認(rèn)知行為干預(yù)在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用

羅容蓮 謝美瓊

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)亦稱慢性充血性心力衰竭，是臨床常見綜合征。近年來，心力衰竭的治療有突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但由于我國醫(yī)療科普知識尚未得到普及，大部分CHF 患者缺乏專業(yè)知識和自我防護(hù)意識，無法判別心力衰竭加重或者復(fù)發(fā)的誘發(fā)因素，易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重，短期內(nèi)多次復(fù)發(fā)再入院，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了提高患者對疾病相關(guān)知識的了解程度，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，我院內(nèi)科對CHF患者進(jìn)行系統(tǒng)性認(rèn)知行為干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院內(nèi)科2012年1月～2013年6月住院的的老年CHF 患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級，小學(xué)以上文化程度，意識清楚，語言表達(dá)自如，無聽力和智力障礙，居住在本縣城5 km 范圍內(nèi)。排除有嚴(yán)重精神病史和腦、肝、腎原發(fā)性疾病患者，研究期間患者因病重死亡者除外。將其隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組男38例，女22例;年齡59～78 歲，平均(68.5 ±9.5)歲;平均病程(4.8 ±1.2)年;基礎(chǔ)心臟疾病:高血壓性心臟病36例，冠心病16例，擴(kuò)張性心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病4例;心功能分級:Ⅱ級12例，Ⅲ～Ⅳ級48例。對照組男35例，女25例;年齡61～74 歲，平均(66.5 ±4.5)歲;平均病程(4.9 ±1.3)年;基礎(chǔ)心臟疾病:高血壓性心臟病32例，冠心病20例，擴(kuò)張性心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病2例;心功能分級:Ⅱ級10例，Ⅲ～Ⅳ級50例。兩組患者性別、年齡、病種、心功能分級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)住院宣教及出院指導(dǎo)，試驗(yàn)組在常規(guī)住院宣教及出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，具體做法如下:

1.2.1 制定CHF 患者認(rèn)知干預(yù)臨床路徑圖 根據(jù)CHF 患者護(hù)理要求，用路徑的形式制定CHF 患者認(rèn)知干預(yù)路徑圖，并打印成宣傳單發(fā)放到每個(gè)研究人員手中。在內(nèi)科成立心力衰竭患者認(rèn)知護(hù)理干預(yù)研究小組，在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，干預(yù)小組在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下自行設(shè)計(jì)患者住院認(rèn)知干預(yù)流程和出院患者電話咨詢表、上門訪視方案，項(xiàng)目包括患者姓名、住院號、診斷、病情、電話號碼、住址、出院日期和咨詢內(nèi)容、患者反饋，制訂具體的指導(dǎo)方案。

1.2.2 指導(dǎo)患者培養(yǎng)自我管理的能力 患者入院48 h 內(nèi)，干預(yù)小組成員按照認(rèn)知干預(yù)路徑完成系統(tǒng)的教育內(nèi)容。同時(shí)參照何琨等［2］對文化程度較高的患者提供有關(guān)書籍，對文化程度較低的患者以口頭交流為主，把文化程度低和病程較短的心力衰竭患者作為健康教育的重點(diǎn)對象。護(hù)士以一對一的宣教形式進(jìn)行健康教育，如指導(dǎo)患者學(xué)會漸進(jìn)性放松訓(xùn)練法以及正確咳嗽與排痰方法，取高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位有利于呼吸，根據(jù)心功能決定活動量;告知患者誘發(fā)因素的自我防護(hù)，如避免受涼、避免潮濕、戒煙、避免勞累、控制情緒激動等誘發(fā)因素;指導(dǎo)患者學(xué)會自我心理平衡調(diào)節(jié)，如呼吸放松、想象放松、音樂放松等;教會患者判別心力衰竭加重的方法，如自我測量心率、脈搏，向患者解釋服用地高辛前測量脈搏的重要性。通過講解及觀看多媒體的形式對患者及家屬進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)的培訓(xùn)，告知患者及家屬級別越低，心功能越差，并把6 min 步行試驗(yàn)法制作成卡片發(fā)放給患者，出院前要求患者復(fù)述其內(nèi)容，未能復(fù)述者要求護(hù)士反復(fù)宣教，直至患者完全掌握為止。

1.2.3 鼓勵患者樹立行為重建 指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律，合理安排每天的作息時(shí)間，保證足夠的睡眠，有利于保護(hù)CHF患者的心臟功能，告知患者控制鈉、水?dāng)z入的重要性及意義，出院前發(fā)放食物含水量表，要求患者準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量，提高患者限水意識。囑患者注意飲食結(jié)構(gòu)，以易消化的食物為主，采取少量多餐的方式，降低能量、鈉鹽和脂肪的攝入，戒煙酒，按醫(yī)囑記錄24 h 出入水量，每周稱體重2 次。鹽攝入量為重度水腫1 g/d、中度水腫3 g/d、輕度水腫5 g/d。告知患者一旦出現(xiàn)體重1 d 內(nèi)增加1 kg 以上、尿量減少、呼吸困難難以平臥、下肢浮腫、惡心嘔吐等情況時(shí)，則表示心力衰竭病情已經(jīng)加重，應(yīng)立即回院就醫(yī)。

