依達拉奉對一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的治療作用

程萬春 朱洪坤 陸少歡 孟紅旗

1.廣東省佛山市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528211；2.廣東省第二榮軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528211；3.佛山科學技術(shù)學院醫(yī)學院神經(jīng)內(nèi)科學教研室，廣東 佛山 528000

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。╠elayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）是一氧化碳中毒后較為嚴重的一類并發(fā)癥，會造成神經(jīng)功能損傷，且常規(guī)的高壓氧聯(lián)合腦代謝劑治療的效果并不理想[1]。近年來研究認為，DEACMP的發(fā)生與氧自由基損傷、免疫應(yīng)簽署、微血栓密切相關(guān)，其中中毒后機體氧化應(yīng)激反應(yīng)可能是誘發(fā)遲發(fā)性腦病的主要原因[2]。因此在常規(guī)改善微循環(huán)、促進腦代謝以及防止腦水腫等治療的基礎(chǔ)上，清除氧自由基成為了疾病治療的新靶點[3]。常規(guī)高壓氧綜合療法整體效果不太理想，依達拉奉是一類功能明確的氧自由基清除劑，能有效清除腦內(nèi)細胞毒性的羥基基因，對黃嘌呤氧化酶產(chǎn)生抑制作用，刺激前列環(huán)素生成，減少白細胞三烯等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，降低羥自由基濃度[4]?；诖吮尘?，本文采取隨機對照研究的方法，探討依達拉奉聯(lián)合高壓氧對DEACMP的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年4月～2014年12月佛山市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的40例DEACMP患者納入研究，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，各20例。治療組：男 16例，女 4例；年齡 20～65歲，平均（47.72±5.52）歲；急性期均有昏迷史，昏迷時間2～60 h，平均（12.35±1.21）h；臨床表現(xiàn)：12 例伴有智能障礙，10 例伴有大小便失禁，6例伴有精神癥狀，4例伴有錐體外系神經(jīng)損害。對照組：男15例，女5例；年齡22～62歲，平均（46.03±5.58）歲；急性期均有昏迷史，昏迷時間2～60 h，平均（11.65±1.24）h；臨床表現(xiàn)：11 例伴有智能障礙，10例伴有大小便失禁，8例伴有精神癥狀，2例伴有錐體外系神經(jīng)損害。同時隨機選擇同期健康體檢人群20例作為健康組，其中男14例，女6例，年齡 22～64 歲，平均（46.12±5.45）歲。三組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組與對照組性別、年齡、昏迷時間、臨床表現(xiàn)等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《內(nèi)科學》[5]第6版DEACMP的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②本次研究報請醫(yī)院倫理委員會批準，且患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①深度昏迷；②合并嚴重心、肝、腎、肺功能不全；③合并嚴重精神疾病或癡呆；④急性腦血管病和其他原因造成的腦病。

1.3 方法

兩組患者均接受高壓氧等常規(guī)治療，高壓氧：壓力 1.5 MPa，1 次/d，60 min/次，2 周為 1 個療程，同時根據(jù)患者情況給予胞磷膽堿（濟南利民制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080745，生產(chǎn)批號131015）1.0 g或腦細胞活化劑輔以能量合劑（維生素C、維生素B）治療，2周為1個療程。治療組患者在此基礎(chǔ)上給予依達拉奉（國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，批準文號：H20080056，生產(chǎn)批號 131015）30 mg加入生理鹽水針100 mL靜滴，30 min內(nèi)滴完，2次/d，2周為1個療程。所有患者視情況給予2～5個療程的治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 神經(jīng)功能 治療前和治療后2周時，采用長谷川癡呆量表（HDS）、日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）評價患者的神經(jīng)功能。

1.4.2 血清學指標 治療前和治療后2周時，采集治療組與對照組患者的外周血5 mL，3000 r/min離心10 min取血清，采用熒光分光光度法檢測脂質(zhì)過氧化物（lipid peroxide，LPO）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）和維生素E水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）水平。采用同樣方法檢測健康對照組血清學指標。

1.4.3 腦電圖檢查 采用ZN5A00型16導數(shù)字化腦電監(jiān)護儀進行定量腦電圖（QEEG）檢查，根據(jù)國際10～20系統(tǒng)放置電極，以8 s為1個采樣單元，利用ZN5A00系統(tǒng)功率譜分析技術(shù)，計算δ頻帶、θ頻帶、α頻帶、β頻帶的絕對功率值及相對功率（δ+θ）/（α+β），并以（δ+θ）/（α+β）及腦電圖變化為觀察指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組治療前后神經(jīng)功能評分比較

