Quill縫線在腰椎手術(shù)切口閉合中應(yīng)用的隨機(jī)對照研究

肖偉，殷劍，孫俊剛，繆曉剛，李祖濤，袁宏

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830001)

Quill縫線在腰椎手術(shù)切口閉合中應(yīng)用的隨機(jī)對照研究

肖偉，殷劍，孫俊剛，繆曉剛，李祖濤，袁宏*

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 探討自錨定雙向鋸齒縫線在腰椎手術(shù)切口閉合中的臨床效果。方法 采用隨機(jī)對照的研究方法，選擇83 例擬行后路腰椎手術(shù)的患者，分成實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組43 例為Quill可吸收自封縫線雙向逐層縫合切口至皮內(nèi)，對照組40 例為強(qiáng)生愛惜康縫線逐層縫合至皮內(nèi)，兩組皮膚最終由“U”形釘縫合表皮切口，術(shù)畢統(tǒng)計(jì)手術(shù)切口的長度，縫合所需的時(shí)間；術(shù)后觀察切口愈合情況、術(shù)區(qū)引流量及住院期間換藥次數(shù)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組縫合所需時(shí)間、術(shù)區(qū)引流時(shí)間及住院期間換藥次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組患者中有1 例發(fā)生切口局部滲出，切口不愈合，給予清創(chuàng)縫合后正常愈合。兩組患者中無一例發(fā)生切口紅腫、流膿，其他觀察指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 自錨定雙向鋸齒縫線具有提高手術(shù)效率、縮短縫合時(shí)間、減少術(shù)后引流量及住院期間換藥次數(shù)等優(yōu)勢，可廣泛在脊柱類開放性手術(shù)縫合中應(yīng)用。

自錨定雙向鋸齒縫線；腰椎手術(shù)；切口縫合

過去外科醫(yī)師在縫合的操作過程中，切口深部組織及皮下至皮內(nèi)縫合多采用可吸收縫線間斷、連續(xù)或皮內(nèi)縫合等方法，由于該操作復(fù)雜，線結(jié)大小及分布不均，耗時(shí)較長，受縫合醫(yī)師的個(gè)人縫合水平影響較大。隨著目前外科器材的革新，新型材料的設(shè)計(jì)有了很大水平的提高，為臨床外科手術(shù)醫(yī)師提供了能提高手術(shù)縫合效率的手術(shù)縫線，Quill可吸收自封縫線(自錨定雙向鋸齒縫線)是一種免打結(jié)、連續(xù)縫合切口的新型科技材料。Nett等[1]研究發(fā)現(xiàn)，該縫合線的材料在膝關(guān)節(jié)開放性手術(shù)中較普通的縫線水密性好，可以減少血腫形成。Gililland等[2]研究得出，該線在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的成本及圍手術(shù)期并發(fā)癥與間斷縫合線相似，是一種安全的縫合材料，最重要的是由于Quill線縮短了縫合時(shí)間，而被臨床廣泛應(yīng)用，不光是外科醫(yī)師，還有手術(shù)室器械護(hù)士，他們不須要在縫合過程中每次在穿線，這樣可以避免扎傷，手術(shù)結(jié)束時(shí)不需要特別去關(guān)注縫合針數(shù)量，可減少工作繁瑣程度。故近來將此線應(yīng)用在切口廣泛的手術(shù)當(dāng)中進(jìn)行對比觀察，例如腰椎手術(shù)，且取得較好的效果。目前，由于國內(nèi)無相關(guān)報(bào)道，故現(xiàn)將該線臨床觀察的結(jié)果詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與方法

