血供充足乏脂肪腎臟錯構(gòu)瘤與腎透明細(xì)胞癌的CT鑒別診斷

重慶市腫瘤研究所影像科(重慶 400030)

劉 亞

血供充足乏脂肪腎臟錯構(gòu)瘤與腎透明細(xì)胞癌的CT鑒別診斷

重慶市腫瘤研究所影像科(重慶 400030)

劉 亞

目的 通過CT掃描探討血供充足乏脂肪腎臟錯構(gòu)瘤的特點，提高鑒別其與腎透明細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析我院24例術(shù)后證實的血供充足的乏脂肪腎臟錯構(gòu)瘤患者(共25個腫瘤)并進(jìn)行病理學(xué)比較研究。結(jié)果 本組24例錯構(gòu)瘤的患者均未出現(xiàn)血尿。96例確診為腎透明細(xì)胞癌的患者，14例有血尿(14.6%)。CT掃描分析顯示，20例腫瘤具有類似的密度，其中5例密度較高，1例有少量鈣化點(4%)，9例未見脂肪組織，16例經(jīng)CT掃描可見脂肪組織斑點；增強掃描顯示所有腫瘤腎皮髓期明顯增強，20例腫瘤早期明顯不均勻強化，另5例均勻延遲增強；19例患者手術(shù)移除錯構(gòu)瘤，6例患者由于誤診為腎癌，導(dǎo)致單側(cè)腎移除，腫瘤嚴(yán)重累及腎實質(zhì)及腎竇；經(jīng)病理分析，25例屬于腎錯構(gòu)瘤，96例腎透明細(xì)胞癌患者中，64例腫瘤密度相對較低，29例等密度，3例較高密度；14例鈣化(14.6%)，未見脂肪組織。CT增強掃描表明，69例腎癌表現(xiàn)為腎皮髓質(zhì)期顯著強化，呈“快進(jìn)快出”異常模式。此外，27例表現(xiàn)為緩慢延遲增強。結(jié)論 通過薄層CT確定脂肪組織的位置有利于鑒別血供充足乏脂肪腎臟錯構(gòu)瘤與腎透明細(xì)胞癌。

腎癌；錯構(gòu)瘤；乏脂肪；腎透明細(xì)胞癌；CT掃描

錯構(gòu)瘤由不同成分的脂肪組織、平滑肌及血管組成，錯構(gòu)瘤內(nèi)部的脂肪組織通常會給予CT掃描特定的陰性預(yù)測值使得它們更容易診斷[1]。大約4.5%的錯構(gòu)瘤具有較少的脂肪組織，使其很難被CT檢測出來而且極難診斷[2]；具有極少量脂肪組織和布滿血管的腫瘤特別容易被誤診為腎透明細(xì)胞癌。在該研究中，通過對24例錯構(gòu)瘤患者(25個腫瘤)的回顧性分析，意在提高鑒別血供充足乏脂肪腎臟錯構(gòu)瘤與腎透明細(xì)胞癌的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2004年1月至2014年12月我院收治的24例(8例男性，16例女性，共25處腫瘤)經(jīng)手術(shù)病理證實為血供充足乏脂肪腎臟錯構(gòu)瘤患者為研究對象，所有患者年齡均為26～69歲，平均年齡為47.5歲。本組患者中，18例無任何癥狀并隨機接受B超檢查及CT掃描；1例6年高血壓，5例腎區(qū)不適1個月，無1例血尿；19例腫瘤移除手術(shù)，6例單側(cè)腎臟移除手術(shù)。另選取2003年至2007年96例(74例男性，22例女性，28～80歲，平均年齡49歲)經(jīng)手術(shù)病例檢測診斷為腎透明細(xì)胞癌患者作為對照組，共14例血尿患者。