治療前，兩組患者的神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組 HDS評分、Bartel指數(shù)均明顯提高，且治療組HDS評分、Barthel指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組治療前后神經(jīng)功能評分比較（分，）

表1 治療組與對照組治療前后神經(jīng)功能評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；HDS：長谷川癡呆量表

2.2 治療組與對照組治療前后（δ+θ）/（α+β）及腦電圖變化比較

治療前，兩組（δ+θ）/（α+β）及腦電圖表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.080，χ2=2.127，均 P ＞ 0.05）；治療后，治療組與對照組（δ+θ）/（α+β）明顯降低（t=3.792、3.565，均P ＜ 0.05），腦電圖明顯改善（χ2=34.000、21.169，均P ＜ 0.01），治療組（δ+θ）/（α+β）明顯低于對照組（t=2.123，P＜0.05），治療組腦電圖恢復正常率（85.0%）明顯高于對照組（55.0%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.286，P ＜ 0.05）。見表 2。

表2 治療組與對照組治療前后（δ+θ）/（α+β）及腦電圖變化比較

2.3 三組血清學指標比較

治療前，治療組與對照組LPO、MMP-9明顯高于健康組（均P＜0.05），GSH-Px、維生素E明顯低于健康組（均P＜0.05），治療組與對照組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組與對照組血清學指標均明顯改善（P＜0.05），且治療組血清LPO、MMP-9含量明顯低于對照組（均P＜0.05），GSH-Px、維生素E水平明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 三組血清學指標比較（）

表3 三組血清學指標比較（）

注：與健康組比較，*P＜0.05；與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05；GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶；LPO：脂質(zhì)過氧化物；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9

組別 GSH-Px（U/L）LPO（μmol/L）維生素E（μmol/L）MMP-9（ng/L）健康組（n=20）對照組（n=20）治療前治療后治療組（n=20）治療前治療后432.55±62.358.54±0.8538.78±5.1250.21±5.42 236.54±29.85*312.54±40.12△18.51±2.14*13.47±1.85△18.27±2.04*23.41±3.04△126.38±12.12*87.45±9.62△238.62±31.22*415.32±52.61△▲18.23±2.08*8.78±0.95△▲18.52±1.95*36.62±4.52△▲127.38±11.76*57.62±6.62△▲

3 討論

急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning）是臨床上常見的中毒類型，吸入人體內(nèi)85%將與血液中紅細胞血紅蛋白結(jié)合，產(chǎn)生碳氧血紅蛋白，導致氧合血紅蛋白減少，降低血液運氧能力，組織因得到不到充分供氧而導致細胞缺氧，進而發(fā)生腦血管病變。遲發(fā)性腦病時主要表現(xiàn)為皮質(zhì)下白質(zhì)蒼白球廣泛脫髓鞘病變，進而逐漸軟化壞死，產(chǎn)生閉塞性動脈內(nèi)膜炎，最終形成血栓或缺血性出血[6]。多數(shù)患者在接受經(jīng)高壓氧、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療后可以好轉(zhuǎn)，少部分患者在經(jīng)歷“假愈期”（2～60 d）后可再次出現(xiàn)精神行為異常、抽搐、意識障礙、錐體束及錐體外系受損等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這一現(xiàn)象被定義為DEACMP[7]。流行病學研究顯示，美國急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生率為10%～30%[8]。目前，臨床上治療DEACMP的主要方法是高壓氧聯(lián)合腦代謝劑如輔酶A、ATP、細胞色素C等，高壓氧可迅速提高血氧分壓，加速血液碳氧血紅蛋白分享，促進一氧化碳快速排出體外，修復受損腦細胞及腦組織結(jié)構(gòu)。趙志榮等[9]研究報道，高壓氧治療有助于減少白細胞介素與腫瘤壞死因子的表達量，減輕炎性反應(yīng)對組織的損傷。盡管如此，但是整體療效并不理想，部分患者會遺留后遺癥并嚴重影響生命質(zhì)量。因此，為促進DEACMP患者的早期康復、改善預后，積極探尋新的DEACMP治療途徑、開發(fā)新的DEACMP藥物具有重要的臨床意義。