1.1.1 研究資料 2013年1月至2014年1月擬行后路腰椎手術(shù)的患者90 例，其中由于經(jīng)濟(jì)條件、考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大及患者和家屬拒絕手術(shù)治療等原因，故最終行手術(shù)的患者有83 例，將83 例患者采用住院號末尾數(shù)字奇數(shù)還是偶數(shù)，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組(Quill可吸收自封縫線組)和對照組(強(qiáng)生愛惜康縫線組)。實(shí)驗(yàn)組43 例，年齡26～83 歲，平均(48.5±9.4) 歲；男27 例，女16 例。對照組40 例，年齡21～85 歲，平均(47.3±10.5) 歲；男28 例，女12 例。

1.1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) a)擬行腰椎開放性手術(shù)的患者；b)術(shù)前1周內(nèi)停止服用對研究結(jié)果有影響的相關(guān)藥物者；c)無凝血功能障礙及出血傾向的患者；d)術(shù)前半年內(nèi)無血栓性病史者；e)經(jīng)濟(jì)條件允許及同意使用該線的患者。

1.1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) a)行椎體成形或MED等非開放性手術(shù)的患者；b)術(shù)前1周內(nèi)服用阿司匹林等影響凝血功能的藥物患者；c)伴有凝血功能障礙，或有出血傾向者；d)手術(shù)當(dāng)天月經(jīng)未完的婦女；e)有心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病患者；f)肥胖患者，計(jì)算方法：理想體重(kg)=身高(cm)-105；肥胖度=[(實(shí)際體重-理想體重)÷理想體重)]×100%。判定標(biāo)準(zhǔn)：超過20%以上為肥胖；g)糖尿病患者；h)經(jīng)濟(jì)條件差、不同意使用該線的患者。

1.2 研究方法 兩組患者的性別、年齡、術(shù)區(qū)擺放引流管時(shí)間、抗生素使用的數(shù)量、手術(shù)切口的長度、術(shù)后觀察切口愈合情況、血沉、WBC計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、縫合所需時(shí)間及住院期間換藥次數(shù)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。血沉、WBC計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白該3項(xiàng)指標(biāo)通過病例中化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單進(jìn)行分析，對血沉超過正常范圍(成人男性：0～15 mm/h，成人女性：0～20m/h)為升高，對WBC超過正常值(成人4.0～10.0×109/L)為升高，對C反應(yīng)蛋白超過正常值(成人0.42～5.2 mg/L)為升高，對相關(guān)指標(biāo)給予“+”或“-”的判別并進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)。

1.3 縫合方法 本研究中所有腰椎手術(shù)患者均采用全身麻醉。全部患者均采用傳統(tǒng)后正中入路，將兩側(cè)豎脊肌延棘突兩側(cè)剝離至椎板，根據(jù)不同疾病決定是否需要椎板減壓，所有病例均給予椎弓根螺釘內(nèi)固定，最后縫合由同一組縫合技術(shù)優(yōu)良的手術(shù)醫(yī)師完成。實(shí)驗(yàn)組采用自錨定雙向鋸齒縫線，兩位手術(shù)醫(yī)師用1根1號或2號的自鎖線，自豎脊肌肌肉和深筋膜層連續(xù)縫合，從切口中間開始向兩端逐層關(guān)閉，再用1根2-0號自鎖線以同樣方法自皮下淺筋膜層連續(xù)縫合并反向縫合進(jìn)行皮膚層的美容縫合，為確保安全最終由“U”形釘縫合表皮切口。對照組采用強(qiáng)生愛惜康縫線，采用傳統(tǒng)的一人縫合，一人剪線的方法，應(yīng)用1號愛惜康縫線自豎脊肌肌肉和深筋膜層間斷逐層縫合，應(yīng)用2-0愛惜康縫線間斷縫合皮下淺筋膜層，最終由“U”形釘縫合表皮切口。

