良性陣發(fā)性位置性眩暈308例診治體會

趙愛社，任麗琴，武學勤

(榆次人民醫(yī)院，山西榆次 030600)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是臨床上最常見的一種具有自限性的周圍性前庭疾病，在眩暈疾病中占17% ～20%。BPPV主要臨床表現(xiàn)為反復的與頭位相關的短暫眩暈發(fā)作，并伴隨特征性眼震。多見于老年患者，兒童中較少見，發(fā)病高峰年齡在40～60歲之間，嚴重影響患者生活。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析榆次人民醫(yī)院2010年5月～2015年5月門診及住院BPPV患者308例。其中男108例，女200例，年齡17～81歲，平均(56.5±12.0)歲，病程1 h～3月。潛伏期0～15 s，其中無明顯潛伏期 40例(12.3%)，眩暈發(fā)作持續(xù)時間大于1 min 21 例(6.8%)，小于1 min 279例(90.6%)。主觀性 BPPV患者8例(2.6%)。所有患者均表現(xiàn)為頭位改變后出現(xiàn)眩暈發(fā)作，最常見的誘發(fā)姿勢為起床、躺下、翻身、抬頭和彎腰。所有患者均行Dix-Hallpike試驗及平臥側頭試驗，記錄危險因素、眩暈潛伏時間及持續(xù)時間，觀察復位過程中眼震變化，隨訪療效。

1.2 BPPV檢查方法及診斷標準

所有患者均符合中華醫(yī)學會耳鼻喉學分會(2007)的診斷指南。所有患者均為頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史，根據(jù)體位試驗Dix-Hallpike試驗及滾轉試驗具有典型性特點，且具有疲勞性與潛伏性，并進一步判斷受累半規(guī)管(見表1)及病變側。所有類型BPPV眼震持續(xù)時間小于1 min為管結石，持續(xù)時間大于1 min為嵴帽結石。對于水平半規(guī)管BPPV，需根據(jù)眼震的強弱判斷病變側。對于向地性眼震，眼震較強的一側為病變側;對于背地性眼震，眼震較弱的一側是病變側。

表1 各種類型BPPV眼震特點

1.3 治療方法

患者被確診BPPV即可采用手法復位技術治療，根據(jù)不同的半規(guī)管及側別采用相應的耳石復位法。后半規(guī)管結石采用改良的Epley管石復位法或semont法(主要用于壺腹嵴頂BPPV);水平半規(guī)管BPPV向地性眼震采用Barbecue翻滾法;水平半規(guī)管壺腹嵴頂耳石癥改良Barbecue手法復位;前半規(guī)管BPPV采用反向PRM復位。

門診162例復位后，其中36例只給予復位治療，其余126例除予復位同時口服甲磺酸倍他司汀(藥品名敏使朗)，6 mg/次，3次/d，飯后口服及調控危險因素，住院患者146例均予改善微循環(huán)藥物及綜合調控危險因素如:高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸、貧血、偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、腦干梗塞等。

2 結果

2.1 病因或危險因素

308例患者中合并高血壓病212例，高同型半胱氨酸血癥202例，高脂血癥158例，糖尿病70例，外傷21例，偏頭痛10例，貧血9例，后循環(huán)梗死6例，外科手術后4例，前庭神經(jīng)炎3例，腫瘤3例，長期臥床3例，梅尼埃病2例，病前感染史2例。

2.2 根據(jù)半規(guī)管分類

308例患者中后半規(guī)管BPPV224例(72.7%)，其中單純右側后半規(guī)管140例(包括主觀性后半管5例)，左側后半管78例(包括主觀性后半管3例)，雙側后半規(guī)管3例，右側后半規(guī)管嵴帽結石3例。水平半規(guī)管BPPV81例(26.3%，其中單純右側水平半規(guī)管31例，單純左側水平半規(guī)管27例，右側水平半規(guī)管嵴帽結石8例，左側水平半規(guī)管嵴帽結石10例，混合型5例:右水平半規(guī)管合并右后半規(guī)管3例，左水平半規(guī)管合并左后半規(guī)管2例。前半規(guī)管3例(1.0%)。

2.3 治療效果

3個月后隨訪，痊愈率95%，本組病例45%患者復位1次即可達到良好效果，25%患者需復位2次，25%需復位3次，5%患者復位3次以上效果仍不顯著。復位過程中有26位出現(xiàn)嚴重眩暈、惡心、嘔吐而暫時停止復位，予異丙嗪等對癥治療，基本情況改善后再予復位治療后效果良好。308例患者復位過程中眼震方向始終相同者280例，復位效果良好，28例患者眼震方向發(fā)生改變，18例效果差，需根據(jù)眼震特點判斷耳石確認是否移位至其他半規(guī)管復位，再次復位效果好。

2.4 輔以用藥及綜合調控療效

門診未用藥36例，復發(fā)5例(13.8%)，門診予敏使朗片口服及調控危險因素者126例，復發(fā)10例(7.9%)，146 例住院患者復發(fā)2 例(1.37%)。