1.2 方法使用美國產(chǎn)MARCONI螺旋CT掃描儀對所有患者均行CT平掃及多層螺旋CT三期增強掃描及三維重建，所有患者常規(guī)禁食8小時。檢查前0.5-1h，患者口服1000mL3%泛影葡胺造影劑灌胃，檢查前10分鐘另服200mL造影劑，行120KV，200mA，厚5-10mm單邊螺旋CT掃描，必要時加用3mm薄層掃描，之后行0.5s/r，120KV，170mA，厚0.5mm×64mm 64層螺旋CT掃描。雙側(cè)腎均接受平掃后在皮髓質(zhì)期，實質(zhì)期及骨盆期增強掃描，使用壓力器（用于體重超過70kg的患者，每千克體重注射1.5mL碘海醇通過肘部靜脈推注碘普胺(300mg I/mL)，注射泛影葡胺注射液造影劑后30～32s，行腎皮髓質(zhì)期增強掃描；注射后60～65s，行腎實質(zhì)期掃描，注射后4min，行骨盆期掃描。

圖像由兩位單獨的未知病理結(jié)果的放射科醫(yī)生檢測診斷，檢測包括CT平掃顯示的腫瘤形狀及密度(與周圍正常實質(zhì)相比，低密度，等密度及高密度)，CT增強掃描后腫瘤增強程度(較少增強，中等增強及顯著增強)，增強的特點(早期沖刷模式增強，緩慢延遲增強)，均勻強化模式(異質(zhì)，同質(zhì))以及脂肪組織和鈣化現(xiàn)象的出現(xiàn)和消失。低增強：CT值增加了10～29Hu；中等增強：30～49Hu；顯著增強：增加了50Hu多。早期沖刷性增強表現(xiàn)為皮髓質(zhì)期增強峰值，在實質(zhì)期至少減少了10Hu增強(或者實質(zhì)期腫瘤增強峰值，增強在骨盆期至少減少20Hu)，當(dāng)皮髓質(zhì)期與實質(zhì)期的腫瘤弱化差異大于10Hu時，則出現(xiàn)延遲增強模式。當(dāng)腫瘤大部分區(qū)域出現(xiàn)同等增強時被認(rèn)為是均勻增強，否則即為異質(zhì)增強，涉及區(qū)域不包括正常腎皮髓質(zhì)區(qū)周圍，腫瘤壞死區(qū)及鈣化區(qū)。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡范圍相似，錯構(gòu)瘤患者平均年齡為47.5歲(年齡分布：26～69歲)，腎透明細(xì)胞癌患者平均年齡為49歲(年齡分布：28～80歲)。兩組患者性別差異顯著，多數(shù)錯構(gòu)瘤患者為女性(男性：女性=1：2)而多數(shù)腎透明細(xì)胞癌患者為男性(男性：女性=3.4：1)。

2 5例錯構(gòu)瘤中，僅1例出現(xiàn)鈣化(4%),腫瘤大小為1.5cm×2.0cm-8.0cm×10.0cm，20例CT平掃腫瘤為等密度，5例為相對較高密度，9例CT圖像未見脂肪組織密度(薄層CT掃描) (見圖1-3)，16例CT平掃可見像素脂肪組織(見圖4)。增強CT 掃描表明，20例腫瘤皮髓質(zhì)期顯著強化，表現(xiàn)為明顯的“快進(jìn)快出”(見圖1-3和圖8-10)，5例出現(xiàn)緩慢延遲強化(見圖4-7)；19例腫瘤移除術(shù)患者，6例誤診為腎癌，這些患者表現(xiàn)為腎實質(zhì)及腎竇嚴(yán)重?fù)p傷，最終接受單處腎移除。25例血供充足錯構(gòu)瘤患者可見豐富的血管和平滑肌及少量分散的脂肪組織(見圖7)；96例腎透明細(xì)胞癌，64例腫瘤CT平掃可見低密度或低等混合密度(圖14)；39例腫瘤等密度，3例較高密度。此外，14例腫瘤鈣化(14.6%；圖14)，無腫瘤顯示任何脂肪組織密度。CT增強掃描表明，69例腫瘤皮髓質(zhì)期顯著強化，早期表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”(圖11-13)?？傊?，共有33例腫瘤內(nèi)部壞死，27例腫瘤緩慢延遲強化(圖14-16)。

