腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石的療效分析

張茂軍

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石的療效分析

張茂軍

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石的臨床治療效果。方法 將124例膽道結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組（n=72）和對(duì)照組（n=52），觀察組患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)開腹手術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 124例患者均完成手術(shù)，術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察組和對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，2組患者手術(shù)時(shí)間、引流管放入時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥（膽汁泄露）等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 膽道結(jié)石患者治療過(guò)程中，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療，療效較好，手術(shù)創(chuàng)傷性較小，恢復(fù)時(shí)間縮短，容易被患者接受，值得臨床推廣。

腹腔鏡；膽道鏡；膽道結(jié)石；治療療效

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)的常見疾病，多為膽道感染引起。一旦患者出現(xiàn)膽道梗阻，會(huì)造成細(xì)菌快速繁殖，從而引發(fā)膽管炎癥；細(xì)菌擴(kuò)散之后，患者身體其他部位可能會(huì)發(fā)生感染。如果長(zhǎng)時(shí)間梗阻，會(huì)導(dǎo)致膽囊炎，出現(xiàn)黃疸等癥狀，嚴(yán)重者甚至危及生命[1]。江西省永豐縣中醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石患者，取得較好療效，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 124例病例均為江西省永豐縣中醫(yī)院收治的膽道結(jié)石患者，其中，男86例，女38例，年齡21～44歲，病程3個(gè)月～25年；根據(jù)患者發(fā)病部位進(jìn)行劃分，100例為單純性膽總管結(jié)石，14例為肝吸蟲病合并膽總管結(jié)石，10例為左肝右肝結(jié)石合并膽總管結(jié)石。所有患者在手術(shù)前均應(yīng)用PTC、B超和CT等進(jìn)行影像學(xué)檢查，按照不同的手術(shù)治療方式，將患者分為觀察組（n=72）和對(duì)照組（n=52）。對(duì)比2組患者的病程、性別和年齡等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組治療 觀察組患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療。術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前，需進(jìn)行全身麻醉，氣管內(nèi)插管，氣腹。手術(shù)：患者主要手術(shù)方式為四孔法腹腔鏡手術(shù)，對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，并結(jié)扎膽囊動(dòng)脈。膽囊管動(dòng)脈結(jié)扎完成之后，應(yīng)對(duì)膽總管進(jìn)行充分顯露，并維持適度的膽總管張力，避開血管，需切開1cm長(zhǎng)度的縱向切口，在患者十二指腸中1cm膽管前方部位，從劍突下套管，并放入纖維膽道鏡，探查膽總管和肝內(nèi)膽管，然后對(duì)結(jié)石進(jìn)行處理。

膽總管結(jié)石處理方法：結(jié)石＜1cm，先應(yīng)用碎石儀器，在膽道鏡下?lián)羲榻Y(jié)石，應(yīng)用套石籃取出結(jié)石，對(duì)膽總管和肝內(nèi)膽管進(jìn)行探查；肝內(nèi)膽管結(jié)石處理方法：大部分結(jié)石需要先進(jìn)行碎石，然后取出。如不能一次完成處理，可先保留T管，至6～7周之后，應(yīng)用纖維膽道鏡，通過(guò)竇道取出結(jié)石。取出結(jié)石后，可取出膽道鏡，根據(jù)患者膽道擴(kuò)大程度，應(yīng)用合適的引流管。

1.2.2 對(duì)照組治療 對(duì)照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)2組患者手術(shù)時(shí)間、引流管放入時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥和住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行觀察和對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后，對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月。觀察組患者完成手術(shù)后，1例患者出現(xiàn)結(jié)石殘余，在術(shù)后第7周給予3T管竇道膽道鏡取出結(jié)石，在術(shù)后進(jìn)行隨訪，完全治愈。對(duì)照組患者術(shù)后，2例患者出現(xiàn)膽總管擴(kuò)張和膽道反復(fù)感染癥狀，應(yīng)用膽腸吻合手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后痊愈；4例膽總管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)，需進(jìn)行二次手術(shù)，術(shù)后痊愈。經(jīng)過(guò)治療后，對(duì)比2組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、感染發(fā)生情況、引流管放入時(shí)間和住院時(shí)間等數(shù)據(jù)，見表1。