3 討論

良性位置性眩暈(BPPV)于1921年首先由Barany描述，于1952年由Dix-Hallpike進一步詳述［1］。BPPV是前庭周圍系統(tǒng)眩暈最常見的原因［2，3］，占所有眩暈患者的17% ～20%［4］。Brevern 等［5］報道其終身患病率為2.4%，1年患病率為1.6%，1年發(fā)病率為0.6%。由于大多數(shù)患者在數(shù)月內能夠自發(fā)緩解，這些數(shù)據(jù)可能存在低估。BPPV主要表現(xiàn)為隨著頭位變化出現(xiàn)短暫性眩暈發(fā)作，病因為橢圓囊中耳石脫落致半規(guī)管所致，患者發(fā)作有明顯的特征性，表現(xiàn)為:發(fā)作性、短暫性、變位性、潛伏期、疲勞性5大特征。統(tǒng)計顯示女性發(fā)生率高于男性，男女之比1∶2，好發(fā)于中老年，也可見于青年人。本組男女之比1∶1.8，年齡17～81歲，平均(56.5 ±12.0)歲，與文獻報道［6］相當。

BPPV大多數(shù)病因不明。正常情況下，耳石脫落和吸收之間保持著動態(tài)平衡。退行性變以及內淋巴酸堿度和鈣濃度變化都可以造成耳石松動碎化脫落，任何原因打破脫落和吸收之間的動態(tài)平衡，都會造成耳石脫落和吸收下降。大多數(shù)BPPV為退行性變或原發(fā)性，老年與退行性變是老年人高發(fā)的原因。另一文獻報告，不明原因的BPPV高達61.9%。引起耳石脫落的因素很多，外傷、炎癥、血管源性、激素作用、內耳血管痙攣、鈣代謝疾病、梅尼埃病、系統(tǒng)性疾病如甲狀腺炎，糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、高血壓病、卒中等均可伴發(fā)或誘發(fā)BPPV［1］。繼發(fā)性BPPV中最常見的原因為外傷，占7% ～17%［7］，本組外傷21例占6.8%，與文獻基本相符。本組高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、糖尿病所占比例均很高，這些危險因素與BPPV關系密切，患者在這些危險因素的作用下，血管病變，前庭微結構損害，耳石松動脫落。有趣的是有后循環(huán)梗死6例，病情恢復期合并水平半規(guī)管BPPV，詳細詢問眩暈特點，并行誘發(fā)實驗確診BPPV，行復位治療效果顯著，考慮與后循環(huán)血液供應內耳，缺血致內耳缺血，橢圓囊斑變性，導致耳石脫落。

BPPV以后半規(guī)管受累多見，本組308例患者中后半規(guī)管BPPV224例(72.7%)，與文獻報道的85% ～95%相對偏低。右后半規(guī)管發(fā)病率(45.4%)明顯高于左側(25.3%)，與文獻報道(右比左1.5∶1)接近，原因不明，可能與整體人群睡眠時右側臥位者比率高，耳石易于脫落致該側相關。水平半規(guī)管BPPV81例(26.3%)，明顯高于文獻報道。須進一步擴大樣本及研究。其中有8例(2.6%)主觀性位置性眩暈，行復位治療效果良好。絕大多數(shù)BPPV眩暈發(fā)作伴有眼震，稱為客觀性BPPV，小部分患者僅有眩暈發(fā)作而無眼震出現(xiàn)，稱為主觀性 BPPV［8］。近來報道較多。主觀性BPPV不出現(xiàn)眼震的原因可能有:a)耳石量少或較分散，其移動引起的毛細胞興奮程度不能誘發(fā)眼震出現(xiàn)或引起眼震不明顯;b)眼震輕微，裸眼觀察困難;c)Dix-Hallpike試驗時固視抑制。

BPPV行手法復位療效較好，尤其是半規(guī)管耳石癥。其中后半規(guī)管療效最為顯著，個人認為主要與定位相對簡單準確，對Epley復位手法掌握熟練相關。而水平半規(guī)管BPPV復位成功率較低，與定位有時含糊，復位時眩暈癥狀劇烈、持久，患者配合差相關。特別需要指出的是水平半規(guī)管壺腹嵴BPPV，既往認識不足，治療效差，使用改良Barbecue手法后復位成功率大大提高，核心是將位于壺腹嵴半規(guī)管側的耳石充分地進入水平半規(guī)管的前臂，然后再向健側轉使耳石回復至橢圓囊。耳石復位成功的關鍵個人體會是:準確定位，熟練掌握各型BPPV復位方法、技巧。復位過程中眼震觀察也很重要，患者復位過程中眼震方向始終相同者，復位效果良好，表明耳石始終在遠離壺腹嵴，對毛細胞刺激產(chǎn)生電位一致，否則，耳石有移位至其他半規(guī)管可能。

復位后是否用輔助藥物一度曾有爭論［9］，主要是針對有無病因。前面已對病因或相關危險因素做了簡要分析。本研究資料顯示:輔以用藥及綜合調控療效較好，復發(fā)率相對低，亦顯示BPPV的病因及危險因素亦很重要。曾有2例合并貧血患者反復復發(fā)，反復來門診復位，在糾正貧血后，BPPV未再復發(fā)，可見去除病因或誘因的重要性。以上觀點尚需進一步研究。

總之，BPPV是臨床上常見的眩暈疾病，總體預后好。BPPV病因多數(shù)不明，但還是有不少有病因或誘因，需要多分析、思考，去除病因、誘因，防止復發(fā)，需要進一步研究其相關性。后半規(guī)管BPPV臨床最常見，更以右耳最常見，水平半規(guī)管次之。BPPV手法復位療效較好，壺腹嵴耳石癥復位較難，需多次復位。準確定位，熟練掌握各型BPPV復位方法、技巧是復位成功的關鍵。

［1］田軍茹.眩暈診治［M］.1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015.

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