期微小鈣化灶，一般不作為首選檢查方法[16]。

4 乳腺MR檢查

隨著MR檢查在臨床中的廣泛應(yīng)用，越來越多的研究表明，MR檢查是乳腺癌綜合診斷的必要手段之一，特別是高場、超高場設(shè)備的快速普及和乳腺專用線圈、快速成像序列的應(yīng)用，使乳腺癌MR診斷的敏感度和特異度都得到了很大的提升。MR檢查的原理是通過磁與無線電波的轉(zhuǎn)換，實現(xiàn)人體不同平面的視圖。常用乳腺MR成像技術(shù)有除脂抑制序列的T1WI、T2WI、動態(tài)增強MR、彌散加權(quán)成像。隨著MR技術(shù)的不斷發(fā)展，灌注加權(quán)成像、磁共振波波譜分析（MRS）、MRI引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)等逐漸成為研究的熱點[17-19]。乳腺癌MRI主要表現(xiàn)為：大多數(shù)的乳腺癌形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈毛刺狀，可見“蟹足”或“星芒”狀改變，毛刺征常作為診斷乳腺癌的重要形態(tài)學(xué)征象，其靈敏度可達80%。從MR信號上分析，T1WI上無論乳腺良、惡性病變均呈現(xiàn)等或低信號，T2WI上呈高、等或略低信號。這是由于組織含水量不同導(dǎo)致，當含量較高時，T2WI呈高信號，低時為低信號。當病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變、液化、壞死、合并出血或纖維化時，表現(xiàn)為混雜信號[20]。

乳腺癌MRI動態(tài)增強表現(xiàn)：腫塊型乳腺癌腫塊內(nèi)部呈現(xiàn)不均勻強化，常提示惡性病變，腫瘤的邊緣和分隔不規(guī)則強化常傾向為惡性。非腫塊型乳腺癌呈現(xiàn)指向乳頭的不連續(xù)或不規(guī)則線樣伴有分支狀強化，常提示此種早期乳腺癌起源于乳管（70%～80%）。三角形或錐形強化灶高度提示惡性病變。在MR動態(tài)增強中，病灶形態(tài)特征、強化方式、時間信號強度曲線（TIC）、表觀擴散系數(shù)（ADC）值測定、擴散加權(quán)成像（DWI）等結(jié)合對乳腺癌的診斷及鑒別診斷具有較高價值。TIC的快進快出型多提示惡性。DWI是觀察活體水分子微觀擴散運動的成像方法，通過ADC值進行量化分析，判定病變的良惡性。Furman-Haran等通過研究證明，良性病變時ADC值較高，惡性腫瘤由于血供豐富，較良性腫瘤血管含量高，因而ADC值降低。ADC值的大小為：惡性病變<良性病變<正常組織，但良惡性病變ADC值有重疊。TIC與ADC值兩項檢查聯(lián)合應(yīng)用可有效診斷與鑒別乳腺良惡性病變[21-22]，具有較高的臨床價值。

MRS主要是根據(jù)體內(nèi)膽堿及其代謝產(chǎn)物含量的變化進行波譜分析來診斷乳腺癌。由于惡性腫瘤組織內(nèi)細胞代謝旺盛、增殖迅速快、細胞膜的合成及轉(zhuǎn)運增加，導(dǎo)致乳腺MRS檢查呈現(xiàn)異常升高的膽堿復(fù)合峰。對浸潤性導(dǎo)管癌有更高的靈敏度，明顯優(yōu)于CT、鉬靶的影像學(xué)檢查[23]。磁共振彈性成像（MRE）與超聲彈性成像判定相似，是定量測量組織力學(xué)特性的新型非創(chuàng)性的成像方法，MRE是利用機械波定量測量組織硬度[24]。乳腺癌患者的病變組織硬度較良性病變或正常的乳腺組織高[25]。MRE可作為DCE-MRI的重要補充檢查，對可疑病變區(qū)域提供更多的診斷信息，兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用提高了乳腺癌診斷的特異度和準確率[26]。