表1 對(duì)比2組患者手術(shù)觀察指標(biāo)（±s）

表1 對(duì)比2組患者手術(shù)觀察指標(biāo)（±s）

注：與對(duì)照組比較，t=7.360，5.235，adP＜0.05；t=31.264，6.977，bcP＜0.05；t=0.572，eP＞0.05

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3 討論

膽道結(jié)石是常見的膽道系統(tǒng)疾病，主要包括膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石，多因膽道感染引起[2]。產(chǎn)生結(jié)石的主要原因?yàn)槟懝檀即x失調(diào)和膽汁的淤積，通常由多種原因綜合形成。從病理上說(shuō)，膽道結(jié)石的組成包括不同成分的膽色素、鈣鹽和膽固醇，根據(jù)結(jié)石的成分不同，可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和膽囊結(jié)石。其中，膽固醇結(jié)石多為單發(fā)圓形，并且比較大，表面比較光滑，呈顆粒狀，剖面為放射狀，可透X線；膽色素結(jié)石比較多發(fā)，無(wú)一定形狀，且比較小。如果結(jié)石為混合性，則多為膽固醇，形成同心分層狀，可多發(fā)或者單發(fā)。膽囊內(nèi)的結(jié)石大多比較大，膽管內(nèi)結(jié)石大多比較小，會(huì)產(chǎn)生梗阻，造成膽管擴(kuò)張或者感染；膽囊結(jié)石通常會(huì)合并膽囊炎。膽道結(jié)石臨床上多發(fā)于中年女性，主要表現(xiàn)為右上腹出現(xiàn)膽絞痛癥狀。原因?yàn)槟懙纼?nèi)膽石移動(dòng)，造成膽囊或者膽總管平滑肌出現(xiàn)擴(kuò)張和痙攣現(xiàn)象[3]?；颊唢柌秃蠡蛘哐渴艿秸饎?dòng)是膽絞痛的誘因。膽絞痛一般位于患者中上腹或者右上腹，呈持續(xù)性，疼痛可逐漸加重，常放射至肩部或者右肩胛，可伴有嘔吐現(xiàn)象。膽絞痛癥狀也可間歇發(fā)作。如果膽囊管內(nèi)嵌頓膽石，膽囊會(huì)出現(xiàn)膨脹；如果結(jié)石位于膽總管開口壺腹區(qū)或者膽總管開口，則會(huì)引起梗阻性黃疸。肝內(nèi)膽總管結(jié)石臨床癥狀相對(duì)較輕，主要癥狀為反復(fù)腹痛，發(fā)熱，偶會(huì)出現(xiàn)黃疸。

膽道結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)，會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。例如，原發(fā)性膽管結(jié)石最常見的并發(fā)癥就是急性化膿性膽管炎，也稱為膽道感染[4]。原發(fā)性膽管結(jié)石主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、黃疸和右上腹痛。引起膽道感染的常見因素，多為大腸埃希桿菌，常見細(xì)菌為革蘭陰性桿菌或者厭氧菌，更為常見的是混合性感染[5]。肝膽管結(jié)石并發(fā)感染引起的并發(fā)癥狀為膽源性肝膿腫，常見于多發(fā)性小膿腫?；颊呖赡軣o(wú)腹痛或者出現(xiàn)右上腹痛，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，屬于馳張熱型，一般病程較長(zhǎng)，黃疸可有可無(wú)[6]。本病應(yīng)用短期非手術(shù)治療無(wú)治療效果，需要進(jìn)行手術(shù)引流膽道，如為彌漫性小膿腫，只需引流膽道。如為多發(fā)性膿腫、單個(gè)大膿腫或者較大膿腫，不僅需要進(jìn)行膽道引流，還需要進(jìn)行膿腫引流[7]。目前，對(duì)于膽道結(jié)石疾病，具有很多不同治療方法。但是，不同治療方法存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)[8]。例如，開腹手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大；在腹腔鏡下應(yīng)用ERCP碎石取石，需要較高費(fèi)用；應(yīng)用ERCP切開十二指腸乳頭，逆行感染幾率會(huì)增加。而應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療，可有效避免這些問(wèn)題，手術(shù)創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療費(fèi)用比較低，患者恢復(fù)時(shí)間縮短。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石，具有較好療效，手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)時(shí)間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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[3] 趙波．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石療效研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，4(23)：50．

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.070

江西 331500 江西省永豐縣中醫(yī)院 （張茂軍）