眼眶肌錐外間隙腫瘤MR影像學(xué)分析

1.中國(guó)科學(xué)院上海臨床中心/上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院放射科(上海 200031) 2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院放射科 (上海 200031)

李 雋1 許永華1 徐 林1唐作華2 朱 勇1 張一芳1

論 著

眼眶肌錐外間隙腫瘤MR影像學(xué)分析

1.中國(guó)科學(xué)院上海臨床中心/上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院放射科(上海 200031) 2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院放射科 (上海 200031)

李 雋1許永華1徐 林1唐作華2朱 勇1張一芳1

目的探討眼眶肌錐外間隙病變MR影像特征及鑒別診斷。方法回顧分析67例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的眼眶肌錐外病變MR表現(xiàn)。結(jié)果眼眶肌錐外病灶共76個(gè)，左眼27例、右眼31例、雙眼9例，其中淋巴增生性疾病24例，22例表現(xiàn)為沿眼眶結(jié)構(gòu)鑄型生長(zhǎng)T1WI等信號(hào)腫塊，T2WI等或稍高信號(hào)腫塊，2例表現(xiàn)等T1等T2信號(hào)軟組織腫塊；9例炎性病變表現(xiàn)等T1等T2、稍高或稍低信號(hào)腫塊；癌性病變3例表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1稍短T2或稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊；脈管源性腫瘤5例表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊；良性實(shí)性及囊實(shí)性腫塊16例,大多表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1稍短T2或混雜T2信號(hào)腫塊，囊性腫塊4例表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，6例表現(xiàn)為短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，而其中4例皮樣囊腫可見(jiàn)特征性抑脂后信號(hào)減低。結(jié)論MR能清晰顯示眼眶肌錐外間隙病變的影像學(xué)特征，對(duì)于眼眶肌錐外占位性病變的診斷、鑒別診斷和術(shù)前精確定位具有重要價(jià)值。

眼眶病變；肌錐外間隙；MRI影像特征

眼眶病變種類繁多，病理多樣，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)不明顯，術(shù)前診斷困難。影像學(xué)技術(shù)是眼眶病變治療前診斷和治療后隨訪的重要手段，其中磁共振成像技術(shù)可多方位成像，軟組織分辨力高，無(wú)骨偽影等，在眼眶病變?cè)\斷占有獨(dú)特的地位，被認(rèn)為是對(duì)眼部疾病最有價(jià)值的影像學(xué)檢查方法[1]。本文回顧和分析67例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的眼眶肌錐外間隙病變MR表現(xiàn)，以期提高眼眶肌錐外間隙病變影像特征的認(rèn)識(shí)。

1 材料和方法

1.1 一般資料67例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的眼眶肌錐外間隙病變病例，其中男29例，女38例，年齡13～85歲，平均年齡42.7歲。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有眼部腫塊、眼球活動(dòng)障礙、眼部腫脹、眼部酸痛等。

1.2 檢查方法所有患者均經(jīng)Siemens公司MAGNETOM Avanto 1.5T高場(chǎng)強(qiáng)超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行檢查,掃描序列采用自旋回波(SE)和快速自旋回波(FSE)序列，T1W(TR468 ms/TE11ms)、T2W(TR4000ms/TE99 ms)，脂肪抑脂采用預(yù)飽和抑脂法(FS)，所有患者均行平掃及Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，掃描層厚為2-3mm，F(xiàn)ov201*230；常規(guī)為橫斷位和冠狀位掃描，增強(qiáng)后加矢狀位。所用造影劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)15mL，肘靜脈注入。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用快速小角度激發(fā)擾相梯度回波(Flash)序列，TR100ms,TE2.49ms，層厚8mm，間隔5%，F(xiàn)ov172×230，掃描時(shí)間為7min 30s，共采集16個(gè)時(shí)相。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為2.5mL/s，注射后開(kāi)始第一個(gè)時(shí)相掃描。將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描原始圖像傳至Siemens工作站進(jìn)行圖像后處理，利用Functiontool軟件，選擇顯示病變最佳層面，將感興趣區(qū)置于病變強(qiáng)化最明顯區(qū)域，生成動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線即時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(timeintensitycurve,TIC)。

2 結(jié) 果

共發(fā)現(xiàn)眼眶肌錐外病灶76個(gè)，左眼27例、右眼31例、雙眼9例，所有病灶信號(hào)高低表現(xiàn)均與眼外肌信號(hào)相比較，具體表現(xiàn)如下。