目前，關(guān)于DEACMP發(fā)病的病理生理機制尚未完全闡明，新近的研究認為改變的發(fā)生與缺血缺氧后再灌注損傷導致的氧自由基損傷、細胞內(nèi)鈣離子超載、血管損傷、細胞凋亡有關(guān)[10]。自由基損傷始于一氧化碳中毒急性期，一氧化碳能夠與線粒體中的細胞色素a3結(jié)合，阻斷電子傳遞鏈，延緩還原型NADH的氧化，抑制細胞呼吸，使線粒體成為一氧化碳中毒早期氧自由基的來源；恢復供氧后，由于缺氧時產(chǎn)生的次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤繼而轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩嵋约凹せ畹闹行粤＜毎匦芦@得氧供后形成“瀑布”效應(yīng)，氧自由基的產(chǎn)生達到高峰。氧自由基的產(chǎn)生會造成生物膜中的脂質(zhì)成分發(fā)生氧化并形成LPO，同時大量消耗抗氧化物質(zhì)GSH-Px、維生素E[11]。已有研究發(fā)現(xiàn)，DEACMP患者血清LPO水平明顯增高，GSH-Px、維生素E含量明顯降低，且隨臨床癥狀的好轉(zhuǎn)LPO含量逐漸下降，GSH-Px、維生素E含量逐漸升高[12]。

基于以上認識，清除過量產(chǎn)生的氧自由基、抑制過氧化反應(yīng)是治療DEACMP的理想靶點。依達拉奉（3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，MCI-186）是一種強效氧自由基清除劑[13]，其血腦屏障的通透率為60%，靜脈給藥后可通過清除腦內(nèi)具有高度細胞毒性的羥自由基基團，抑制脂質(zhì)過氧化，減輕腦組織水腫，同時可抑制神經(jīng)細胞凋亡[14]。本研究采用依達拉奉治療DEACMP，首先通過相關(guān)量表分析治療后的神經(jīng)功能可知，治療組患者的HDS評分、Barthel指數(shù)均高于對照組。這就說明依達拉奉治療有助于改善DEACMP患者的神經(jīng)功能。由于依達拉奉具有較強的氧自由基清除能力，筆者還進一步分析了血清中氧化指標，結(jié)果顯示：治療組患者血清LPO含量低于對照組，GSH-Px、維生素E水平高于對照組。國內(nèi)外學者也有類似的文獻報道[15-16]，提示依達拉奉有助于清除氧自由基，抑制過氧化反應(yīng)。

相關(guān)研究表明，DEACMP患者腦電圖信號均會發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為α波消失或慢化，δ波、θ波呈彌漫性中高幅狀態(tài)，尤其是額或額顳部最為明顯。（δ+θ）/（α+β）相對功率比是目前定量腦功能研究中最為敏感的指標，（δ+θ）/（α+β）增大，提示慢波頻帶增多，（δ+θ）/（α+β）減少，提示慢波頻帶減少，腦功能缺損在于慢波頻帶的增多，快波頻帶減少[17]。本研究中，治療后治療組（δ+θ）/（α+β）明顯低于對照組，提示依達拉奉有助于改善DEACMP患者腦功能受損，國內(nèi)外學者研究結(jié)果也均支持這一觀點[18-19]。

除此之外，近年來的研究還發(fā)現(xiàn)MMP-9參與了腦缺血再灌注損傷過程，通過降解細胞外基質(zhì)蛋白破壞血腦屏障，加重腦水腫及組織損傷，并可能參與腦缺血后的繼發(fā)損傷，其表達水平是反映再灌注損傷程度及預后的重要指標[20]。Turkdogan等[21]通過對心肺復蘇患者治療期間、出院后血清MMP-9水平進行動態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，MMP-9的高水平表達與臨床癥狀嚴重程度具有一致性。DEACMP的發(fā)生發(fā)展與氧化應(yīng)激損傷密切相關(guān)，而MMP-9可能是參與其過程的重要生化指標。本課題發(fā)現(xiàn)MMP-9在DEACMP患者中（與健康對照比較）有變化，且經(jīng)過治療后，指標均有下降變化，提示MMP-9參與DEACMP病理生理過程，可作為反映疾病的重要生化指標，且依達拉奉能下調(diào)MMP-9，起治療作用。

本文研究結(jié)果表明，MMP-9在DEACMP患者中表達明顯升高，可作為反映DEACMP氧化應(yīng)激損傷過程的重要生化指標；依達拉奉治療有助于改善神經(jīng)功能，清除氧自由基，抑制過氧化反應(yīng)，降低血清MMP-9的含量。本文研究的缺陷在于缺乏足夠的樣本對象，無法對治療效果進行比較研究，同時缺乏對其可能作用機制的深入分析，有待于今后擴大樣本展開研究。

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