淺議醫(yī)院的內(nèi)部控制

楊麗華

【摘 要】2014年1月1日起，我國全面實(shí)施《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（以下簡稱內(nèi)控規(guī)范），實(shí)施好《內(nèi)控規(guī)范》，對于提高單位管理水平、規(guī)范財(cái)經(jīng)秩序、改進(jìn)公共服務(wù)的質(zhì)量和效率，建設(shè)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)體系具有重要意義。本文從目前醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀出發(fā)，分析了內(nèi)部控制存在的問題，提出了強(qiáng)化內(nèi)部控制的措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；內(nèi)部控制；措施

一、醫(yī)院內(nèi)部控制概述

內(nèi)部控制作為醫(yī)院管理體系的重要組成部分，是指在醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中制定的相互制約、互相牽制的內(nèi)部職責(zé)分工。目的是保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的合法合規(guī)、資產(chǎn)的安全和避免浪費(fèi)，從源頭上預(yù)防腐敗，從而提高醫(yī)院的管理水平。

國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入對醫(yī)院是巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院除了承擔(dān)了基本公共醫(yī)療服務(wù)之外，還要繼續(xù)不斷發(fā)展。這給醫(yī)院的管理提出了更高的要求， 2014年1月1日起，我國全面實(shí)施《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，《內(nèi)控規(guī)范》對醫(yī)院的管理提出了更高的要求，因此，不斷完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，對醫(yī)院實(shí)行高水平的經(jīng)營管理，建設(shè)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)體系具有重要意義。在十八大的開局階段，實(shí)施《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，建立完善的內(nèi)部控制制度，把“權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子里”、“用制度管權(quán)、管錢、管人”，建立健全權(quán)力運(yùn)行的制約和監(jiān)督體系，在當(dāng)下尤為契合。因此，科學(xué)、合理、完整的設(shè)置內(nèi)部控制制度和明確的崗位責(zé)任制度對于提高醫(yī)院管理水平，增強(qiáng)醫(yī)院自主經(jīng)營和自負(fù)盈虧的能力及提高其社會服務(wù)水平顯得尤為重要。

就公立醫(yī)院而言，其屬于非營利性的事業(yè)單位，其內(nèi)部控制具有自身的特點(diǎn)，第一，醫(yī)院內(nèi)部控制具有廣泛性，醫(yī)院內(nèi)部組織管理部門較多，業(yè)務(wù)活動涉及環(huán)節(jié)比較多而且復(fù)雜，因此，醫(yī)院內(nèi)部控制必須考慮到醫(yī)院各相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動的全部。第二，醫(yī)院內(nèi)部控制具有多重性，醫(yī)院財(cái)務(wù)活動具有緊密相聯(lián)系的流程，而內(nèi)部控制對于各項(xiàng)活動的授權(quán)、執(zhí)行與監(jiān)督也有具體程序上的規(guī)定，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)，就必須按照流程展開醫(yī)院內(nèi)部控制工作。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制體系的內(nèi)容

1.內(nèi)部環(huán)境控制

首先，醫(yī)院根據(jù)《內(nèi)控規(guī)范》的要求，制定了符合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的一系列制度，明確了不同的管理職責(zé)和議事規(guī)則，同時，設(shè)置了紀(jì)檢監(jiān)督審計(jì)辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督的工作。其次，在人力資源管理方面，對于員工的聘用、培訓(xùn)、辭退等制定了相關(guān)的制度，對于員工的薪酬、考核、晉升與獎懲和輪換制度都有明確的規(guī)定。

2.風(fēng)險(xiǎn)評估

風(fēng)險(xiǎn)評估的目的是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行中的問題，合理確定風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對策略，是實(shí)施內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估主要包括目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對。為此，醫(yī)院的制定的一系列重大和規(guī)定也是充分考慮到來自內(nèi)部、外部的各種不同風(fēng)險(xiǎn)制定的。在內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的識別上，醫(yī)院關(guān)注的是業(yè)務(wù)流程的管理，對合同、基建、藥品、物資都制定了采購、驗(yàn)收、付款等流程控制。