2.1 淋巴增生性病變及眼眶炎性病變見(jiàn)表1，圖1-4。

2.2 癌性病變3例，淚腺皮質(zhì)腺癌1例表現(xiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，T2WI及T1WI均為等低信號(hào)，侵犯左側(cè)淚腺、外直肌，淚腺窩增大，骨質(zhì)吸收，增強(qiáng)后病灶可見(jiàn)中度強(qiáng)化；腺樣囊性癌2例，1例表現(xiàn)為T(mén)1WI為等信號(hào)T2WI高低混雜信號(hào)腫塊，侵犯上直肌及上直肌，另1例位于淚腺，可見(jiàn)淚腺區(qū)卵圓形腫塊，T1WI為等信號(hào)，T2WI為混雜高信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻中度強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)壞死灶，淚腺窩增大，骨質(zhì)吸收破壞，推壓眼球，侵犯上直肌和外直肌。

2.3 脈管源性病變5例，其中海綿狀血管瘤3例，表現(xiàn)為肌錐外類圓形腫塊影，境界清楚，呈T1WI略低T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)中高度強(qiáng)化。靜脈性血管瘤2例，表現(xiàn)為不規(guī)則片狀T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)，境界欠清，增強(qiáng)后可見(jiàn)中高度強(qiáng)化，稍不均勻。

2.4 良性實(shí)性及囊實(shí)性腫塊16例，淚腺混合瘤10例，8例表現(xiàn)為淚腺區(qū)卵圓形樣腫塊，境界清楚，淚腺正常形態(tài)消失，可見(jiàn)殘留正常淚腺組織(圖5-6)，1例為肌錐外及淚腺區(qū)多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，1例為位于淚腺前方肌錐外區(qū)結(jié)節(jié)狀影，淚腺受推壓，T1WI為等信號(hào)，6例T2WI為略高信號(hào)，信號(hào)欠均勻，3例為混雜略高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)囊性變，1例為等高混雜信號(hào)，4例淚腺窩增大，淚腺窩骨質(zhì)壓迫吸收，增強(qiáng)掃描后中度強(qiáng)化，8例強(qiáng)化稍欠均勻，2例為不均質(zhì)強(qiáng)化；神經(jīng)鞘瘤3例，表現(xiàn)為多房囊實(shí)性結(jié)節(jié)影(圖7-8)，均以囊性為主，呈T1WI低T2WI混雜高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶少量實(shí)質(zhì)成分、分隔及囊壁輕度強(qiáng)化；神經(jīng)纖維瘤2例表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊或結(jié)節(jié)影，T1WI稍低T2WI略混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后輕中度強(qiáng)化；結(jié)節(jié)病1例表現(xiàn)為眼瞼、淚腺區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)，T1WIT2WI均等信號(hào)，增強(qiáng)掃描后中度均勻強(qiáng)化。

表1 眼眶淋巴增生性病變及炎性病變

表2 占位性病變

2.5 囊性病變共10例，其中皮樣囊腫4例，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀T1WI高低混雜T2WI高低混雜信號(hào)，抑脂后可見(jiàn)部分組織信號(hào)減低(圖9-11)，1例可見(jiàn)脂液分層表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)壁強(qiáng)化，腫塊內(nèi)少許實(shí)質(zhì)中度強(qiáng)化；囊腫5例，4例位于淚囊，1例位于淚腺，其中3例表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀T1WI低T2WI高信號(hào)，2例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀T1WIT2WI高信號(hào)，未見(jiàn)強(qiáng)化；淚腺上皮樣囊腫1例表現(xiàn)為淚腺窩T1WI低T2WI高信號(hào)，囊壁厚薄不均，囊壁明顯強(qiáng)化。

