針刀松解黃韌帶治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究

龔重九，張?zhí)烀?/p>

(1.湖北省黃石市第二醫(yī)院，湖北 黃石435002;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢430065)

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar Intervertebral Disc Herniation，LIDH)又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥，是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，也是引起腰腿痛的主要原因。本病多發(fā)于青壯年，近年來(lái)發(fā)病率逐年增加［1］。針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著，有報(bào)道以針刀為主治療腰椎間盤(pán)突出癥痊愈率63. 3%，總有效率100%［2］。我科自2012 年以來(lái)，采用“回”字形針刀整體松解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者42 例，其中治療組21 例進(jìn)行相應(yīng)腰椎節(jié)段的黃韌帶松解，對(duì)照組21 例未進(jìn)行黃韌帶松解，取得了不同的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

42 例患者均為湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院針刀科于2012 年12 月～2014 年10 月收治的住院患者，均符合LIDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)就診先后順序，查隨機(jī)數(shù)字表，將42 例患者隨機(jī)分為兩組:治療組21 例中男17 例，女4 例;年齡最大69 歲，最小20 歲，平均45 歲;病程最長(zhǎng)5 年，最短1 個(gè)月，平均7 個(gè)月。對(duì)照組21例中男16 例，女5 例;年齡最大65 歲，最小20 歲，平均44 歲;病程最長(zhǎng)4 年，最短2 個(gè)月，平均8 個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、病程等數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］所制定的關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①腰部有慢性損傷病史;②腰部疼痛，并伴有一側(cè)的坐骨神經(jīng)放射性疼痛;③腰曲側(cè)凸畸形，伴有活動(dòng)受限，腰椎棘突旁有壓痛、叩擊痛并放射至下肢;④直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(+);⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查示膝腱、跟腱反射減弱，足背伸或跖屈功能減弱;⑥X 線片可見(jiàn)椎間隙變窄，椎緣增生，脊柱側(cè)凸、前凸消失;⑦腰椎CT 或MRI 檢查提示有相應(yīng)節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)①～⑥中兩項(xiàng)以上，加⑦即可確診;②排除合并其他系統(tǒng)疾病的患者;③自愿加入本研究并簽署手術(shù)知情同意書(shū)的患者;④能夠良好配合住院治療、隨訪和觀察者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;②有凝血機(jī)制障礙者;③有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病;④不能按照診療計(jì)劃堅(jiān)持治療或拒絕簽訂知情同意書(shū)或資料不全等影響療效判定的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

參照中國(guó)針灸學(xué)會(huì)微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會(huì)制定的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》［5］腰椎間盤(pán)突出癥針刀治療的內(nèi)容:第1 次松解腰椎間盤(pán)突出節(jié)段的棘突、兩側(cè)橫突和黃韌帶及椎管內(nèi)突出物的粘連和瘢痕;第2 次松解突出節(jié)段上兩個(gè)和下兩個(gè)腰椎的棘突、關(guān)節(jié)突的粘連和瘢痕;第3 次松解突出節(jié)段上兩個(gè)和下兩個(gè)腰椎節(jié)段的兩側(cè)橫突、骶部豎棘肌起點(diǎn)以及坐骨神經(jīng)行經(jīng)路線的粘連和瘢痕。每星期1 次，3 次為1個(gè)療程，共3 周。

2.2 對(duì)照組

治療方法、療程與治療組基本類似，區(qū)別在于不做腰椎間盤(pán)突出節(jié)段黃韌帶松解。

3 療效觀察

3.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。治愈:腰腿痛等主要癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)可達(dá)70°以上;好轉(zhuǎn):腰腿痛基本減輕，腰部活動(dòng)功能明顯改善;無(wú)效:癥狀、體征無(wú)改善。

3.1.2 臨床疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)系統(tǒng)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分，0 分:無(wú)痛;1 ～3 分:有輕微的疼痛，患者能忍受;4 ～6 分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7 ～10 分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。評(píng)分差值為治療前和治療后3 個(gè)月患者視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分的差值。

3.1.3 日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)腰腿痛評(píng)分法［7］采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)腰腿痛評(píng)分法對(duì)各組患者治療前后癥狀進(jìn)行評(píng)分，JOA 總分最高29 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙及癥狀越明顯，以判定兩組患者癥狀改善情況。

3.2 治療結(jié)果

兩組患者療程結(jié)束后1 周，分別統(tǒng)計(jì)其臨床療效、VAS 評(píng)分以及JOA 評(píng)分，結(jié)果見(jiàn)表1、表2 和表3。由表1 可見(jiàn)，兩組患者治療后，治療組優(yōu)于對(duì)照組，療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);由表2 可見(jiàn)，治療組在VAS 評(píng)分改善上明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)有顯著性差異(P ＜0.05);由表3 可見(jiàn)，治療組在JOA 評(píng)分改善上明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)有極顯著性差異(P ＜0.01)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

表2 兩組患者治療后VAS 評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者治療后VAS 評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 評(píng)分差值治療組21 7.54 ±0.27 1.08 ±0.22 6.46 ±0.05對(duì)照組21 7.32 ±0.25 2.96 ±0.21 4.36 ±0.04

表3 兩組患者治療后JOA 評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者治療后JOA 評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 評(píng)分差值治療組21 11.8 ±2.1 29.5 ±3.0 17.7 ±0.9對(duì)照組21 12.2 ±1.9 21.2 ±2.6 9.0 ±0.7