3.控制活動

醫(yī)院對于運(yùn)行中存在的風(fēng)險(xiǎn)也制定了相應(yīng)的控制措施，設(shè)立了三重一大審批流程，合同會簽制度，授權(quán)審批控制、物資、藥品等的采購控制、運(yùn)營分析和績效考評控制等，在經(jīng)營管理方面，醫(yī)院也是按照制度的要求和各個項(xiàng)目的流程執(zhí)行。

4.信息與溝通控制

信息與溝通是醫(yī)院生存與發(fā)展的命脈，由于醫(yī)院所有的是his系統(tǒng)，各部門按各自的工作要求對信息進(jìn)行采集，基本上可以滿足工作的需要，溝通包括內(nèi)部與外部，內(nèi)部的溝通簡單的來說就是對信息利用的溝通，對部門需要的數(shù)據(jù)，要求在各管理級次、各部門、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間溝通，準(zhǔn)確，及時的將內(nèi)部控制的相關(guān)信息傳遞給領(lǐng)導(dǎo)，對外部的溝通主要是與供應(yīng)商、衛(wèi)生管理部門等的溝通。

5.內(nèi)部監(jiān)督

內(nèi)部監(jiān)督是醫(yī)院對內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評價(jià)內(nèi)部控制的有效性，對于發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷，及時加以改進(jìn)，是實(shí)施內(nèi)部控制的重要保證，內(nèi)部監(jiān)督包括日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督，日常監(jiān)督就是對醫(yī)院建立與實(shí)施內(nèi)部控制的情況進(jìn)行常規(guī)、持續(xù)的監(jiān)督檢查，專項(xiàng)監(jiān)督是對醫(yī)院的某一方面或某幾方面有針對性的監(jiān)督檢查，專項(xiàng)監(jiān)督是日常監(jiān)督的補(bǔ)充，目前，醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制主要依靠內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)來完成。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

1.內(nèi)部環(huán)境方面

（1）對內(nèi)部控制的認(rèn)識不足。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)大部分從事的是醫(yī)療工作，對財(cái)務(wù)工作不夠重視，管理者只重視醫(yī)療、教研事業(yè)發(fā)展，輕醫(yī)院財(cái)務(wù)經(jīng)營管理，只重視業(yè)務(wù)指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核，對內(nèi)部控制認(rèn)識不到位，認(rèn)為內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)部門的事，只要按醫(yī)院制定的規(guī)章制度辦事就錯不了.況且，內(nèi)部控制也產(chǎn)生不了直接經(jīng)濟(jì)價(jià)值，錯誤的認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)會計(jì)的工作，只要明晰了各自的職責(zé)，做好了會計(jì)工作，內(nèi)部控制工作自然就好了。忽視了內(nèi)部控制是醫(yī)院各業(yè)務(wù)在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中各環(huán)節(jié)、各開展相互制約、相互監(jiān)督而又互相配合的一種工作機(jī)制。對內(nèi)部控制方式、方法與手段沒有整體認(rèn)知。

（2）人力資源政策不完備，對職工的培訓(xùn)、聘用等沒有詳細(xì)的、長遠(yuǎn)的規(guī)劃，對職工的薪酬、考核、晉升與獎懲沒有明確的約束、激勵機(jī)制，不利于提高職工的工作積極性。

2.風(fēng)險(xiǎn)評估方面

目前，醫(yī)院面臨著內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估不足，缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管理體制。如在基建項(xiàng)目中，雖然都規(guī)范的采用了公開招標(biāo)的方式，簡單的認(rèn)為只要招標(biāo)符合了程序就符合了規(guī)定。缺乏的工程建設(shè)過程的監(jiān)督，對工程物質(zhì)的監(jiān)督。

3.內(nèi)部控制活動方面

醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部的指導(dǎo)性規(guī)定，逐步建立本單位的內(nèi)部控制制度，但是醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)尚處于摸著石頭過河的階段，缺少科學(xué)性和連貫性，可操作性差，內(nèi)控系統(tǒng)和程序尚不完善、不全面，缺乏制度在執(zhí)行，監(jiān)督中的約束、激勵舉措。缺乏統(tǒng)一規(guī)范的考評標(biāo)準(zhǔn)和體系、檢查監(jiān)督和評價(jià)都流于形式。未形成自上而下的分層責(zé)任落實(shí)機(jī)制。如大型醫(yī)療設(shè)備的購置等，沒有經(jīng)過充分的調(diào)研，論證就盲目購買，這樣可導(dǎo)致購置的設(shè)備使用效率低下，甚至浪費(fèi)和閑置，造成資源的浪費(fèi)，資金的占用，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營成本效率低下。

