腹腔鏡聯(lián)合腹股溝開放與單純下腹部開放手術(shù)方式對(duì)創(chuàng)傷性精道損傷修復(fù)的療效對(duì)比

高 坪張培海. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（成都 6007）; . 四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

腹腔鏡聯(lián)合腹股溝開放與單純下腹部開放手術(shù)方式對(duì)創(chuàng)傷性精道損傷修復(fù)的療效對(duì)比

高 坪1張培海2
1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（成都 610072）; 2. 四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

摘要目的 探討針對(duì)腹股溝區(qū)長(zhǎng)段輸精管損傷患者，行經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)下聯(lián)合腹股溝開放行輸精管重建術(shù)和傳統(tǒng)的經(jīng)下腹部斜切口入路行輸精管重建術(shù)臨床療效的比較。方法 選取2005年3月至2011年5月間，我市多家醫(yī)院因腹股溝區(qū)醫(yī)源性導(dǎo)致的長(zhǎng)段輸精管損傷的梗阻性無(wú)精子癥患者中，接受輸精管重建術(shù)13例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性對(duì)比，其中5例為經(jīng)下腹部斜切口入路行輸精管重建術(shù)式（單純開放式組）；8例為經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)下聯(lián)合腹股溝開放行輸精管重建術(shù)式（腹腔鏡輔助組）。結(jié)果 兩組患者術(shù)前和本研究相關(guān)的特征參數(shù)有可比性；腹腔鏡輔助組組平均手術(shù)時(shí)間較單純開放組明顯縮短，且手術(shù)成功率明顯提高。結(jié)論 經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)下聯(lián)合腹股溝開放行輸精管重建術(shù)是一種安全、有效、成功率高、值得推廣的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞輸精管/損傷; 輸精管重建術(shù); 腹腔鏡檢查

精道損傷后的重建修復(fù)技術(shù)（輸精管探查、吻合）在治療輸精管因創(chuàng)傷斷裂而導(dǎo)致梗阻性無(wú)精子癥的臨床療效已被證實(shí)[1]。但探查后，成功發(fā)現(xiàn)離斷的輸精管殘端，特別是位于腹股溝與盆腔部的損傷造成的輸精管斷裂、移位部分，被視為該技術(shù)實(shí)施的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是采用下腹部斜切口，沿輸精管可能的行走途徑盲目的尋找[2]。由于創(chuàng)傷導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)改變，輸精管萎縮后細(xì)小、變形等因素導(dǎo)致尋找困難或因無(wú)法找到輸精管殘端，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)施精道重建。然而如有腹腔鏡的輔助，就可從腹、盆腔內(nèi)直視下，進(jìn)行輸精管盆段的探查、標(biāo)記、松解游離足夠長(zhǎng)度的輸精管殘段后拉出至腹股溝，便于實(shí)施吻合。

材料與方法

一、研究對(duì)象

研究對(duì)象為2005年3月至2011年5月間，在我院及成都市3家醫(yī)院男科因接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中輸精管損傷導(dǎo)致的13例梗阻性無(wú)精子癥患者。病史回顧顯示，大部分患者系年幼時(shí)期接受腹股溝手術(shù)，如疝修補(bǔ)、隱睪牽引術(shù)和精索鞘膜積液切除術(shù)等。將患者分為兩組：經(jīng)下腹部斜切口入路行輸精管重建術(shù)式（單純開放術(shù)式組）5例，經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)下聯(lián)合腹股溝開放行輸精管重建術(shù)式（腹腔鏡輔助組）8例。每個(gè)入組患者均有雙側(cè)腹股溝手術(shù)史，精液常規(guī)檢查提示無(wú)精子癥，再經(jīng)精漿生化、睪丸活檢術(shù)、輸精管造影術(shù)、睪丸體積和質(zhì)地、附睪等檢查，證實(shí)系輸精管離斷導(dǎo)致的梗阻性無(wú)精子癥患者。兩組患者年齡和術(shù)前的精液量、精漿pH值、睪丸活檢結(jié)果、睪丸體積、疝修補(bǔ)術(shù)后年限等特征參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者術(shù)前特征參數(shù)比較

二、研究方法

（一）手術(shù)方式

所有手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師主刀完成。

1. 單純開放術(shù)式組：持續(xù)硬膜外麻醉或全身靜脈復(fù)合麻醉后。經(jīng)下腹部斜切口（Gibson切口）入路，切開腹股溝管，可超過內(nèi)環(huán)口平面，沿精索探查輸精管。分別尋找輸精管近睪丸段、遠(yuǎn)睪段斷端，將尋找到的斷端予以松解后，以8-0尼龍線將輸精管兩殘端在手術(shù)顯微鏡下行端-端吻合。

