延續(xù)護(hù)理模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用

黃麗君，黃勍棟

（浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是可以預(yù)防和治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸道氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前COPD 已居我國(guó)各類致死疾病排位的第三位，病死率居呼吸系統(tǒng)疾病之首［2］。COPD 作為老年人的多發(fā)病、常見病之一，因病程長(zhǎng)并且病情易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采取積極的護(hù)理干預(yù)措施，有利于提高臨床治療的預(yù)后。延續(xù)護(hù)理（continued nursing，CN）是指設(shè)計(jì)一系列行動(dòng)，確?；颊咴诓煌慕】嫡疹檲?chǎng)所之間或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所獲得的協(xié)作性與連續(xù)性的護(hù)理［3］。延續(xù)護(hù)理模式能滿足患者的心身健康需求，減輕其心理焦慮的狀況［4］。2011年4月至2012年3月，本院呼吸內(nèi)科將延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于老年COPD 患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD 診治指南標(biāo)準(zhǔn)（2007年 修 訂 版）［5］診 斷 為COPD 患 者；出 院 時(shí)COPDⅡ級(jí) 以 下，F(xiàn)EV1／FVC ＜70%，F(xiàn)EV1≥50%；認(rèn)知正常，口齒清晰，能接受電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：COPD 合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥或心血管疾病、支氣管哮喘；曾行肺減容術(shù)、肺移植術(shù)或肺切除術(shù)；肢體嚴(yán)重殘疾及有精神病史。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者34 例，男31 例，女3 例；年齡（68.9±5.7）歲；COPD 病程（4.29±1.98）年，肺功能分級(jí)中度30 例、重度4 例；文化程度大專4 例、高中8例、初中13例、小學(xué)9例。

1.2 延續(xù)護(hù)理方法

1.2.1 成立延續(xù)護(hù)理小組 COPD 延續(xù)護(hù)理小組由經(jīng)過專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的1名主管護(hù)師、3名護(hù)師組成，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，3名責(zé)任護(hù)士作為小組成員協(xié)助組長(zhǎng)完成建立檔案、健康教育、護(hù)理指導(dǎo)、家庭隨訪等工作。

1.2.2 延續(xù)護(hù)理的方式及安排 延續(xù)護(hù)理的方式包括出院前健康教育，出院后電話回訪、家庭訪視和門診隨診等。在患者出院前2周由責(zé)任護(hù)士實(shí)施健康教育，考慮老年患者的記憶力衰退等因素邀請(qǐng)患者主要家庭成員共同參加。在患者出院前3d，責(zé)任護(hù)士收集患者個(gè)人信息包括家庭成員、費(fèi)用來源、住址、本人及主要家庭成員的聯(lián)系方式等錄入電腦建立健康檔案。延續(xù)護(hù)理小組在患者出院后第2周、第4周、第6周及第8周進(jìn)行10～15min的電話回訪，之后每月1 次至出院第7個(gè)月終止。安排在患者出院后第1周、第3個(gè)月和第6個(gè)月進(jìn)行家庭訪視。此外，電話預(yù)約患者出院后第3周、第9周、第4個(gè)月和第6個(gè)月到門診復(fù)診，小組成員就護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)估。

1.2.3 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容

1.2.3.1 呼吸功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)與督促 延續(xù)護(hù)理小組成員示范腹式和縮唇呼吸訓(xùn)練方法。指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸訓(xùn)練方法：取舒適體位，全身放松，閉口用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣；吸氣時(shí)膈肌下降，腹部外凸，呼氣時(shí)膈肌上升，腹部?jī)?nèi)凹；呼吸時(shí)患者兩手置于肋弓下，要求呼氣時(shí)須明顯感覺肋弓下沉變小，吸氣時(shí)則要感覺肋弓向外擴(kuò)展。縮唇呼吸訓(xùn)練方法是患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～6s，呼氣的縮唇大小以能輕輕吹動(dòng)前方30cm 的白紙為宜。COPD 患者縮唇和腹式呼吸訓(xùn)練每次3～5min，3～4次／d。小組成員在出院前指導(dǎo)并多次示范正確的呼吸肌功能鍛煉，家庭隨訪時(shí)再鞏固出院前的練習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)縮唇呼吸及腹式呼吸重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉。同時(shí)鼓勵(lì)患者白天多進(jìn)行體育鍛煉，如全身性運(yùn)動(dòng)包括步行、踏車等，增強(qiáng)體質(zhì)，利于提高睡眠質(zhì)量并減少COPD 的發(fā)作。

1.2.3.2 藥物服用指導(dǎo)與督促 向患者詳細(xì)說明藥物服用的細(xì)則，著重標(biāo)記用藥時(shí)間和服用量；叮囑使用糖皮質(zhì)激素的患者用吸管服藥并及時(shí)用清水漱口，從而降低聲音嘶啞、口腔感染等發(fā)生率；使用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療的患者，每次1吸（50μg美沙特羅和500μg丙酸氟替卡松），2次／d，不得隨意增加吸入次數(shù)，由于此藥起效較慢，告知患者需備有速效制劑如布地奈德、硫酸沙丁胺醇等。長(zhǎng)期大劑量使用吸入劑患者根據(jù)醫(yī)囑使用控制病情的最小劑量，切忌自行停藥中斷使用。針對(duì)自理、自控能力差的老年患者，監(jiān)督其藥物服用情況，對(duì)病情變化和不良反應(yīng)及時(shí)溝通。