4.內(nèi)部監(jiān)控方面

有的醫(yī)院在設(shè)立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門時，未充分考慮內(nèi)審部門的相對獨(dú)立性，把內(nèi)審部門歸屬財(cái)務(wù)部門的下屬部門，這樣的設(shè)置直接影響了內(nèi)部審計(jì)部門的獨(dú)立性和權(quán)威性，使內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)很難對經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的有效性進(jìn)行監(jiān)督和評價(jià)，并且評價(jià)建議很難落到實(shí)處，有些醫(yī)院因?yàn)槿藛T缺乏，認(rèn)為內(nèi)部審計(jì)工作只要懂財(cái)務(wù)就可以做審計(jì)工作，使得審計(jì)人員專業(yè)勝任能力不強(qiáng)，再加之出去學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的機(jī)會少，導(dǎo)致缺乏對內(nèi)部審計(jì)工作的全面認(rèn)識，不能有效推動審計(jì)監(jiān)督的深入性，給內(nèi)部控制制度的建立和實(shí)行增加了一定的難度；另一方面，由于墨守成規(guī)，習(xí)慣按部就班的工作，缺乏創(chuàng)新意識，對內(nèi)部控制系統(tǒng)中顯現(xiàn)的新情況和新問題沒有及時做出補(bǔ)充和調(diào)整，缺乏科學(xué)的管理控制方法，也給實(shí)行內(nèi)部控制帶來了影響。

5.信息與溝通方面

目前，醫(yī)院的信息化建設(shè)還處于起步階段，信息化只限于各部門的自身日常業(yè)務(wù)，缺乏縱向的挖掘，不利于醫(yī)院應(yīng)用信息化手段與各項(xiàng)工作緊密的聯(lián)系，不能實(shí)現(xiàn)信息共享，從而導(dǎo)致業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間的信息，各部門之間的信息得不到了有效的傳遞，影響了信息的及時溝通。

四、完善醫(yī)院內(nèi)部控制的建議

1.轉(zhuǎn)變觀念，從上到下提高對內(nèi)部控制的認(rèn)識

醫(yī)院內(nèi)部控制制度的目的在于幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其各種目標(biāo)，醫(yī)院負(fù)責(zé)人是單位經(jīng)營管理的第一責(zé)任人，同時也是內(nèi)部控制的主要責(zé)任人，管理者不僅要對內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)及執(zhí)行承擔(dān)責(zé)任，而且還要的內(nèi)部控制設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)、執(zhí)行在否規(guī)范、監(jiān)督是否有效承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)院負(fù)責(zé)人在醫(yī)院內(nèi)部控制體系中居主導(dǎo)地位。對本單位內(nèi)部控制制度的合理性、有效性，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。加大醫(yī)院管理層宣傳培訓(xùn)力度，增強(qiáng)內(nèi)部控制意識，建立全面、合理的組織結(jié)構(gòu)框架，明確相互責(zé)任，使各個部門和崗位各負(fù)其責(zé)、相互制約。在橫向上做到各部門既相對獨(dú)立，又相互牽制，在縱向上做到精簡辦事程序，明確工作目標(biāo)；確保將內(nèi)控制度、控制措施、控制責(zé)任層層落實(shí)至各級單位、各個崗位、各個員工，由落實(shí)責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)槿珕T參與管理。 使每個員工能全面了解內(nèi)部控制是醫(yī)院科學(xué)管理的重要保證。

2.完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度，抓好內(nèi)控規(guī)范實(shí)施的責(zé)任追究制度