2. 腹腔鏡輔助組：全麻下，臍上、麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)小切口，用1cm、0.5cm穿刺器建立腔鏡手術(shù)通道；經(jīng)臍上小切口置入觀察鏡后，施術(shù)者能從腹腔內(nèi)途徑詳盡觀察輸精管經(jīng)內(nèi)環(huán)口后，與精索血管分離，折向盆底方向的行走路徑，通過牽拉陰囊內(nèi)器官，可幫助鑒別。該段輸精管長(zhǎng)約10～15cm；可直視分離腹腔及盆腔段輸精管以足夠的長(zhǎng)度，于近內(nèi)環(huán)口處離斷。經(jīng)腹股溝需要吻合處予以引導(dǎo)后，拉出與近睪段吻合。切開腹股溝管。在腹腔鏡引導(dǎo)下將盆腔段輸精管標(biāo)記、松解、送到內(nèi)環(huán)口處，探查近睪丸段輸精管斷端；顯微鏡下，8-0尼龍線將輸精管兩殘端在手術(shù)顯微鏡下行端-端吻合。

（二）術(shù)中情況

對(duì)于尋找輸精管斷端，近睪段幾乎所有病例均可順利找到，特別是結(jié)合術(shù)前輸精管造影影象定位。但對(duì)于遠(yuǎn)睪段，特別是斷離點(diǎn)接近或超過內(nèi)環(huán)口后，單純經(jīng)下腹斜切口途徑尋找就非常困難，本組有2例（3側(cè)）因未能探查見盆腔段輸精管而放棄手術(shù)。腹腔鏡輔助組雖然經(jīng)腹股溝探查也有5例（7側(cè)）盆腔段尋找困難，但經(jīng)腹腔鏡從腹腔內(nèi)探查、引導(dǎo)后，順利將盆段輸精管發(fā)現(xiàn)并實(shí)施吻合。費(fèi)時(shí)明顯少于單純開放術(shù)式組。對(duì)于輸精管缺損大于5cm者，可在腹腔鏡輔助下，直接將輸精管腹盆部殘端經(jīng)外環(huán)口附近拉出到腹股溝處，便于實(shí)施吻合。

（三）輸精管處理

發(fā)現(xiàn)斷端后，遠(yuǎn)睪段均行插管探查，注入生理鹽水及亞甲藍(lán)，經(jīng)尿管引流尿液中見藍(lán)色染料示通暢；近睪丸段，行附睪按摩后，取輸精管溢出液涂片顯微鏡觀察，查見精子為通暢。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)各參數(shù)首先進(jìn)行正態(tài)性分析，再進(jìn)行t檢驗(yàn)，非參數(shù)指標(biāo)采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在未使用腹腔鏡輔助時(shí)，經(jīng)腹股溝途徑兩組間探查尋找腹股溝段輸精管難度不存在差異。腹腔鏡輔助組8例（16側(cè)）中，術(shù)中尋找順利的有9側(cè)，尋找困難的為7側(cè)；單純開放術(shù)式組5例（10側(cè)）中尋找順利的為7側(cè)，尋找困難的為3側(cè)，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。應(yīng)用腹腔鏡輔助后比較，則明顯提高了輸精管殘端尋找的成功率，使手術(shù)成功率明顯高于單純開放術(shù)式組。從手術(shù)時(shí)間看單純開放術(shù)式組手術(shù)時(shí)間每組平均為（150.06 ±20.87）min，腹腔鏡輔助組為（106.73 ±10.16）min，單純開放術(shù)式組明顯長(zhǎng)于腹腔鏡輔助組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組資料中單純開放術(shù)式組輸精管實(shí)施吻合率70%（7/10側(cè)），腹腔鏡輔助組輸精管實(shí)施吻合率100%（16/16側(cè)）。

討 論

本組患者輸精管創(chuàng)傷原因均為在年幼時(shí)期分別接受過雙側(cè)腹股溝區(qū)手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率約為0.8%～2%[2]。可能與這一年齡段輸精管未發(fā)育，外觀難以辨認(rèn)，或輸精管與疝、精索其他結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜和醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)差異等因素，導(dǎo)致術(shù)中輸精管易于創(chuàng)傷，且損傷后長(zhǎng)期難以察覺；成年后以不育就診，經(jīng)?？漆t(yī)師診斷確診為輸精管梗阻性無(wú)精癥，故病史較長(zhǎng)。綜合本組病例的診斷要點(diǎn)包括：既往有腹股溝區(qū)手術(shù)史的不育癥患者，精液檢查中提示無(wú)精子，精漿生化可見α-糖苷酶低于正常值；血清抑制素B正常，或FSH正常；睪丸大小正常；附睪、輸精管可增粗。必要時(shí)可行睪丸活檢，經(jīng)陰囊輸精管造影檢查確診。