乳腺MR檢查優(yōu)勢明顯，具有高分辨率，檢查安全、無電離輻射，腫瘤檢出率高，對發(fā)生在致密型乳腺和置入假體后的乳腺腫瘤，雙側(cè)乳腺可以同時成像，且在任意方向成像，不受患者體型和病灶位置的影響，近年多序列的應(yīng)用使乳腺癌的診斷提升到一個新高度。MR檢查存在一定的局限，如良、惡性病變的表現(xiàn)上有一定重疊性；MR檢查對鈣化不敏感，而微小鈣化恰恰是診斷早期乳腺癌的有力依據(jù)。相信隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，乳腺MR在乳腺癌的診斷中會起到重要作用。

5 乳腺超聲檢查

彩色多普勒超聲檢查是目前乳腺疾病診斷應(yīng)用最為廣泛的影像學(xué)檢查，具有準確性高、操作方便、無創(chuàng)的優(yōu)點。近年超聲新技術(shù)的應(yīng)用提高乳腺疾病尤其乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)。其基本原理是利用發(fā)射設(shè)備將超聲波射入體內(nèi)，再經(jīng)過人體組織對其產(chǎn)生不同聲阻抗的反射和衰減，接收強弱不等回聲，反映出人體的斷面超聲圖像。多普勒效應(yīng)是利用移動的超聲波信號產(chǎn)生頻移或差頻，探測人體的血流信號[27-29]。乳腺癌的聲像圖具有以下特點：腫塊型乳腺癌腫塊內(nèi)可見微小鈣化，內(nèi)部回聲不均，多呈實性衰減暗區(qū)，導(dǎo)管內(nèi)有簇狀的細點狀強回聲，多不伴有聲影；浸潤型乳腺癌的病變組織以不規(guī)則浸潤性和伴有反應(yīng)性增生的周圍組織為特點，腫塊呈低回聲，其形態(tài)多不規(guī)則，邊緣呈毛刺狀，在腫塊后方有回聲的衰減。有學(xué)者研究表明，病灶的“形態(tài)不規(guī)則”是乳腺癌最為常見的表現(xiàn)，其對乳腺癌的診斷敏感度可達89.9%，被認為是診斷乳腺癌敏感度最高的超聲征象[30]。

彩色多普勒血流成像（CDFI）的應(yīng)用不僅能夠準確地判定乳腺癌的發(fā)生部位及病理類型，而且結(jié)合彩色多普勒提供信息判斷乳腺腫塊的血管分布情況和獲取血液動力學(xué)指標來判斷病情。根據(jù)乳腺超聲影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS-US）分類標準對乳腺腫瘤超聲表現(xiàn)進行描述，進而作出相應(yīng)評估分類。未完成評估者為0類，尚需其他的影像學(xué)檢查診斷；完成評估者分類：1～3類考慮良性可能，4類及以上為可疑惡性，類別越高惡性程度越高，6類為活檢證實的惡性。腫瘤多發(fā)患者其評分以最高評分為準[31-33]。彩色多普勒超聲在乳腺癌的臨床診斷中具有重要意義，不僅能提高準確率，而且對促進患者的康復(fù)起著重要的作用，能夠提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

近年來超聲新技術(shù)的應(yīng)用提高了早期乳腺癌的診斷率。三維超聲成像通過三維空間成像和數(shù)字減影技術(shù)，進而充分、直觀地顯示腫塊血管數(shù)目、形態(tài)及分布情況，為指導(dǎo)手術(shù)提供更多的信息。彈性成像技術(shù)根據(jù)不同組織間彈性系數(shù)不同，用圖像色彩的不同客觀地反映組織的硬度，以此鑒別乳腺腫物的良惡性。有研究數(shù)據(jù)表明，乳腺超聲彈性成像鑒別乳腺良惡性腫物具有較高的敏感度和特異度。臨床上應(yīng)用較多的還有超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢，其能獲取病變組織細胞學(xué)及病理學(xué)信息，為臨床做出更明確的診斷[34]。