圖1-4 淋巴瘤沿淚腺眼外肌鑄型T1WI、T2WI均呈等信號(hào)條片狀軟組織腫塊（圖1,2），增強(qiáng)掃描成中度均勻強(qiáng)化（圖3），動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線速升速降型（圖4）。圖5-6 淚腺混合瘤T2WI呈略高信號(hào)，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化。圖7-9 神經(jīng)鞘瘤囊性變，T1WI呈多房囊性低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后囊性變壁強(qiáng)化。圖9-11 皮樣囊腫患者T1WI呈高信號(hào)，T1WI抑脂低信號(hào)，增強(qiáng)后囊壁及其內(nèi)壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 眼眶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有空間小、組織多、間隙多、通道多的特點(diǎn)，眼眶腫瘤雖然種類繁多，但均有其好發(fā)的部位，因此將眼眶及內(nèi)容分成不同區(qū)域?qū)τ谀[瘤的組織起源、定性的診斷及其治療方法的確定具有重要意義。本文按姚建華等[2]眼眶影像學(xué)五分區(qū)法：即把眼眶分為眼球區(qū)、肌錐內(nèi)區(qū)、肌錐外區(qū)、視神經(jīng)鞘區(qū)、骨膜外區(qū)，因此肌錐外間隙定義為眼外肌及其以外至眶骨膜之間的區(qū)域，包括眼瞼及淚腺組織，由眼外肌、淚腺、神經(jīng)等組成。肌錐外區(qū)以淋巴瘤發(fā)病率最高(22/67)，其次淚腺混合瘤(10/67)和炎性病變(9/67)。

3.2 眼眶肌錐外間隙常見(jiàn)病變?cè)\斷及鑒別診斷

3.2.1 淋巴瘤：是肌錐外發(fā)生率最高腫瘤，以結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤為主，其次大B細(xì)胞淋巴瘤或NK/T淋巴瘤，具有沿眼瞼、眼球、眼外肌等眼眶結(jié)構(gòu)匍匐性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，與眼眶結(jié)構(gòu)分界欠清晰，信號(hào)與眼外肌相比較多呈T1WI等T2WI等或略高信號(hào)，均勻輕度或中度強(qiáng)化，使其與其它肌錐外病變相鑒別。淋巴瘤主要需與炎性假瘤、炎性肉芽腫相鑒別，以纖維增生組織增生為主炎性假瘤T2WI呈低信號(hào)，而淋巴瘤為等信號(hào)或稍高信號(hào)，但以淋巴細(xì)胞增生為主，炎性假瘤及肉芽腫炎癥則與淋巴瘤難以鑒別，眼眶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)于兩者鑒別能提供一些信息，何立巖等[3]報(bào)道13例淋巴瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線速升速降型，Yuan等[4]報(bào)道12例眼眶淋巴瘤表現(xiàn)平臺(tái)型和流出型各6例，本組病例中3例淋巴瘤行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，其中3例動(dòng)態(tài)曲線呈明顯速升速降型，而1例淋巴瘤強(qiáng)化呈平臺(tái)型，原因可能為惡性腫瘤新生毛細(xì)血管多，血供豐富，因而強(qiáng)化速度較快，而曲線呈平臺(tái)，則可能與腫瘤細(xì)胞較少間質(zhì)多活腫瘤占位影響眼眶靜脈回流影響相關(guān)；另Razek等[5]發(fā)現(xiàn)眼眶惡性腫瘤的ADC值較良性腫瘤ADC值低，而郭健[6]等報(bào)道DWI檢查表明淋巴瘤平均ADC值顯著低于眼眶其他病變，且與其他病變無(wú)交叉，有利于淋巴瘤與炎性病變鑒別。

3.2.2 炎性假瘤：炎性假瘤分以下4型：腫塊型、眼外肌型、淚腺炎型和視神經(jīng)周?chē)仔汀Ｄ[塊型炎性假瘤與淋巴瘤形態(tài)表現(xiàn)，病灶累及范圍極為相似，兩者鑒別如上所述；眼外肌型炎性假瘤與甲狀腺相關(guān)眼病的鑒別，炎性假瘤最易累及外直肌和下直肌，肌腹和肌腱均受累，肌肉附著處眼環(huán)常受侵及，而甲狀腺相關(guān)眼病主要累及內(nèi)直肌和上直肌，肌腹受累而肌腱不累及，這點(diǎn)被認(rèn)為兩者鑒別特征性表現(xiàn)[7]；淚腺炎型炎性假瘤表現(xiàn)為淚腺?gòu)浡栽龃?，邊緣模糊，但淚腺正常扁長(zhǎng)形態(tài)存在，而淚腺混合瘤大多呈卵圓形腫塊，可有囊變或鈣化，正常淚腺形態(tài)消失，兩者存在明顯差異[7、8]。