輸精管損傷修復(fù)的關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)是準(zhǔn)確尋找并游離一定長(zhǎng)度的輸精管近睪段、遠(yuǎn)睪段管道，便于實(shí)施重建[3]。輸精管腹股溝段從外環(huán)口到內(nèi)環(huán)口，成人長(zhǎng)度約8～12cm，輸精管損傷后，有不同程度的回縮。因患者病史較長(zhǎng)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)損傷輸精管還存在管徑變細(xì)、管腔變薄等不同程度的萎縮現(xiàn)象，使術(shù)中辨認(rèn)難度增加。因不同的缺損長(zhǎng)度，殘端吻合難度差異較大。術(shù)中近睪丸段輸精管可適當(dāng)游離，手術(shù)成功的關(guān)鍵是腹盆段輸精管殘段的松解，結(jié)合截彎取直保證足夠長(zhǎng)度、張力的管道便于吻合[1, 7]。經(jīng)腹股溝途徑行腹盆段輸精管解剖，組織解剖困難，辨認(rèn)不易，故實(shí)施難度相對(duì)較大，導(dǎo)致部分患者無(wú)法完成精道重建。當(dāng)采用腹腔鏡輔助的方式后，在直視下結(jié)合解剖位置，使輸精管辨認(rèn)較為容易[4-6]，經(jīng)內(nèi)環(huán)口后，于腹膜表面折返，在三角區(qū)內(nèi)輸精管長(zhǎng)度約5cm以上，可充分游離足夠長(zhǎng)度的腹盆段輸精管殘段，且便于實(shí)施。在腹股溝區(qū)予以引導(dǎo)后，可準(zhǔn)確的將游離后的殘端“短路”穿出到便于吻合的位置，增加了成功吻合輸精管殘段的機(jī)會(huì)。

我們應(yīng)用腹腔鏡輔助輸精管尋找、分離技術(shù)后，將盲目尋找輸精管的過程變?yōu)樵谇荤R直視下的操作。從而使單純經(jīng)腹股溝途徑實(shí)施無(wú)法完成的操作變得易于完成,且能充分游離到足夠長(zhǎng)度的遠(yuǎn)睪段輸精管。明顯增加了手術(shù)的成功的機(jī)會(huì)，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間。相比較而言，對(duì)于有腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，此項(xiàng)技術(shù)更易于掌握。通過本組13例患者的對(duì)照觀察，我們的體會(huì)是采用腹腔鏡輔助的方式，在此類手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)顯而易見。

參 考 文 獻(xiàn)

1 朱雪陽(yáng), 曹青, 鐘狂飚. 醫(yī)源性雙側(cè)輸精管損傷: 附3例報(bào)告. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2001; 15(3): 196-198

2 Sheynkin YR, Hendin BN, Schlegel PN, et al. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. J Urol 1998; 159(1): 139-141

3 Shin D, Lipshults LI, Golgstein M, et al. Herniorrhaphy with polypropylene mesh causing inguinal vasal obstruction: a preventable cause of obstructive azoospemia. Ann Surg 2005; 241(4): 553-558

4 Shaeer OK, Shaeer KZ. Pelviscrotal vasovasostomy: refining and troubleshooting. J Urol 2005; 174(5): 1935-1937

5 Kim A, Shin D, Martin TV, et al. Laparoscopic mobilization of the retropeitoneal vas deferens for microscopic inguinal vasovasostomy. J Urol 2004; 172(5 Pt 1): 1948-1949

6 司徒杰, 張浩, 方友強(qiáng), 等. 腹腔鏡輔助輸精管吻合術(shù)治療雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)后梗阻性無(wú)精癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí): 附視頻. 中華腔鏡泌尿外科雜志?電子版 2012; 6(6): 36-37

7 朱雪陽(yáng), 蔣志強(qiáng), 萬(wàn)波, 等. 輸精管行程的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2006; 12(2): 123-125

（2014-08-23收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.02.011

中圖分類號(hào)R 699.8

The effi cacy of laparoscopy-assistant inguinal dissected and single inguinal dissected for spermaduct-reconstruction after vas deferens injury : a comparative study

Gao Ping1, Zhang Peihai2
1.Department of Urology, the Teaching Hospital ,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610072, China; 2. Sichuan Integrative Medicine Hospital

AbstractObjectives To evaluate clinical effi cacy of laparoscopiy-assistant inguinal dissected vs single inguinal dissected for spermeduct-reconstruction in patients with obstruction aroospermia after vas deferents trauma. Methods s A postspective comparative study was carried out based on mult-clinical data of 13 infertility patients who underwent 7 single inguinal dissected and 8 patients underwent laparoscopic assistant inguinal dissected spermaduct-reconstruction. Resultssults The patients in 2 groups had comparable preoperative characteristic parameters(P>0.05) . The operation time of laparoscopic assistant group was signifi cant shorter than that of single dissected group. And in laparoscopic assistant group, the successful rate of operation was signifi cant higher than that of another group. Conclusionusion By laparoscopic assistant inguinal dissected spermaduct-reconstruction operation is a safe, effecative, promising treatment for obstruction aroospermia.

Key wordsords vas deferens/injuries; spermeduct-reconstruction; laparoscopy