3 討 論

一般而言，脂肪組織導(dǎo)致CT圖像出現(xiàn)負(fù)值，基于此特定特點，很容易診斷錯構(gòu)瘤。然而，臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)錯構(gòu)瘤有少量脂肪組織時，很容易將腫瘤診斷為錯構(gòu)瘤[3]，并且，大多數(shù)腎透明細(xì)胞癌工學(xué)充足，CT增強掃描時表現(xiàn)為早期沖刷模式增強，該發(fā)現(xiàn)與已發(fā)表文獻(xiàn)一致[4]；當(dāng)錯構(gòu)瘤具有少量脂肪組織和豐富的血管時，在增強CT 掃描方面，其表現(xiàn)與腎透明細(xì)胞癌非常接近，容易導(dǎo)致誤診為腎癌[5]。在該研究中，我們通過螺旋CT掃描對兩組患者臨床報告和圖像進(jìn)行了比較，據(jù)我們所知，這是第一例特別專注于研究血供充足乏脂肪腎臟錯構(gòu)瘤與腎透明細(xì)胞癌的鑒別，雖然已有很多基于腎錯構(gòu)瘤與腎癌的鑒別的報告，但是這些研究都未考慮到錯構(gòu)瘤血供或者不同類型的腎癌。錯構(gòu)瘤的血供是不一樣的，這也在CT圖像差異中表現(xiàn)出來了。同樣，不同類型的腎癌所出現(xiàn)的CT掃描圖像也不相同，在該研究中，我們分析了錯構(gòu)瘤血供及最常見腎癌和腎透明細(xì)胞癌，這也使得我們的研究與現(xiàn)有的報告不同[6]。

大部分用于鑒別乏脂肪及豐富血管的錯構(gòu)瘤與腎透明細(xì)胞癌的可靠證據(jù)來源于腫瘤內(nèi)部的脂肪組織[7]。該研究專注于使用薄層CT平掃尋找脂肪組織，而腫瘤內(nèi)的脂肪組織確實是確診的關(guān)鍵因素。但是，增強CT掃描不適用于尋找脂肪組織，受體積影響，錯構(gòu)瘤在增強CT掃描中通常會過度曝光，從而掩蓋了少量脂肪組織，導(dǎo)致誤診，而這些從未在先前的報告中提到過。但在有些例子中，通過薄層CT掃描不容易檢測到脂肪組織[8]。

此外，一些臨床癥狀和CT圖像可以幫助診斷，兩組患者性別差異顯著，大部分錯構(gòu)瘤患者為女性，而大部分腎透明細(xì)胞癌患者為男性，血尿通常與腎癌有關(guān)，但與錯構(gòu)瘤無關(guān)。通過CT掃描，血供充足乏脂肪腎臟錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為等密度或較高密度，但液體或壞死在腫瘤內(nèi)極少見；腎透明細(xì)胞癌在CT掃描中表現(xiàn)為等或低混合密度，通常伴有腫瘤內(nèi)出現(xiàn)液體或壞死。在該研究錯構(gòu)瘤患者中，CT掃描20%有高密度，我們認(rèn)為CT平掃期間出現(xiàn)高密度是錯構(gòu)瘤診斷的關(guān)鍵所在；在腎透明細(xì)胞癌患者中，鈣化率為14.6%，而錯構(gòu)瘤患者中只有一例腫瘤出現(xiàn)鈣化(4%)，錯構(gòu)瘤出現(xiàn)鈣化也是很少見的，這與相關(guān)研究一致[9]。另外，我們認(rèn)為內(nèi)部鈣化有助于鑒別錯構(gòu)瘤與腎癌。

[1]王海龍.腎臟錯構(gòu)瘤的SonoVue超聲造影與增強CT對比分析[J].中國中醫(yī)藥科技,2014,11(z1):271-271,272.