1.2.4 幫助家人掌握相關(guān)的家庭護(hù)理知識和技能 告知家屬必須提醒患者要遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，切不可擅自停藥、減藥或換藥，否則容易引起病情惡化。指導(dǎo)家屬學(xué)會觀察患者的病情變化，如呼吸頻率、深度改變，有無呼吸困難、發(fā)紺，痰量、色改變，患者能否做有效咳嗽排痰，注意患者的面色、呼吸、脈搏、末梢循環(huán)、肢體溫度和大便次數(shù)，告知預(yù)防便秘的飲食方法，發(fā)病期間禁止患者用力排便，使患者及家屬懂得用力排便的后果。對于長期臥床患者要注意床鋪的平整、體位的變換、皮膚的清潔，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身、拍背方法，利于痰液排出。

1.2.5 教導(dǎo)家人掌握正確施救的方法 CHF 患者如果在家里遇到感冒、感染等一些誘因?qū)е侣孕牧λソ叩募毙园l(fā)作，在救護(hù)車還沒有到達(dá)的情況下，家屬可讓患者盡量安靜，減少恐懼和躁動，解開患者的領(lǐng)扣和褲帶，采取坐位方式，將兩條腿垂放在床沿邊，必要時(shí)輪流結(jié)扎四肢，左右腿輪流綁5 min，以減少靜脈回流到心臟的血液。家里如果有利尿劑，如呋噻米、雙氫克尿噻等，讓患者趕快服用，另外還可以服用硝酸甘油片、消心痛等擴(kuò)張血管的藥物，有常備氧氣的家庭最好讓患者立即吸氧。患者出院前由護(hù)士長對患者及家屬進(jìn)行提問式考核，對未掌握的部分要求護(hù)士重新宣教及演示。

1.2.6 建立患者QQ 群網(wǎng)絡(luò)平臺 在心內(nèi)科建立CHF 患者會員網(wǎng)絡(luò)QQ 群，對有電腦設(shè)備的患者，我們通過QQ 群向其提供有關(guān)的CHF 患者疾病相關(guān)知識，每月更新相關(guān)知識，供網(wǎng)絡(luò)成員閱讀和參考。在征得患者及家屬的同意后，把CHF患者成員的聯(lián)系表及康復(fù)指南發(fā)布在QQ 群上，便于患者之間互相學(xué)習(xí)及交流，達(dá)到資源共享。

1.2.7 出院后電話回訪及家庭探視 患者出院前干預(yù)小組護(hù)士了解患者的一般情況，包括患者年齡、性格、文化程度、生活經(jīng)歷以及家庭、社會環(huán)境等?；颊叱鲈? 周后進(jìn)行第1 次回訪，在患者出院1個(gè)月內(nèi)每月回訪兩次，以后每月回訪1次，持續(xù)跟蹤隨訪半年。電話回訪內(nèi)容包括:用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。患者出院第2個(gè)月，由護(hù)士長、干預(yù)小組護(hù)士組成的健康教育小組(每次不少2 人)到患者家里進(jìn)行家庭探視及康復(fù)指導(dǎo)，每次30～40 min，以了解患者的家庭環(huán)境、生活、出院后用藥、遵囑情況及心功能能狀況等，同時(shí)向患者及家屬現(xiàn)場傳授有關(guān)衛(wèi)生保健知識，教會患者及家屬掌握疾病相關(guān)的家庭護(hù)理技能。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定

1.3.1 出院半年后兩組患者均在護(hù)士的預(yù)約下回院復(fù)診及評價(jià) (1)比較兩組患者的心功能狀況。心功級評價(jià)方法采用6 min 步行試驗(yàn)法:讓患者在30 m 的距離來回行走，避免外界干擾，并囑患者盡最大可能行走，在6 min 內(nèi)走完他完成的最遠(yuǎn)距離。心功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級＜300 m;Ⅱ級300～375 m;Ⅲ級376～450 m，Ⅳ級＞450 m，級別越低，心功能越差。(2)比較兩組患者出院半年后心率、脈搏、血壓情況。兩組患者半年后回院復(fù)診時(shí)由干預(yù)小組人員用統(tǒng)一的電子血壓計(jì)為患者測量心率、脈搏和血壓，每半小時(shí)1 次，共3 次。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)記錄患者出院1年內(nèi)再住院率 通過與病案室合作統(tǒng)計(jì)記錄患者出院1年內(nèi)因心力衰竭原因住院的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量資料設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院半年后心功能狀況比較(表1)

