消化內(nèi)科臨床常見(jiàn)問(wèn)題與措施

劉立清++金文剛++于月娜

【摘要】在內(nèi)科臨床教學(xué)的過(guò)程中，消化內(nèi)科的實(shí)習(xí)是其一個(gè)重要的部分，對(duì)消化內(nèi)科的臨床教學(xué)進(jìn)行探究，對(duì)于如何加強(qiáng)學(xué)員的技能訓(xùn)練以及臨床思維能力的看展有著重要的意義。本文主要是對(duì)消化內(nèi)科臨床當(dāng)中常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行探討，對(duì)如何對(duì)待這些問(wèn)題提出了一些解決辦法和實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】消化內(nèi)科；問(wèn)題；解決措施

【中圖分類號(hào)】R57 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

醫(yī)學(xué)本身就是一門(mén)實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，臨床的實(shí)習(xí)又是醫(yī)院教學(xué)的一個(gè)重要組成部分，同時(shí)也是醫(yī)生在理論基礎(chǔ)結(jié)束之后以及臨床課程學(xué)習(xí)之后，完成向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。關(guān)于消化內(nèi)科是一門(mén)專業(yè)性十分強(qiáng)的學(xué)科，消化內(nèi)科最為常見(jiàn)的疾病例如消化道出血、急性胰腺炎以及肝衰竭等在治療上面各自有著不同的特點(diǎn)，與此同時(shí)消化內(nèi)科的新技術(shù)也在不斷的更新以及發(fā)展，例如在最近幾年出現(xiàn)的消化內(nèi)鏡下的治療，膠囊內(nèi)鏡以及共聚焦內(nèi)鏡等等。

消化內(nèi)科疾病誘發(fā)的病因

在發(fā)病之前經(jīng)常的會(huì)出現(xiàn)勞累以及上呼吸道感染的病史，對(duì)于一部分的病例的腎病綜合征以及肝硬化和接受免疫抑制劑的治療。對(duì)于其他的可能誘發(fā)菌血癥的誘因有胃腸插管、膽道梗阻以及腸梗阻及各種介入性的檢查，在進(jìn)行選擇性的動(dòng)脈造影為SBP較為肯定的誘因：抗菌的藥物，尤其是通過(guò)一些肝膽系統(tǒng)進(jìn)行排出的抗菌藥物，它在一定的程度上對(duì)腸道微生態(tài)平衡產(chǎn)生相對(duì)比較明顯的影響。但是與這些因素有一定關(guān)系的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，在一定的程度上屬于醫(yī)源性感染。腹腔穿刺放液尚未證實(shí)有明顯增加SBP發(fā)生的危險(xiǎn)。

關(guān)于菌血癥學(xué)和跨膜的前移

所謂的細(xì)菌入侵腹膜的途徑主要是有血行感染、陰道輸卵管侵入、胃腸道透壁性感染以及淋巴途徑感染等。腸道細(xì)菌是肝硬化患者菌血癥的主要來(lái)源。肝硬化門(mén)脈高壓時(shí)，有57%的患者小腸內(nèi)有細(xì)菌生長(zhǎng)，其中主要是以革蘭陰性桿菌為主，患者腸道會(huì)經(jīng)常發(fā)生微生態(tài)失衡的現(xiàn)象，雙歧桿菌屬、類桿菌屬等人類腸道比較重要的生理性菌有：一是雙歧桿菌屬；二是類桿菌屬等，并且菌群數(shù)量也在不斷的減少，但是腸桿菌科和腸球菌屬細(xì)菌在生長(zhǎng)的過(guò)程中都是比較旺盛的，并且在數(shù)量上面也是顯著的增加；除此之外另外患者的腸道通透性增高，在此基礎(chǔ)上是十分容易發(fā)生細(xì)菌易位，細(xì)菌經(jīng)黏膜下淋巴管進(jìn)入腹腔淋巴結(jié)和血液。因?yàn)殚T(mén)脈高壓側(cè)支循環(huán)的形成，所以細(xì)菌是可以繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)當(dāng)中，或者是細(xì)菌可以從淋巴系統(tǒng)和臨近的感染組織散播到腹膜。

