兩種術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較

耿新龍

(臨汾市第四人民醫(yī)院，山西臨汾 041000)

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，研究顯示，近年來我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，其中輸尿管上段結(jié)石約占結(jié)石總類的50.6%［1］。對于輸尿管上段的結(jié)石因其大小不同，治療方法也不同，對于直徑在4 mm以下的結(jié)石多數(shù)可以自行排出，而直徑在8 mm以上的結(jié)石多數(shù)無法自行排出。對于經(jīng)保守治療、體外沖擊波碎石(ESWL)效果不佳及體外沖擊波碎石禁忌的患者，需要外科手術(shù)干預(yù)。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，泌尿外科的手術(shù)方法也從以往的開放性手術(shù)方法發(fā)展為微創(chuàng)手術(shù)。臨汾市第四人民醫(yī)院對于輸尿管上段結(jié)石的治療方法有輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(ureteroscopyswisslithoclast，URSL)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopie ureterolithotomy，RLU)兩種方法，筆者回顧性分析了兩種不同術(shù)式患者的臨床資料，比較兩種手術(shù)方法的各自優(yōu)勢及治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨汾市第四人民醫(yī)院2013～2014年收治的89例輸尿管上段結(jié)石患者，全部患者經(jīng)泌尿系B超、X線及逆行性尿路造影檢查為單側(cè)輸尿管上段，排除有輸尿管畸形、急性泌尿系感染患者。輸尿管鏡(URSL)組中患者43例，男26例，女17例，年齡19～63歲，平均(36.2±3.3)歲，其中 29例為左側(cè)結(jié)石，14例為右側(cè)結(jié)石，結(jié)石直徑0.9～ 1.7 cm，平均1.32 cm。后腹腔鏡(RLU)組中患者46例，其中男28例，女18例，年齡20～63 歲，平均(35.9±3.2)歲，其中27例為左側(cè)結(jié)石，19例為右側(cè)結(jié)石，結(jié)石直徑1.0～1.9 cm，平均1.36 cm。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石部位及大小等方面相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

URSL組采取連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后取截石位，常規(guī)消毒鋪單，將輸尿管鏡經(jīng)由尿道置入膀胱，尋找患側(cè)輸尿管口，將4F輸尿管導(dǎo)管置入，后將輸尿管鏡延導(dǎo)管置入，直至到達(dá)結(jié)石下端。將水壓調(diào)整合適后，將氣壓彈道碎石桿置入，采用連續(xù)沖擊模式進(jìn)行碎石，碎石后直徑在1～2 mm結(jié)石可隨水流沖出，較大結(jié)石以取石鉗夾出。手術(shù)完畢后退出輸尿管鏡，逆行置入雙J管引流，4～5周后拔除。

RLU組采用全身麻醉，麻醉滿意后取健側(cè)臥位，消毒鋪單后于患者腋中線髂嵴上約2 cm處切開約2 cm，進(jìn)入后腹腔后手指擴(kuò)張法鈍性分離，建立后腹膜間隙，在手指引導(dǎo)下分別于腋后線、腋前線第12肋緣下行2 cm切口，置入套管后建立 CO2氣腹，壓力為14 mm Hg，游離腹膜外脂肪后切開腎周筋膜，以腎下極、腰大肌及后腹膜折返為標(biāo)志，尋找并分離輸尿管，尋找結(jié)石段后以鉗夾證實，于結(jié)石上方向下縱行切開輸尿管，于直視下剝離并取出結(jié)石，探查有無殘余結(jié)石后經(jīng)輸尿管切口置入雙“J”管引流，5-0可吸收線縫合輸尿管切開處，后腹膜腔留置引流管，縫閉切口，手術(shù)完畢。術(shù)后4～5周拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄并比較兩種不同手術(shù)方法的平均手術(shù)時間。統(tǒng)計兩種不同手術(shù)方法的手術(shù)成功率并進(jìn)行比較。全部患者在術(shù)后3 d行KUB檢查，統(tǒng)計兩種手術(shù)方法的結(jié)石清除率并比較。比較兩組患者的住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采取SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，兩組中計量資料用±s表示，計數(shù)資料用百分率表示，兩組間計量資料、計數(shù)資料的比較分別采用t檢驗與χ2檢驗進(jìn)行，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