1.4 術(shù)中及術(shù)后管理 兩組患者術(shù)中及術(shù)后均按照切口分類給予二代頭孢類抗生素預(yù)防感染，腰椎結(jié)核患者同時(shí)給予抗結(jié)核藥物繼續(xù)治療，所有腰椎手術(shù)患者均未給予低分子量肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓治療，同時(shí)給予腰椎術(shù)后常規(guī)處理措施。術(shù)后第2天觀察切口皮膚周圍顏色及腫脹情況，擠壓傷口周圍是否有滲出，同時(shí)詢問術(shù)區(qū)引流管引流量情況，一般24 h內(nèi)少于50 mL給予拔出，若大于等于50 mL可48 h內(nèi)拔出。換藥均由同一醫(yī)師完成，敷料覆蓋厚度均一致，根據(jù)查看敷料滲出情況與否給予切口換藥更換敷料，并記錄每次換藥時(shí)傷口情況，至術(shù)后2周拆除“U”形釘，記錄傷口是否有裂開。根據(jù)術(shù)后每隔3 d復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白情況，結(jié)合切口換藥情況，判斷切口是否存在切口并發(fā)癥(主要包括血腫、切口感染、傷口裂開)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 本研究用Excel軟件輸入結(jié)果，SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析，依據(jù)兩組數(shù)據(jù)觀察指標(biāo)情況。如果定量資料，則用t檢驗(yàn)。如果定性資料，則用χ2檢驗(yàn)。如果等級資料，則用秩和檢驗(yàn)。根據(jù)檢驗(yàn)水準(zhǔn) χ2=0.05，P>0.05表明沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

兩組患者在性別分布上，實(shí)驗(yàn)組男27 例，女16 例；對照組男28 例，女12 例。兩組之間經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2=0.614，P=0.406，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組之間在性別分布上無差異，表明兩組患者具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者性別分布情況比較(例)

兩組患者在年齡分布上，實(shí)驗(yàn)組年齡26～83 歲，平均(48.5±9.4) 歲；對照組21～85 歲，平均(47.3±10.5) 歲。兩組之間經(jīng)t檢驗(yàn)，t=0.197，P=0.652，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組之間在年齡分布上無差異，表明兩組患者具有可比性。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)組的縫合所需時(shí)間、術(shù)區(qū)引流時(shí)間及住院期間換藥次數(shù)明顯少于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組患者中有1 例發(fā)生切口局部滲出，切口不愈合，給予清創(chuàng)縫合后正常愈合。兩組患者中無一例發(fā)生切口紅腫、流膿，其他觀察指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切口長度及切口并發(fā)癥：血腫、感染(表皮、深部)、傷口裂開發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。使用自錨定雙向鋸齒縫線縫合切口(見圖1)。

表2 兩組不同縫合手術(shù)患者術(shù)中指標(biāo)比較

圖1 使用自錨定雙向鋸齒縫線縫合切口

3 討 論

自錨定雙向鋸齒縫線即Quill可吸收自封縫線，是一種不需要打結(jié)帶雙向倒鉤的單線(非編制)縫合線，其表面周圍有三維的微小均勻分布的倒鉤，在縫線的正中約1 cm沒有倒鉤，呈對立狀的倒鉤向兩邊延伸，并與縫合針相連接[3]。Vakil等[4]在連續(xù)倒刺縫線用于膝關(guān)節(jié)成形術(shù)生物機(jī)械學(xué)研究中得出，間斷縫線組縫線切割3次后可影響其關(guān)節(jié)成形術(shù)；而倒刺縫線組縫線切割7次后才會出現(xiàn)類似情況，表明該線生物力學(xué)性質(zhì)可靠。Tom Eickmann等[5]研究發(fā)現(xiàn)，可吸收倒刺縫線組患者傷口閉合所用時(shí)間較傳統(tǒng)縫線明顯降低(倒刺縫線組平均閉合時(shí)間74.3 min，常規(guī)縫線組平均閉合時(shí)間85.8 min，P<0.001)，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)果表明使用雙向倒刺縫線時(shí)無需打結(jié)，可降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口閉合時(shí)間，且對傷口安全性、外觀及感染等無任何副作用。因此，目前該線在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中廣泛應(yīng)用，但未在腰椎手術(shù)切口閉合中應(yīng)用的報(bào)道，且腰椎結(jié)核在嚴(yán)格意義上是Ⅱ類切口。所以目前該線在感染切口中的應(yīng)用尚未報(bào)道，本研究綜合以上未報(bào)道的病例進(jìn)行研究。