宿主的防御功能在不斷的下降

在肝硬化患者當(dāng)中多數(shù)都存在血清補(bǔ)體水平下降、調(diào)理素活性降低以及白細(xì)胞趨化因子活力降低等體液免疫功能異常。在此之外，研究也發(fā)現(xiàn)肝硬化患者可存在細(xì)胞免疫功能的低下。對(duì)此以上都增加了肝硬化患者發(fā)生SBP的危險(xiǎn)性。

腹水的殺菌能力在不斷的減弱

腹水是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，能夠更好的為SBP的發(fā)生提供著有利的環(huán)境。但是，在肝病以外的腹水當(dāng)中，SBP發(fā)生的發(fā)生率是十分低，提示肝硬化患者易患SBP上和其腹水本身的性質(zhì)有關(guān)。經(jīng)過(guò)研究表明，腹水當(dāng)中的低蛋白是SBP的易發(fā)因素，蛋白濃度低的肝硬化腹水其殺菌活力均顯著降低。腹水蛋白小于等于10g/L的患者，50%～80%的都可能會(huì)發(fā)生SBP；但是腹水當(dāng)中的蛋白要是大于10g/L的患者，在發(fā)生SBP者就會(huì)低于1%，此外，在肝硬化的患者當(dāng)中，其多數(shù)是因?yàn)楦闻K病在生理以及病例解剖的多層面變化所引起的，時(shí)常的出現(xiàn)短路的循環(huán)，并且，所剩余的Kuffer細(xì)胞將不能夠發(fā)揮出作用，同時(shí)其細(xì)胞的吞噬能力將變低。由于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞所合成的多種補(bǔ)體以及纖維蛋白的粘連素將不斷的減少，這樣致使補(bǔ)體傳統(tǒng)激活以及替代途徑的功能都受到一定的阻礙，因此，致使了條例作用逐漸的變?nèi)?，并且單核巨噬?xì)胞的吞噬功能發(fā)揮不出作用，所以，就引發(fā)了腹腔的感染。由于補(bǔ)體方面存在不足也將會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞渠化因子的減少，從而使粒細(xì)胞逐漸的朝向炎癥部位聚集，導(dǎo)致趨化的活性逐漸降低。

關(guān)于病原學(xué)的檢測(cè)治療

肝硬化患者由于門(mén)靜脈的高壓、腸黏膜瘀血、腸道通透性增加以及門(mén)體側(cè)支循環(huán)的存在等，可以更好的使細(xì)菌血源性或者是跨膜遷移播散至腹腔。與此同時(shí)，針對(duì)腹水而言，它也是一種相對(duì)來(lái)說(shuō)比較好的細(xì)菌培養(yǎng)基，所以肝硬化患者，在一定的程度上容易出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。由于臨床表現(xiàn)多不典型，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，早期診斷較為困難。

在對(duì)腹水細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)的過(guò)程中，針對(duì)肝硬化患者而言，如果臨床表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：一是發(fā)熱；二是腹痛；三是肝功能受損；四是肝性腦病先兆；五是白細(xì)胞在不斷的升高；六是腹部壓痛；七是反跳痛；八是腸鳴音減弱等等方面，就在一定的程度上患有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，因此要進(jìn)行腹腔穿刺，不僅要對(duì)腹水的白細(xì)胞進(jìn)行相應(yīng)的計(jì)數(shù)，還要對(duì)腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行試驗(yàn)。針對(duì)SBP所引起的致病菌而言，其主要的特點(diǎn)表現(xiàn)為：腸道內(nèi)的細(xì)菌會(huì)在一定的程度上多于非腸道菌，并且大部分都屬于并單株細(xì)菌感染，其中混合感染是十分少見(jiàn)。相關(guān)專家對(duì)145例SBP細(xì)菌學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)，大腸桿菌占據(jù)了32%，肺炎球菌占據(jù)了40%，鏈球菌占據(jù)了15%，綠膿桿菌、變形桿菌及葡萄球菌各自占據(jù)了3%，然而其他的病原菌占據(jù)了10%。根據(jù)相關(guān)研究顯示，在進(jìn)行SBP抗生素藥敏試驗(yàn)的過(guò)程中，無(wú)耐藥細(xì)菌占有22.5%，對(duì)一種抗生素耐藥至少占據(jù)了77.5%，并且三類以上抗生素耐藥在一定的程度上達(dá)到了32.5%。