3.2.3 淚腺混合瘤：是發(fā)生于肌錐外淚腺窩區(qū)最多病變，呈T1WI等信號(hào)，T2WI稍欠均勻高信號(hào)，腫塊境界清晰，多數(shù)可見(jiàn)少許正常淚腺組織，較大者可致淚腺窩擴(kuò)大及壓迫性骨質(zhì)吸收，增強(qiáng)后中度均勻強(qiáng)化，如突破包膜及惡變時(shí)，病灶T2WI信號(hào)大多趨于不均勻，可致淚腺窩不規(guī)則骨質(zhì)破壞，不均勻強(qiáng)化。除了與淚腺型炎性假瘤鑒別，淚腺混合瘤還應(yīng)與累及淚腺淋巴瘤、淚腺囊腺癌鑒別。與淋巴瘤相比，淚腺混合瘤大多局限于淚腺區(qū)或，淚腺正常形態(tài)消失，而淋巴瘤一般致淚腺?gòu)浡栽龃?，多不?huì)局限于淚腺區(qū)，往往有淚腺外眼眶侵犯，很少有淚腺窩骨質(zhì)壓迫吸收；與淚腺囊腺癌相比，淚腺囊腺癌T2WI多為不均質(zhì)高信號(hào)，強(qiáng)化不均勻，致淚腺窩增大，常有不規(guī)則骨質(zhì)破壞，沿眶外壁向眶尖生長(zhǎng)較常見(jiàn)[9]。

3.2.4 神經(jīng)鞘瘤：表現(xiàn)卵圓形或不規(guī)則腫塊影，T1WI為等低信號(hào)，T2WI為混雜高信號(hào)，?？梢?jiàn)囊變，增強(qiáng)后囊壁及實(shí)質(zhì)可強(qiáng)化，其中囊變被認(rèn)為是神經(jīng)鞘瘤診斷重要依據(jù)之一[10]，本組3例神經(jīng)鞘瘤均可見(jiàn)囊性變，實(shí)質(zhì)成分及囊壁輕度強(qiáng)化。

3.2.5 皮樣囊腫：皮樣囊腫是發(fā)生于中胚層先天性病變，其含有脂肪成分，故T1WI、T2WI加權(quán)像均為高信號(hào)，抑脂后呈低信號(hào)診斷較為明確。表皮樣囊腫、粘液性囊腫或囊腫內(nèi)伴出血，T1W及T2WI亦可見(jiàn)高信號(hào)，但抑脂后信號(hào)不下降，可資鑒別。

綜上所述，眼眶內(nèi)肌錐外常見(jiàn)病變?yōu)榱馨土觥⒀仔约倭?、淚腺混合瘤及神經(jīng)鞘瘤等，各種病變?cè)贛R都有其較為特征性表現(xiàn)，結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及DWI等技術(shù)應(yīng)用，對(duì)于眼眶肌錐外病變的診斷、鑒別診斷和術(shù)前定位具有重要參考價(jià)值。

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(本文編輯: 黎永濱)

MRI Imaging of Orbits Tumors in Extraconal Compartment

LI Jun, XU Yong-hua, XU Lin,et al．, 1 Shanghai clinic center of China Accademy of Sciences/Department of Radiology, Xuhui central hospital of ShangHai 200031; 2．DepartmentofRadiology, Eye and ENT Hospital of Fudan University of Shanghai 200031

ObjectiveTo explore the MR imaging characteristics and the clinical application value of lesions of orbits tumors in extraconal compartment．MethodsAnalyzed the MR imaging characteristics of 67 patients with orbits tumors in extraconal compartment retrospectively, all of them were confirmed by surgical pathology．ResultsTotally find out 78 lesions in orbital extraconal compartment, 27 cases in left eye and 31 cases in right eye, 9 case in bilateral． Lymphoproliferative diseases account for 24 cases, 22 of them growing along with the orbital structure and showed isointensity on T1WI and isointensity or hyperintensity on T2WI, and 2 cases showed isointensity on T1WI and T2WI． A total of 9 cases were inflammatory disease, and showed isointensity on T1WI and hypointensity or hyperintensity on T2WI． Three cases were cancer, and showed slight hypointensity on T1WI,slight hyperintensity on T2WI． Vascular tumor account for 5 cases, which showed hypointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI． Benign tumor were 16 cases, which showed hypointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI, 4 cases were cystic mass, showed hypointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI, 6 cases showed hyperintensity on T1WI and T2WI, however 4 cases dermoid cyst showed characteristic signal decrease after fat suppression on T1WI and T2WI．ConclusionMR imaging can clearly show the characteristic of orbital tumors in extraconal compartment, and it's an important method in the differentiation, diagnosis and preoperative localization for orbital tumors in extraconal compartment．

Orbital Disease; Extraconal Orbital Compartment; MRI Characteristic

R445.2；R739.72

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.08.001

2015-07-08

徐 林