實(shí)踐證明得控則強(qiáng)、失控則弱、無控則亂。衡量醫(yī)院管理水平高低的因素之一就是是否有一套完善的內(nèi)部控制和監(jiān)督體系。有了內(nèi)部控制管理的流程還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，強(qiáng)化內(nèi)部控制的監(jiān)督職能以及完善的責(zé)任追究制度才是保證內(nèi)部控制制度落到實(shí)處的重要手段。為此，醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)采取用制度做到事前的預(yù)警，事中的監(jiān)管、事后的評價(jià)和跟蹤反饋等多種約束監(jiān)督手段，采取日常監(jiān)督與專項(xiàng)監(jiān)督并存的格局。通過合理分工，加強(qiáng)對內(nèi)部控制的了解、檢查與監(jiān)督、加強(qiáng)各部門間的信息交流，定期互通情報(bào)，形成有效的監(jiān)督合力。為保證內(nèi)部控制的有效執(zhí)行，就必須建立合理的責(zé)任追究制度。詳細(xì)的內(nèi)部控制責(zé)任追究制度是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動有序、健康運(yùn)行的有力支撐，也是醫(yī)院通過管理水平，防范腐敗和舞弊的有力保證。

3.加強(qiáng)全面預(yù)算管理控制，嚴(yán)格預(yù)算的執(zhí)行控制

醫(yī)院預(yù)算是對一年的財(cái)務(wù)管理的安排，是醫(yī)院以定量的方式展現(xiàn)年度計(jì)劃，預(yù)算與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、年度計(jì)劃密不可分的。預(yù)算是內(nèi)部控制的重要組成部分之一，首先，加強(qiáng)預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性。預(yù)算的編制是建立在一系列的假設(shè)之上，這就要求編制時時刻關(guān)注假設(shè)的合理性，結(jié)合各科室或職能部門的個自工作特點(diǎn)以及業(yè)務(wù)要求，采用不同的預(yù)算編制方法，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性。其次，加大預(yù)算執(zhí)行的事中控制，關(guān)鍵是對過程的控制。嚴(yán)格按照預(yù)算控制數(shù)來過了，過程的控制不是對發(fā)生的所以業(yè)務(wù)的控制，而是要抓住關(guān)鍵控制點(diǎn)，是對重點(diǎn)預(yù)算項(xiàng)目的控制，這樣才能做到事前有分析，事中有監(jiān)督。最后，完善的內(nèi)部控制制度是剛性控制與柔性控制的有機(jī)結(jié)合，醫(yī)院內(nèi)部控制是業(yè)務(wù)需求與財(cái)務(wù)預(yù)算的有機(jī)結(jié)合，通過將醫(yī)院總預(yù)算分解至個科室，不僅可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，而且也能明確醫(yī)院經(jīng)營管理中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，這就要求醫(yī)院一定要做好預(yù)算的考核工作，對個科室、職能部門的預(yù)算完成情況有檢查、有考核、有評價(jià)。

4.科學(xué)合理地設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，使其保持必要的獨(dú)立性和權(quán)威性

內(nèi)部審計(jì)作為內(nèi)部控制的重要組成部分之一，通常醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)也是內(nèi)控的執(zhí)行、監(jiān)督、評價(jià)部門，這就決定了作為內(nèi)部審計(jì)首先，要具備良好的專業(yè)勝任能力和優(yōu)秀的職業(yè)道德素養(yǎng)，不斷提升自我業(yè)務(wù)能力是保證內(nèi)部審計(jì)工作順利開展的有效支撐。在此基礎(chǔ)上，同時要求內(nèi)部審計(jì)要對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的過程和結(jié)果要有獨(dú)立行使的權(quán)利，要對過程的有效性進(jìn)行監(jiān)督，對結(jié)果的合理、合規(guī)性進(jìn)行評價(jià)，從靜態(tài)上講，內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院內(nèi)部控制防范和管控的重要組成部分，具體體現(xiàn)在內(nèi)部審計(jì)是為醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)部管理制度以及落實(shí)情況所必須的。不可或缺的手段。從動態(tài)上講，醫(yī)院制定個各項(xiàng)制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序都是需要內(nèi)部審計(jì)來進(jìn)行約束和規(guī)范的，這也要求醫(yī)院必須高度重視內(nèi)部審計(jì)工作，不斷提高審計(jì)工作的權(quán)威性是確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)，醫(yī)院資產(chǎn)安全和避免浪費(fèi)的重要保證。是全面提高醫(yī)院管理水平，有效預(yù)防腐敗的抓手。

綜上所述，在當(dāng)前醫(yī)院管理水平日趨規(guī)范和完善的今天，建立一套完善的醫(yī)院內(nèi)部控制體系對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益的提升、管理水平的提高及競爭能力的增強(qiáng)具有重要意義。

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