URSL 組的平均手術(shù)時長為(51.6± 10.8)min，RLU 組的平均手術(shù)時間為(76.2±12.6)min，URSL組手術(shù)時間短于RLU組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。URSL組中成功清除結(jié)石者36例，其結(jié)石清除率為83.72%，其中3例患者因輸尿管系狹窄難以進(jìn)鏡改行后腹腔鏡切開取石，2例患者因肉芽包裹碎石困難，1例患者因進(jìn)鏡和碎石結(jié)石逆行至腎盂配合施行體外超聲波碎石，1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。RLU組手術(shù)全部成功，術(shù)后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為100%，兩組相比較，URSL組結(jié)石清除率低于RLU組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。URSL組患者平均住院時間為(5.8±1.2)d，RLU 組患者平均住院時間為(7.3±1.6)d，兩組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。URSL組術(shù)后發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥的患者9例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%，RLU組術(shù)后2例患者出現(xiàn)漏尿，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，兩組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩種手術(shù)方式觀察指標(biāo)比較

3 討論

近年來，微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用方面取得了長足發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)對于許多疾病的治療已取代了傳統(tǒng)的治療方法，在輸尿管結(jié)石方面，有研究顯示約95%的患者可以通過無創(chuàng)或微創(chuàng)方式解除病痛［2］。后腹腔鏡輸尿管切開取石1992年首次由Raboy等成功實施，1996年在國內(nèi)逐漸應(yīng)用于臨床治療，成為治療輸尿管結(jié)石的一種新方法［3，4］。近些年來研究報道，對于輸尿管上段結(jié)石的治療，由于炎性肉芽包裹及輸尿管狹窄、畸形等原因，體外碎石與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石效果不佳，而后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可以較好的解決并可以減少患者因開放手術(shù)所帶來的痛苦，因此在臨床得到了較多應(yīng)用［5］。

本研究中，對于RLU與URSL進(jìn)行了比較，RLU組手術(shù)時間明顯長于URSL組，分析可能與手術(shù)熟練度有一定關(guān)系，術(shù)中尋找輸尿管及結(jié)石所在部位是縮短手術(shù)時間的重要步驟。在結(jié)石清除率發(fā)面，RLU組直視下切開取石，效果顯著，對于嵌頓、復(fù)雜性結(jié)石也可以順利取出，一次性取凈結(jié)石，結(jié)石清除率明顯高于URSL組，使患者避免接受二次手術(shù)的痛苦。住院時間方面，由于URSL組經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，無手術(shù)切口，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院時間短，但由于治療時進(jìn)鏡長度較長，輸尿管狹窄、彎曲、畸形常成為手術(shù)的障礙并容易造成輸尿管損傷，另一方面輸尿管上段結(jié)石嵌頓、肉芽包裹及結(jié)石逆行入腎盂也容易導(dǎo)致手術(shù)的失失敗。并發(fā)癥發(fā)面，URSL組的并發(fā)癥明顯高于RLU組。

綜上所述，對于輸尿管上段結(jié)石的治療，在經(jīng)保守治療與體外超聲波碎石不理想需要手術(shù)治療時，兩種手術(shù)方法各有優(yōu)勢，URSL創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但結(jié)石的清除率及并發(fā)癥較高，RLU經(jīng)技術(shù)的進(jìn)步與臨床治療的熟練，手術(shù)時間可以進(jìn)一步減少，其結(jié)石的清除率高且并發(fā)癥少。因此對于輸尿管上段結(jié)石的治療術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行更細(xì)致檢查，以選擇合適的手術(shù)方式治療。

［1］吳敏紅，顧紅勇，余知靈，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(1):56-57.

［2］趙國防，楊春亭，杜東嶺，等.三種不同微創(chuàng)手術(shù)方法治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效探討［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(5):44-47.

［3］Raboy A，F(xiàn)erzli G S，Ioffreda R，et al.Laparoscopic Ureterolithotomy［J］.Urology，1992，39(3):223-225.

［4］陳建國，劉偉民，陸曙炎，等.腹腔鏡經(jīng)腹膜后輸尿管切開取石術(shù)54 例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17(12)，644-645.

［5］Sunlin D，Zhong W.Comparative Study of Three Kinds of Minimally Invasive Lithotripsy for Treatment of Impacted Upper Ureteric Calculi［J］.Clinicao Medicine ＆ Engineering，2012，14(4):564-547.