右心室電極反復(fù)脫位經(jīng)冠狀靜脈竇植入左心室電極1 例

盛琴慧 周菁 蔣捷 李康 褚松筠 丁燕生

1 臨床資料

患者 女，60 歲，因心房顫動(dòng)伴緩慢心室率入北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科行心臟永久起搏器植入。既往18 年前因“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”行二尖瓣置換及三尖瓣修復(fù)術(shù)。高血壓病10 年，藥物控制良好。入院查體:血壓120/75 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，脈搏50 次/min，心率72 次/min，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞金屬瓣膜音，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6 級(jí)收縮期雜音。心電圖:心房顫動(dòng)。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖:心房顫動(dòng)伴緩慢心室率，最小心率29 次/min(圖1)。超聲心動(dòng)圖:左心房、右心房、右心室擴(kuò)大，右心房7.3 cm×6.1 cm(上下徑×橫徑)，右心室前后徑3.0 cm;三尖瓣重度反流，肺動(dòng)脈收縮壓52.3 mmHg。完善術(shù)前檢查后經(jīng)左鎖骨下靜脈植入永久起搏器(起搏脈沖發(fā)生器及右心室電極均為BIOTRONIK 公司，型號(hào)分別為Evia SR-T、Setrox S53)。

圖1 術(shù)前心電圖示心房顫動(dòng)伴緩慢心室率

圖2 第一次手術(shù)后，電極位于右心室流入道

第一次手術(shù):由于患者右心房室巨大伴重度三尖瓣反流，右心室電極在跨三尖瓣后迅速被反流的三尖瓣血流推回到右心房，到位十分困難，經(jīng)反復(fù)努力調(diào)試，將電極置于右心室流入道，并保留了充分的電極張力(圖2)。主動(dòng)固定后，反復(fù)讓患者深呼吸、咳嗽并左右晃動(dòng)患者胸腹部，考驗(yàn)電極位置的牢固性。在測(cè)試電極參數(shù)的前后、電極固定前后及傷口縫合前后，均多次反復(fù)透視確認(rèn)電極位置固定良好。手術(shù)耗時(shí)3 h 余，X 線透視時(shí)間40 min 余。術(shù)中電極參數(shù)測(cè)試:起搏閾值0.5 V，感知6.0 mV，電極阻抗280 Ω。術(shù)后返回病房后心電圖顯示起搏功能正常(圖3)，次日胸片顯示電極位置正常。手術(shù)后第3 天，患者凌晨平臥位突感腹部跳動(dòng)，即刻行心電圖檢查提示感知功能異常(圖4)，復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)電極已脫位至下腔靜脈(圖5)。

圖3 第一次手術(shù)后第1 天，心電圖示起搏感知功能正常

圖4 第一次脫位，心電圖(長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián))示感知功能喪失

第二次手術(shù):嘗試直接調(diào)整原電極到位多次失敗后，重新穿刺鎖骨下靜脈置入8 F 可撕開鞘，在鞘支撐下最終將電極送至右心室流出道間隔部(圖6)，螺旋固定后反復(fù)考驗(yàn)，測(cè)試參數(shù)如下:起搏閾值0.4 V，感知8.0 mV，電極阻抗240 Ω。手術(shù)亦耗時(shí)近3 h。術(shù)后復(fù)查心電圖:流出道部位起搏、起搏感知功能正常(圖7)。二次手術(shù)后第4 天，患者再次于凌晨平臥位睡眠中感右側(cè)肋弓處跳動(dòng)，心電圖提示感知異常，復(fù)查胸片再次顯示電極脫位。

第三次手術(shù):考慮患者右心房室明顯擴(kuò)大伴重度三尖瓣反流，兩次不同部位心內(nèi)膜固定的電極均發(fā)生了脫位，決定行左心室起搏治療。經(jīng)冠狀靜脈竇電極送入可撕開長(zhǎng)鞘入冠狀靜脈竇，沿長(zhǎng)鞘將左心室電極(Medtronic，4292-88 cm)直接送至心大靜脈遠(yuǎn)端，送入電極導(dǎo)絲調(diào)整至穩(wěn)定位置，測(cè)試滿意后固定(圖8)，參數(shù)如下:起搏閾值2.5 V，感知5.0 mV，電極阻抗560 Ω。術(shù)后心電圖:左心室起搏圖形、功能正常(圖9)?，F(xiàn)患者已完成手術(shù)10 個(gè)月，定期隨訪起搏感知功能正常。

2 討論

緩慢型心律失常經(jīng)靜脈常規(guī)植入普通電極于右心室心內(nèi)膜已是十分成熟的操作。在主動(dòng)電極上市以前，通常將被動(dòng)電極放置于右心室心尖部，通過右心室心內(nèi)膜的疏狀肌固定電極位置。主動(dòng)電極應(yīng)用以來，可以通過電極頭端的螺旋裝置將電極主動(dòng)固定于心內(nèi)膜表面，故理論上可以將電極放置于包括心尖部在內(nèi)的右心室任何部位，最常植入的部位是右心室流出道間隔部以實(shí)現(xiàn)最大化的心室順序激動(dòng)。右心室流入道也常作為備選的起搏部位。