[2]徐曉晨,甘衛(wèi)東,李笑弓,等.Xp11.2易位/T F E 3基因融合相關(guān)性腎癌與腎透明細(xì)胞癌的螺旋CT診斷鑒別[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(2):122-124.

[3]羅實,張瑩瑩,徐榮天,等.平掃 CT鑒別腎透明細(xì)胞癌與高密度腎囊腫的應(yīng)用價值[J].實用放射學(xué)雜志,2014,24(11):1855-1857.

[4]鄭恩燁,都繼成.腎透明細(xì)胞癌和乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤CT鑒別診斷分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,14(8):1435-1437.

[5]馬燕青,韓希年,劉士遠(yuǎn),等.長徑≤4cm乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤與腎透明細(xì)胞癌的CT鑒別[J].放射學(xué)實踐,2014,13(8):949-952.

[6]任悠悠,尤國慶,耿云平,等.乏脂肪型腎臟血管平滑肌脂肪瘤與腎臟透明細(xì)胞癌多排螺旋CT定量分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,22(13):2151-2154.

[7]姜天嬌,鄭莉,段崇鋒,等.多層螺旋CT對乳頭狀腎細(xì)胞癌的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,16(11):857-860,863.

[8]康欽欽,馬超,張火俊,等.腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與透明細(xì)胞癌的高分辨螺旋CT特征分析[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(10):732-737.

[9]趙林偉,董國禮,楊國慶,等.腎臟MDCT多期增強掃描對比劑碘濃度對腎透明細(xì)胞癌強化的影響[J].中國CT和MRI雜志,2015,31(2):50-53.

(本文編輯: 張嘉瑜)

Differential Diagnosis of CT Scan between Minimal Fat Renal Angiomyolipoma with Sufficient Blood Supply and Clear Cell Renal Carcinoma

LIU Ya. Chongqing Tumor Research Institute, Chongqing404100, China

Objective To investigate the features of minimal fat renal angiomyolipoma with sufficient blood supply by CT scan and to improve the diagnostic accuracy in differentiating it from clear cell renal carcinoma.Methods 24 cases of patients with postsurgery confirmed angiomyolipoma with sufficient blood supply (total of 25 tumors) in our hospital were retrospectively analyzed and were pathologically compared and studied. Results Among the 24 patients diagnosed with angiomyolipoma, there was no patients with bloody urine. Of the 96 patients diagnosed with clear cell renal cancer, 14 had bloody urine (14.6%). CT scan analysis showed 20 tumors were of similar density, and 5 of them were of higher density. Only one tumor had a few dots of calcification (4%). CT scan showed thaty adipose tissue was not visible in 9 tumors, while 16 tumors had visible dots of adipose tissue. Intensive scanning indicated that all of the tumors showed a strong enhancement in the renal corticomedullary phase. 20 tumors had significant heterogeneous enhancement in the early phase, while another 5 cases had homogenous prolonged enhancement. 19 patients had surgery to remove the angiomyolipomas, while 6 patients had single side kidney removal because of misdiagnosis for renal cancer and the renal parenchyma and sinus were severely compromised by tumors. 25 cases were classified as renal angiomyolipoma by pathological analysis. Within the 96 cases of clear cell renal cancer, 64 tumors were of relatively low density, 29 tumors of equal density, and 3 cases of relatively higher density. 14 of the tumors had calcification (14.6%), and none of them had visualized adipose tissue. Enhanced CT scans indicated that 69 cases of renal cancer showed significant enhancement in the renal corticomedullary phase, with the abnormal pattern of "fast-in-and-fast-out". Besides, 27 cases had slow and prolonged enhancement. Conclusion The key to differentiating them is to identify the adipose tissue within the tumor. Therefore, it is helpful to use thin-layer CT scans to locate the adipose tissue.

Renal Tumor; Angiomyolipoma; Minimal Fat; Clear Cell Renal Carcinoma; CT Scan

R322.6+1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.12.023

劉 亞

2015-11-10