心臟瓣膜置換術(shù)后死亡案例的法醫(yī)病理學(xué)分析

尹成功　陳永飛　劉金超

【摘要】目的 分析心臟瓣膜置換術(shù)后死亡案例的法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)。方法 選取2010年6月～2014年6月收集的6例心臟瓣膜置換術(shù)后死亡案例作為研究對象，從患者術(shù)前心臟情況、手術(shù)方式以及術(shù)中情況、法醫(yī)病理檢驗(yàn)情況、死亡原因、時間等多方面進(jìn)行綜合分析研究。結(jié)果 6例均是風(fēng)濕性心臟病患者，且術(shù)前心功能不佳。4例行主動脈瓣瓣膜置換術(shù)，3例行三尖瓣成形術(shù)，3例行二尖瓣瓣膜置換術(shù)；1例術(shù)中死亡，1例術(shù)后30 min死亡，另4例分別在術(shù)后2天和8天內(nèi)死亡；失血性休克、術(shù)前潛在感染灶、傳導(dǎo)系統(tǒng)出血、心肌炎是死亡的主要原因。結(jié)論 針對心臟瓣膜置換術(shù)后死亡案例在進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)鑒定時，應(yīng)綜合考慮術(shù)前患者心臟情況及手術(shù)方式等情況，同時結(jié)合相關(guān)法醫(yī)病理組織學(xué)檢查進(jìn)行綜合研究。

【關(guān)鍵詞】死亡案例；心臟瓣膜置換術(shù)；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類號】R89 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

隨著心臟瓣膜外科技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，新型瓣膜手術(shù)治療方法廣泛應(yīng)用于臨床中，顯著提高了療效。近年來，需要人工瓣膜置換術(shù)的老年瓣膜患者數(shù)量逐漸增多，同時有關(guān)的醫(yī)療糾紛和法醫(yī)病理學(xué)鑒定情況也隨之增加[1]。本文選取6例心臟瓣膜置換術(shù)后死亡案例作為研究對象，分析心臟瓣膜置換術(shù)后死亡案例的法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2014年6月收集的6例心臟瓣膜置換術(shù)后死亡案例作為研究對象，所有入選案例均進(jìn)行系統(tǒng)尸體剖驗(yàn)，具有完整的臨床資料。其中男4例，女2例，年齡65～80歲，平均年齡（75.5±0.7）歲。

1.2 方法

從患者術(shù)前心臟情況、手術(shù)方式以及術(shù)中情況、法醫(yī)病理檢驗(yàn)情況、死亡原因、時間等多方面進(jìn)行綜合分析研究。

2 結(jié) 果

6例均是風(fēng)濕性心臟病患者，且術(shù)前心功能不佳。4例行主動脈瓣瓣膜置換術(shù)，3例行三尖瓣成形術(shù)，3例行二尖瓣瓣膜置換術(shù)；1例術(shù)中死亡，1例術(shù)后30 min死亡，另4例分別在術(shù)后2天和8天內(nèi)死亡；失血性休克、術(shù)前潛在感染灶、傳導(dǎo)系統(tǒng)出血、心肌炎是死亡的主要原因。見表1、表2。

3 討 論

3.1 分析心臟瓣膜置換術(shù)

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，醫(yī)學(xué)科技水平也有了很大程度的提升。目前，老年分析心臟瓣膜病變已成為瓣膜外科治療的重點(diǎn)研究課題。發(fā)生瓣膜病的主要原因是退行性或風(fēng)濕性病變，其中的風(fēng)濕性心臟病是導(dǎo)致患者死亡的首要原因。本組6例患者均屬于風(fēng)濕性心臟病患者，且術(shù)前心臟狀況不佳，瓣膜病變出現(xiàn)畸形，均在接受瓣膜置換術(shù)后死亡[2]。

心臟瓣膜置換術(shù)主要針對的是主動脈瓣和二尖瓣。二尖瓣置換術(shù)具體包括傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)以及保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)，其手術(shù)路徑較多。一般三尖瓣病變較輕或者左心房輕度增大的患者多采用二尖瓣置換術(shù)加以治療。主動脈瓣置換術(shù)多采用S狀切口或升主動脈根部斜形切口。本研究中的只有同時伴有嚴(yán)重瓣膜增生、瓣膜環(huán)縮術(shù)后仍存在中度以上反流等患者才給予三尖瓣置換術(shù)[3]。

3.2 探討法醫(yī)病理學(xué)鑒定

本組研究中，所有入選病例均是接受尸檢之后以醫(yī)療糾紛爭議的形式提出的。經(jīng)過法醫(yī)病理學(xué)尸檢可知，1例術(shù)中死亡，1例術(shù)后30 min死亡，另4例分別在術(shù)后2天和8天內(nèi)死亡；失血性休克、術(shù)前潛在感染灶、傳導(dǎo)系統(tǒng)出血、心肌炎是死亡的主要原因。除上述死亡原因之外，患者在接受瓣膜置換術(shù)后還容易出現(xiàn)急性心包填塞、急性腎功能衰竭、低心排血量綜合征等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后72 h內(nèi)患者最容易出現(xiàn)心律紊亂。而血栓形成及栓塞屬于心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般情況下，感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率約有2%～4%，原因是手術(shù)污染或者體內(nèi)存在感染源，進(jìn)行手術(shù)后，血液內(nèi)有細(xì)菌進(jìn)入，或者人工瓣膜本身帶有細(xì)菌，患者在手術(shù)后抵抗力下降都是導(dǎo)致患者早期發(fā)病的因素。體外循環(huán)會在一定程度上引起大量炎癥反應(yīng)，隨即釋放出血管活性物質(zhì)，最終導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征，其致死率高達(dá)50%以上[4]。

在對心臟瓣膜置換術(shù)死亡患者患者進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)鑒定的原則和思路應(yīng)具備以下條件：其一，心臟瓣膜置換術(shù)后患者死亡包括多方面的原因，在進(jìn)行法醫(yī)病理檢查時應(yīng)充分考慮到死亡原因，同時還應(yīng)該考慮假性動脈瘤、胰腺炎、缺血性結(jié)腸炎等病理改變，以免上述原因影響法醫(yī)鑒定的準(zhǔn)確率。其二，法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)過程中，還應(yīng)該綜合考慮患者心臟瓣膜置換術(shù)涉及到的手術(shù)方式、手術(shù)路徑等基本情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。其三，對患者瓣膜置換手術(shù)的狀況進(jìn)行詳細(xì)掌握。當(dāng)出現(xiàn)下述癥狀時就可是患者術(shù)后的并發(fā)癥以及病死率顯著增高，術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級，心胸比率高于0.7，左室功能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的障礙且左室舒張末內(nèi)經(jīng)≥70 mm或者左室舒張末容積指數(shù)≤50 ml/m2，術(shù)中心肌沒有得到較好的保護(hù)，有較長的術(shù)中體外循環(huán)時間，即>120 min[5]。

綜上所述，針對心臟瓣膜置換術(shù)后死亡案例在進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)鑒定時，應(yīng)綜合考慮術(shù)前患者心臟情況及手術(shù)方式等情況，同時結(jié)合相關(guān)法醫(yī)病理組織學(xué)檢查進(jìn)行綜合研究。

參考文獻(xiàn)

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