元素以及內(nèi)毒素的平均含量明顯是比正常人要高；在SBP組中，其鈣元素原陽(yáng)性的檢測(cè)以及內(nèi)毒素的含量水平要比單純腹水組高出很多；針對(duì)革蘭陰性菌感染組而言，其血清內(nèi)毒素水平在一定的程度上要高于革蘭陽(yáng)性菌感染組，并且對(duì)比這兩組之間的降鈣素原陽(yáng)性檢出率為100%以及88.9%，在一定的程度上有顯著的差異。

結(jié)束語(yǔ)

消化內(nèi)科一直都是一門(mén)特色的學(xué)科，在國(guó)內(nèi)外都有著十分重要的地位，本文主要是對(duì)消化內(nèi)科的一些問(wèn)題進(jìn)行分，提出了一些相關(guān)的建議，希望能夠?yàn)樵谙瘍?nèi)科醫(yī)師在臨床工作中起到參考的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳德生.脂肪肝：針對(duì)不同病因進(jìn)行不同治療——訪我國(guó)著名消化內(nèi)科專家張澍田教授[J].長(zhǎng)壽，2008，（24）.

[2] 蘆波.急性胰腺炎的臨床病例研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2011年.

[3] 張媛媛，張國(guó)艷，周慶環(huán)，劉玉蘭.消化內(nèi)科專科臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)的實(shí)踐與研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（24）.

[4] 林淑平.上消化道內(nèi)科護(hù)理的常見(jiàn)問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，（24）. 對(duì)肝臟患者體內(nèi)的毒素血癥進(jìn)行檢測(cè)，其患者如果有著嚴(yán)重的肝病同時(shí)，其近端的小腸之內(nèi)細(xì)菌就會(huì)不斷的進(jìn)行增殖，同時(shí)也破壞了原來(lái)比較薄弱的空腸粘膜屏障，并且，也將會(huì)產(chǎn)生大量的毒素和一些其他有毒的物質(zhì)，如果受損傷的粘膜吸受到一定的血液后，那么通過(guò)門(mén)靜脈和體循環(huán)當(dāng)中的毒素就會(huì)增高。肝臟衰竭的最主要病例就是內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素血癥以及肝臟衰竭之間是互為因果的關(guān)系，并且內(nèi)毒素也能夠產(chǎn)生肝細(xì)胞的毒性作用，進(jìn)而導(dǎo)致肝微循環(huán)的障礙，也致使肝臟的受損程度不斷的增加，并且也在抑制著肝細(xì)胞不斷再生的能力。內(nèi)毒素也能夠?qū)е鲁霈F(xiàn)一些比較復(fù)雜的病理，并且主要是因?yàn)槎喾N炎性因子的刺激所導(dǎo)致，其炎性因子的刺激對(duì)于神經(jīng)、血液以及循環(huán)等系統(tǒng)都有著嚴(yán)重的影響，同時(shí)炎性因子也是導(dǎo)致肝衰竭多器官衰竭的因素，內(nèi)毒素同時(shí)還能夠引導(dǎo)NO的釋放。在臨床方面，經(jīng)常的采用鱟實(shí)驗(yàn)來(lái)對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，這樣才能夠更好的去熟知SBP的嚴(yán)重程度。

對(duì)血漿降鈣素原水平進(jìn)行相應(yīng)測(cè)定來(lái)說(shuō)：針對(duì)降鈣素原測(cè)定而言，其在一定的程度上主要指的就是細(xì)菌性疾病診斷，或者是鑒別診斷過(guò)程中的有效指標(biāo)，并且也可以進(jìn)一步的用在SBP的診斷上。在一項(xiàng)對(duì)肝硬化腹水患者血漿降鈣素原含量以及內(nèi)毒素水平測(cè)定的研究中發(fā)現(xiàn)，全部的患者降鈣素原和內(nèi)毒素水平均明顯的高于正常；SBP組降鈣素原陽(yáng)性檢出率和內(nèi)毒素水平均顯著高于單純腹水組；在所有的患者當(dāng)中，其鈣