不論放置在右心室的哪個(gè)部位，右心房室腔的大小和三尖瓣的結(jié)構(gòu)功能狀態(tài)對(duì)右心室電極的植入有很大影響。右心房過大時(shí)，電極容易盤旋在巨大的右心房?jī)?nèi)而造成跨三尖瓣困難。而右心室的擴(kuò)大，尤其是伴有嚴(yán)重三尖瓣反流時(shí)，不僅增加了操作電極到位的困難，還會(huì)直接影響電極的穩(wěn)定性。嚴(yán)重?cái)U(kuò)大的右心室還可能伴有右心室心肌的結(jié)構(gòu)改變，心內(nèi)膜變得光滑，使得被動(dòng)電極很難固定，但通常主動(dòng)電極的螺旋裝置可以很好地彌補(bǔ)這一問題。所以，大多數(shù)臨床上右心室擴(kuò)大或伴有重度三尖瓣反流的患者可以通過常規(guī)心內(nèi)膜途徑成功植入起搏裝置。

本例患者系風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣置換術(shù)并三尖瓣修補(bǔ)術(shù)后的患者，其心臟腔室大小、瓣膜形態(tài)以及心肌本身均存在顯著改變?；颊邇纱涡膬?nèi)膜植入的電極，分別位于右心室心尖部和流出道間隔部，術(shù)中參數(shù)顯示，起搏閾值和感知均十分理想。電極阻抗從280 Ω 到240 Ω，盡管在可接受的正常值范圍(多數(shù)電極阻抗正常參考值為200 ～1500 Ω)，但相比第三次左心室電極的即刻阻抗以及其他多數(shù)患者明顯偏低。電極阻抗反映了起搏器、起搏電極和心肌組織之間的連接情況，心肌組織的阻抗高于體液的阻抗［1］。術(shù)中即刻的電極阻抗部分反映了電極頭端和心內(nèi)膜心肌組織接觸的緊密程度?；颊哂酗L(fēng)濕性心瓣膜病，可能同時(shí)存在風(fēng)濕性心肌炎癥或炎癥后纖維化形成，造成局部組織僵硬，使螺旋電極有可能未能完全可靠地旋入心肌組織內(nèi)部。

圖5 第一次電極脫位，電極掉落在下腔靜脈 圖6 第二次手術(shù)，電極置于右心室流出道間隔部 A，左前斜位;B，右前斜位;C，正位

圖7 第二次手術(shù)后，心電圖示右心室流出道部位起搏、起搏感知功能正常

圖8 第三次手術(shù)，于心大靜脈遠(yuǎn)端植入左心室電極

心臟同步化治療是近年來起搏技術(shù)和起搏適應(yīng)證的重要拓展，左心室電極的植入是最為關(guān)鍵的技術(shù)操作，術(shù)中通過冠狀靜脈竇造影顯示冠狀靜脈竇的分支情況，并結(jié)合術(shù)前組織多普勒技術(shù)評(píng)價(jià)的左心室壁各部分收縮同步性的差異，將左心室電極經(jīng)冠狀靜脈竇分支送達(dá)到左心室表面的合適部位來起搏左心室。相比較普通的右心室電極植入，左心室電極的植入技術(shù)復(fù)雜，操作時(shí)間長(zhǎng)，故主要應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的心臟再同步化治療，而單純用來治療緩慢性心律

圖9 第三次手術(shù)后，心電圖示左心室起搏圖形、起搏感知功能正常

失常實(shí)屬罕見。本例患者兩次心內(nèi)膜電極植入失敗，再復(fù)位成功率低，故術(shù)者決定采用左心室電極植入法。由于患者心臟功能基本正常，故術(shù)中簡(jiǎn)化了左心室電極植入的步驟，直接將電極植入至心大靜脈遠(yuǎn)端。

和常規(guī)的右心室心內(nèi)膜電極相比，左心室電極除了操作過程復(fù)雜，心大靜脈遠(yuǎn)端易發(fā)生膈肌刺激等并發(fā)癥，術(shù)中必須反復(fù)深呼吸并采用高輸出功率起搏來驗(yàn)證。此外左心室電極起搏閾值通常高于心內(nèi)膜電極，可能會(huì)影響起搏器的使用壽命。本例患者心房顫動(dòng)伴間斷緩慢心室率，并非完全依賴性起搏，故高閾值輸出對(duì)起搏器使用壽命影響較小。

綜上所述，巨大右心房室及重度三尖瓣反流是造成該患者兩次電極脫位的主要原因。雖然結(jié)合以往類似患者的經(jīng)驗(yàn)首先嘗試常規(guī)植入方案，并在術(shù)中反復(fù)驗(yàn)證確保電極的穩(wěn)定牢固是可取的方法，但在發(fā)生脫位后進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，對(duì)患者再次脫位風(fēng)險(xiǎn)考慮不足。此類患者發(fā)生脫位后，應(yīng)選擇更加可靠的植入方案。

［1］張萍，謝貴華，崔長(zhǎng)琮，等. 心臟起搏電極起搏阻抗的變化及其臨床意義. 貴州醫(yī)藥，2002，26:975-976.