超聲檢查具有經(jīng)濟、簡便、無痛苦、無損傷的特點，可通過乳房的超聲檢查，顯示內(nèi)部層次及細微結(jié)構(gòu)，對致密乳腺具有X線檢查不能辨別的優(yōu)勢，幫助排除腫瘤的可能。其不能使微鈣化點顯像，而微細鈣的沉積是乳腺癌的第一指征。因此還須聯(lián)合鉬靶、MRI、穿刺活檢病理等其他檢查以提高乳腺惡性腫瘤的診斷率。

6 乳腺核醫(yī)學(xué)檢查

隨著核醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，核醫(yī)學(xué)檢查在乳腺癌的診斷、分期及鑒別診斷中起著重要作用。乳腺核醫(yī)學(xué)檢查主要由兩大部分組成，即正電子（PET）和單光子（SPECT）顯像。其主要原理是利用相關(guān)的放射性示蹤劑被靶組織特異性攝取的特點顯示靶組織代謝情況及功能信息的影像檢查方法。乳腺癌放射性核素顯像多在早期呈均勻的放射性濃聚，在腫瘤的中心可見壞死時主要呈現(xiàn)周圍放射性濃聚而中央示蹤劑減低。當縱隔或腋窩區(qū)出現(xiàn)放射性核素濃聚時，高度提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET常用的顯像劑是18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG），腫瘤的惡性程度與腫瘤組織的FDG攝取成正相關(guān)，F(xiàn)DG攝取越明顯，腫瘤的惡性程度越高。

PET-CT主要優(yōu)點是無創(chuàng)傷，從分子水平反映腫瘤組織的代謝信息，對乳腺癌診斷具有較高的敏感度和特異度。PET-CT還可以在一次掃描中顯示乳腺癌的原發(fā)病灶及可能的術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，可發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨骼等部位的異常濃聚的遠處轉(zhuǎn)移灶，進而對乳腺癌進行臨床分期，指導(dǎo)臨床治療。PET-CT檢查尚未在臨床廣泛應(yīng)用主要是受到費用高、全身輻射劑量較大的因素影響，不作為乳腺癌的普查及首選檢查。正電子斷層顯像技術(shù)對腫瘤的診斷起到了重要作用，但目前尚無對乳腺癌高特異性攝取的顯像劑，所以常受到炎性病變、肉芽腫等疾病影響出現(xiàn)假陰性。SPECT優(yōu)點是99Tcm-MIBI不受乳腺腺體致密度的影響。對前哨淋巴結(jié)檢查準確性高，有研究表明，利用放射性核素示蹤技術(shù)進行淋巴結(jié)顯像，再對乳腺癌的前哨淋巴結(jié)進行活檢，示蹤技術(shù)的準確率可達94%～97%；聯(lián)合染色技術(shù)甚至可達99%。此技術(shù)雖然可以檢測出<5 mm的腫物，但存在一定比例的假陰性結(jié)果，尤其對細胞數(shù)量少及血供不豐富的乳腺癌患者診斷準確率較低[35-37]。

綜上所述，每種檢查方法從不同角度反映病灶情況，每種檢查都有其各自的優(yōu)勢與不足，醫(yī)生要全面了解各種檢查技術(shù)特點，根據(jù)臨床情況，有效地選擇一種或數(shù)種方法聯(lián)合的檢查方法，使各項檢查發(fā)揮各自最大的優(yōu)勢，又使各項檢查的局限性降至最低，以達到最大的診治效果，從而相互參考得出較為準確的診斷結(jié)論。乳腺X線攝影、超聲波診斷成為乳腺癌的基本篩查手段，紅外線掃描、CT、MR、乳腺核醫(yī)學(xué)檢查作為乳腺癌診斷的補充手段，從更多角度提供豐富信息，進一步提高乳腺癌的診斷率。相信隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及完善，必將進一步提高乳腺癌的早期診斷率，使更多的乳腺癌患者獲益[38]。

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（收稿日期：2015-02-28 本文編輯：王紅雙）