在研究結(jié)果中得出，實(shí)驗(yàn)組縫合所需時(shí)間、術(shù)區(qū)引流時(shí)間及住院期間換藥次數(shù)明顯少于對照組。分析原因，在兩組病例中手術(shù)切口長度無明顯差異，由于鋸齒縫線可自我錨定，避免手術(shù)中因打結(jié)造成的問題。也不需要對手術(shù)人員進(jìn)行打結(jié)訓(xùn)練，尤其是在難以觸及的組織部位省去打結(jié)，故節(jié)省了打結(jié)時(shí)間，器械護(hù)士穿線時(shí)間，醫(yī)生再次確定縫合間距、思維時(shí)間及剪線時(shí)間，可大大提高手術(shù)效率。同時(shí)由于減少了手術(shù)時(shí)間，患者麻醉時(shí)間縮短，可提早停藥，患者可及早復(fù)蘇，同時(shí)減少患者麻醉費(fèi)用。器械護(hù)士由于不需要每一針都去穿線，從而減少被針扎傷的風(fēng)險(xiǎn)，也減輕器械護(hù)士由于穿線緊張而出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)等不良心態(tài)。術(shù)區(qū)引流時(shí)間及住院期間換藥次數(shù)明顯少于對照組，該線不含收縮性縫線環(huán)，可通過多種途徑增強(qiáng)愈合效果，如增加血流量、降低瘢痕形成及消除皮膚表面縫線印跡等。鋸齒縫線勾住傷口邊緣，不會給愈合組織造成多余張力。同時(shí)連續(xù)均勻密致的縫合，使切口肌肉組織快速閉合，減少周圍肌肉組織的滲血，減少術(shù)中出血，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后術(shù)區(qū)的淤血引流量，可提早拔出引流管，減少引流時(shí)間。臨床上還觀察到，腰椎手術(shù)尤其是腰椎結(jié)核的患者，硬脊膜周圍由于炎性黏連，會出現(xiàn)分離中硬脊膜破裂、腦脊液漏等并發(fā)癥，此時(shí)需要將周圍肌肉嚴(yán)密縫合，術(shù)后降低腦脊液持續(xù)外漏等嚴(yán)重不良后果，而該線明顯體現(xiàn)出此優(yōu)勢。由于減少局部切口周圍的滲出，從而降低住院期間換藥次數(shù)，減輕換藥醫(yī)師的工作量。

實(shí)驗(yàn)組患者中有1 例發(fā)生切口局部滲出，切口不愈合，給予清創(chuàng)縫合后正常愈合，兩組患者中無一例發(fā)生切口紅腫、流膿，其他觀察指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于鋸齒縫線使得傷口組織相互靠近并拉緊，該操作對較長切口的閉合尤為有效，且不需要其他輔助。發(fā)生腫脹后，常規(guī)縫線易發(fā)生滑動，以平衡傷口張力，使得傷口中央擴(kuò)張形成疝及難看的瘢痕，并最終導(dǎo)致傷口裂開，而鋸齒縫線可抵抗遷移，可將其視為一種持續(xù)中斷型縫線。在術(shù)后住院期間換藥觀察患者切口方面，Quill可吸收自封縫線縫合的切口無明顯臺階感覺，證明該線可在縫合完畢深筋膜及淺筋膜后，還可美容縫合皮膚，將腰背部的皮膚整齊縫合，最終達(dá)到完美愈合。但在實(shí)驗(yàn)組中有1 例發(fā)生切口局部滲出，切口不愈合，給予清創(chuàng)縫合后正常愈合。究其原因，是由于該患者為單純L1椎體骨折，術(shù)中、術(shù)后未給予抗生素預(yù)防感染，所以導(dǎo)致出現(xiàn)切口深層肌肉組織感染，出現(xiàn)局部滲出，切口不愈合。本組中由于大多數(shù)患者為南疆患者，以腰椎結(jié)核患者病例較多，兩組中腰椎結(jié)核患者無出現(xiàn)切口并發(fā)癥的病例，故該線在Ⅱ類切口中應(yīng)用是安全的。