1.2.3.3 合理氧療指導(dǎo) 針對(duì)符合長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)用指征的患者，延續(xù)護(hù)理小組現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，告知注意事項(xiàng)主要包括吸入氣的濕化、給氧裝置消毒等，要求患者每日吸氧15h 以上，調(diào)節(jié)氧流量1.0～2.0L／min。

1.2.3.4 預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo) 告知患者及家屬呼吸道感染極易引起COPD 的急性發(fā)作，指導(dǎo)防范呼吸道感染的措施，在冬天和早春避免受涼，盡量少去公共場(chǎng)所，室內(nèi)控制濕度等。同時(shí)，示范有效咳嗽的具體方法，注意深呼吸數(shù)次后，痰到咽部再用力咳出，并叮囑患者遵醫(yī)囑及時(shí)服用祛痰止咳藥。

1.2.3.5 飲食指導(dǎo) 叮囑患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，食物宜清淡為主，忌辛辣、甜膩、油炸食品。

1.2.3.6 心理護(hù)理 認(rèn)真聆聽患者傾訴，針對(duì)個(gè)別的心理問題進(jìn)行疏通引導(dǎo)。叮囑患者保持積極樂觀的心態(tài)，控制自己的情緒。在電話回訪和家庭訪視環(huán)節(jié)，延續(xù)護(hù)理小組成員與COPD 患者進(jìn)行角色互換問答，使患者釋放壓力，有助于雙方的換位思考。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 COPD 評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）量表 CAT 量表是衡量COPD 患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具之一，適用于評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理模式對(duì)老年COPD 患者的影響［6－7］。柴晶晶等［8］研究證實(shí)，CAT 分級(jí)和根據(jù)肺功能COPD 嚴(yán)重程度分級(jí)兩者具有高度一致性，CAT 量表是患者生命質(zhì)量評(píng)估的可靠有效的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法。CAT 量表分8條目，每條目0～5分，總分最高分40分，最低分為0分，分?jǐn)?shù)越高代表COPD 疾病對(duì)患者生活影響程度越大。小組成員在患者出院時(shí)、出院后第3個(gè)月和第6個(gè)月進(jìn)行量表測(cè)評(píng)。

1.3.2 治療依從性 延續(xù)護(hù)理小組自行制定老年COPD 患者治療依從性測(cè)評(píng)表，測(cè)評(píng)表包括5條目，各條目?jī)?nèi)容及賦分情況見表1，9～10分為完全依從，5～8分為部分依從，0～4分為不依從。小組成員在患者出院時(shí)、出院后第3個(gè)月和第6個(gè)月進(jìn)行測(cè)評(píng)。

表1 老年COPD患者治療依從性測(cè)評(píng)表?xiàng)l目及賦分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 延續(xù)護(hù)理前后患者CAT 評(píng)分情況 見表2。

表2 延續(xù)護(hù)理前后患者CAT量表得分情況

2.2 延續(xù)護(hù)理前后患者治療依從性 見表3。

表3 延續(xù)護(hù)理前后患者治療依從性 例（%）

3 體 會(huì)

延續(xù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于多種慢性疾病的探索研究已受到廣泛關(guān)注［9－10］。針對(duì)COPD 老年患者自身免疫能力下降，病情反復(fù)及易受外界環(huán)境因素影響的特點(diǎn)，延續(xù)護(hù)理方案涵蓋了用藥觀察、心理調(diào)整、呼吸功能鍛煉及生活細(xì)節(jié)指導(dǎo)等多個(gè)層次。通過采取健康教育、電話隨訪、家庭訪視、門診復(fù)診等形式的延續(xù)護(hù)理，指導(dǎo)和督促COPD 老年患者加強(qiáng)肺功能鍛煉，正確服用藥物，合理氧療，合理飲食，預(yù)防和控制感染，患者自我護(hù)理的能力增強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施延續(xù)護(hù)理后，患者自第3個(gè)月起CAT 量表得分遠(yuǎn)低于出院前，表明患者的心身健康指數(shù)得到明顯改善，同時(shí)，患者的治療完全依從性從出院時(shí)的29.4%提高至出院6個(gè)月的52.9%，提示延續(xù)護(hù)理增強(qiáng)了老年患者對(duì)藥物治療、呼吸功能康復(fù)鍛煉、飲食控制、合理用氧及定期復(fù)診的依從性。對(duì)老年COPD 患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，順應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)理服務(wù)的區(qū)域擴(kuò)大，服務(wù)的內(nèi)容個(gè)性化，層次化，利于患者的自我管理，改善慢性疾病患者的生活質(zhì)量。

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