4 討論

4.1 黃韌帶的解剖特點(diǎn)及作用

黃韌帶是連接兩椎板之間的腱性組織，是腰椎椎管的重要組成部分，同時(shí)也是限制脊柱過(guò)度前屈的重要結(jié)構(gòu)。其連接于相鄰的上下位椎弓板，起于第2 頸椎，止于第1 骶椎，椎板間黃韌帶分淺、深兩層，淺層為淡黃色，主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，位于黃韌帶表層的外側(cè)，深層部分的黃韌帶附著于腰椎棘突的基底部、上位腰椎椎板的下緣以及其粗糙的不規(guī)則的前下表面分隔的嵴上［8］。黃韌帶的功能與其結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，當(dāng)脊柱處于前屈狀態(tài)，黃韌帶受到牽拉，其彈性纖維被拉長(zhǎng)而處于蓄能狀，同時(shí)黃韌帶內(nèi)膠原纖維的抗?fàn)坷钥梢苑乐箯椥岳w維的過(guò)度牽張，當(dāng)屈曲狀態(tài)改變，外力除去后，彈性纖維內(nèi)所蓄積的能量又會(huì)立即釋放使組織復(fù)原。黃韌帶的這種特性具有十分重要的生理意義，一方面有助于限制和防止相鄰椎體間的過(guò)度或異?；顒?dòng);另一方面則可非常有效的將拉伸載荷在椎體之間傳遞。黃韌帶還有一個(gè)重要的生理特性，那就是在脊柱后伸過(guò)程中黃韌帶會(huì)縮短、增厚，而其本身不致發(fā)生皺褶或折疊、而凸入椎管內(nèi)使馬尾或神經(jīng)根受壓［9］。

4.2 針刀醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的認(rèn)識(shí)及治療機(jī)理

針刀醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生的根本病因是腰部弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的力平衡失調(diào)［10］，椎管內(nèi)突出的腰椎間盤(pán)不是該病產(chǎn)生的原因，相反，它其實(shí)是腰部力平衡失調(diào)形成的結(jié)果。根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥病因病理的認(rèn)識(shí)可知，腰椎周?chē)能浗M織(如肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊)是腰部弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)力學(xué)傳導(dǎo)的基本結(jié)構(gòu)，它們起止點(diǎn)及軟組織行徑路線的交叉點(diǎn)是整個(gè)腰部周?chē)浗M織的受力集中部位，同時(shí)，也是最先產(chǎn)生粘連、瘢痕和攣縮的部位。軟組織損傷后受力異常，久而久之引起腰椎椎骨的受力異常，造成腰椎不穩(wěn)。如果將腰椎椎體比喻成木板，腰椎間盤(pán)就如同兩塊木板中的氣球，腰椎椎體不穩(wěn)后，腰椎間盤(pán)就會(huì)從椎體受力小的一側(cè)突出，進(jìn)入椎管，壓迫腰、骶神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，形成了以神經(jīng)受壓為主的癥候群。針刀醫(yī)學(xué)以人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)及其關(guān)于疾病病因病理的網(wǎng)眼理論為指導(dǎo)，以人體解剖結(jié)構(gòu)為物質(zhì)基礎(chǔ)，運(yùn)用針刀整體松解腰部軟組織在腰椎、骶骨、髂骨處的粘連、瘢痕、攣縮，打開(kāi)疾病立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架的結(jié)點(diǎn)，并輔以手法，使腰部各弦之間的粘連、瘢痕、攣縮進(jìn)一步得到松解;同時(shí)佐以康復(fù)理療、藥物治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)和新陳代謝以恢復(fù)腰段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的力平衡，再通過(guò)人體逐漸的代償和恢復(fù)，腰椎不穩(wěn)的狀態(tài)逐漸改善，神經(jīng)壓迫的狀態(tài)逐漸消除，從而治愈該病。

4.3 治療組針刀松解黃韌帶與對(duì)照組療效不同的原因分析

從本研究的治療結(jié)果可得知，針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效良好，治療組針刀松解黃韌帶的療效優(yōu)于對(duì)照組，且有顯著性差異。分析可知，黃韌帶為腰部弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)重要的解剖結(jié)構(gòu)，屬于靜態(tài)弦的范疇，當(dāng)腰椎弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)力平衡失調(diào)時(shí)，黃韌帶受力異常，甚至出現(xiàn)黃韌帶肥厚。當(dāng)腰椎間盤(pán)突出至椎管時(shí)，腰椎管的壓力增高，并時(shí)常伴發(fā)腰椎管狹窄，針刀松解黃韌帶一方面可釋放其自身的異常應(yīng)力，另一方面，可以減輕椎管內(nèi)壓力，改善腰椎管狹窄的狀況，故相比于對(duì)照組，療效更為顯著。

針刀整體松解術(shù)是建立在人體解剖學(xué)基礎(chǔ)上的閉合性手術(shù)，相比西醫(yī)開(kāi)放性手術(shù)，針刀整體松解術(shù)是非直視下的一種軟組織松解術(shù)，類似于西醫(yī)的硬膜外麻醉以及關(guān)節(jié)穿刺。針刀松解黃韌帶，具有一定的操作難度，由于黃韌帶的解剖結(jié)構(gòu)毗鄰椎管內(nèi)神經(jīng)，針刀非直視下松解黃韌帶同時(shí)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。精確掌握人體解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格按照四步進(jìn)針刀規(guī)程進(jìn)行針刀操作，逐步積累操作經(jīng)驗(yàn)，是針刀安全性和有效性的保證。

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