表1 兩組患者出院半年后心功能狀況比較(例)

2.2 兩組患者入院時(shí)及出院半年后心率、脈搏、血壓狀況比較(表2)

表2 兩組患者入院時(shí)及出院半年后心率、脈搏、血壓比較±s)

表2 兩組患者入院時(shí)及出院半年后心率、脈搏、血壓比較±s)

注:兩組患者入院時(shí)及出院半年后心率、脈搏、血壓狀況比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別例數(shù) 心率(次/min)入院時(shí) 出院半年后脈搏(次/min)入院時(shí) 出院半年后收縮壓(mmHg)入院時(shí) 出院半年后舒張壓(mmHg)入院時(shí) 出院半年后試驗(yàn)組 60 124.01±19.02 70.05±9.23 120.12±15.08 70.03±5.63 94.12±16.03 119.23±6.58 54.03±6.01 78.03±16.05對照組 60 127.03±17.82 108.23±10.43 122.03±16.12 103.10±10.31 93.02±15.87 95.46±8.12 53.23±4.87 63.05±14.89

2.3 兩組患者出院1年內(nèi)再住院情況比較(表3)

表3 兩組患者出院1年內(nèi)再住院情況比較(例)

3 討論

慢性心力衰竭是一種漸進(jìn)性致殘和致命綜合征，有高住院率、高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)［1］。近年來，盡管在藥物和治療手段方面取得了很大進(jìn)展，但是心力衰竭患者的癥狀控制仍不理想，多數(shù)患者尚未獲得有效的充分治療和護(hù)理。趙淑青［2］提出，強(qiáng)化認(rèn)知行為干預(yù)能降低CHF 患者的再住院率、死亡率，提高無事件生存率，強(qiáng)化認(rèn)知行為干預(yù)能促進(jìn)患者心功能向良性方向發(fā)展。周俊華［3］對慢性充血性心力衰竭患者在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施非藥物干預(yù)(包括認(rèn)知行為干預(yù)、支持療法、放松療法等干預(yù)方法)，有效緩解CHF 患者的抑郁狀態(tài)，改善患者的心功能，提高生活質(zhì)量，避免藥物治療的副作用。馬琳［4］通過恰當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)、健康教育、飲食護(hù)理及運(yùn)動訓(xùn)練，提高了患者對該疾病的認(rèn)知能力，杜絕誘因的發(fā)生而降低患者的死亡率及再住院率。

當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，交感神經(jīng)興奮，致心率加快，臨床上往往以心率增快的程度作為判斷心力衰竭嚴(yán)重程度的的標(biāo)志之一。表2 可見，試驗(yàn)組患者的心率及脈搏隨著心力衰竭的好轉(zhuǎn)而減慢，收縮壓、舒張壓者有明顯的改善，說明認(rèn)知干預(yù)能減輕心理剌激，降低耗氧量，減慢呼吸和心率，使血壓趨于正常。說明行為干預(yù)能改善CHF 患者的臨床癥狀，促進(jìn)心功能恢復(fù)，減少患者再次入院率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，馬向花［5］提出，認(rèn)知行為干預(yù)能明顯改善CHF 患者的心理狀況，促進(jìn)其心臟功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。表1 可見，CHF 患者對藥物知識及疾病相關(guān)知識的知曉程度可直接影響患者服藥依從行為及治療效果。表2 數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組患者出院半年后心率、脈搏、血壓狀況明顯優(yōu)于對照組。表3 數(shù)據(jù)顯示，兩組患者出院1年內(nèi)，試驗(yàn)組患者再入院率明顯低于對照組。這充分說明，通過制定CHF 患者認(rèn)知干預(yù)臨床路徑圖，指導(dǎo)患者培養(yǎng)自我管理的能力，鼓勵患者樹立行為重建，教導(dǎo)家人掌握正確施救的方法，建立患者QQ 群網(wǎng)絡(luò)平臺，出院后電話回訪及家庭探視，可大大提高患者的遵囑行為和自我護(hù)理能力，對改善患者心功能狀況、降低再入院率和死亡率都有著重要的意義。

［1］王 賀.認(rèn)知行為干預(yù)對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33(17):4348－4349.

［2］趙淑青.強(qiáng)化認(rèn)知、行為干預(yù)對居家慢性心力衰竭患者效果觀察［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(14):36－37.

［3］周俊華.非藥物方法對慢性充血性心衰患者抑郁的干預(yù)及效果評價(jià)［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(1):61－63.

［4］馬 琳.慢性心衰患者的護(hù)理體會［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(21):159－160.

［5］馬向花.認(rèn)知行為干預(yù)對心力衰竭患者負(fù)性情緒的影響研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(29):6101－6102.