手術(shù)切口感染往往影響手術(shù)療效。大量研究表明，導(dǎo)致手術(shù)切口感染的內(nèi)外因素很多，例如手術(shù)室條件、患者自身基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)狀況、術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備情況、醫(yī)生的正規(guī)操作、手術(shù)時(shí)間、切口沖洗及引流情況、術(shù)中及術(shù)后抗生素使用合理情況等。研究表明[6]，切口感染率隨手術(shù)時(shí)間的延長而增高，手術(shù)區(qū)皮膚在消毒3 h后已失去了清潔效果，加上手術(shù)切口暴露時(shí)間延長，故感染的發(fā)生率明顯增加。切口縫合水平和縫合線的材料與切口發(fā)生不良并發(fā)癥存在相關(guān)性，在手術(shù)切口縫合方面，目前專家們達(dá)成的共識是最大程度上保護(hù)切口周圍組織的血運(yùn)，同時(shí)提高醫(yī)生自身無菌觀念，盡可能的減少細(xì)菌污染，消滅切口內(nèi)的殘腔[7]。而且縫合線的材質(zhì)也與感染率密切關(guān)聯(lián)，shuhaiber等[8]報(bào)道，細(xì)菌黏附到普通編制性縫線比黏附到單纖絲縫線者高出3～10倍。所以目前隨著科技材料的進(jìn)步，以往傳統(tǒng)材質(zhì)也將被現(xiàn)代新型材料所取代，綜上得出Quill可吸收自封縫線即可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)又是單纖絲縫線，在安全性方面也得到國內(nèi)外同行的認(rèn)可。

在該縫線廣泛應(yīng)用的同時(shí)，可促進(jìn)一些以鋸齒縫線為基礎(chǔ)的專業(yè)設(shè)備的出現(xiàn)，這些發(fā)明可克服手術(shù)操作中醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，如硬脊膜破裂時(shí)小針細(xì)線在狹小的空間無法打結(jié)等難題。在快速發(fā)展的外科領(lǐng)域，外科醫(yī)生與時(shí)間正在賽跑，自錨定雙向鋸齒縫線因操作簡單、效果優(yōu)良，越來越受到廣大外科醫(yī)生的青睞?？傊?，自錨定雙向鋸齒縫線將在醫(yī)療領(lǐng)域得到更廣泛的應(yīng)用并衍生出更多的優(yōu)秀產(chǎn)品。

[1]Nett M，Avelar R，Sheehan M，etal.Water-tight knee arthrotomy closure：comparison of a novel single bidirectional barbed self-retaining running suture versus con-ventional interIupted sutures[J].J Knee Surg，2011，24(1)：55-59.

[2]Gililland JM，Anderson LA，Sun G，etal.Perioperative closure-related complication rates and cost analysis of barbed suture forclosure in TKA[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470(1)：125-129.

[3]Jia Yudong，Liu Youwen，Zhao Mingyuan.Application of Quill absorbable and self retaining suture in total hip replacement[J].The Journal of Traditional Chinese Orthopedics and Traumatology，2013，25(8)：567-569.

[4]Vakil JJ，O′Reilly MP，Sutter EG，etal.Knee arthrotomy repair with a continuous barbed suture：a biomechanical study[J].J Arthroplasty，2011，26(5)：710-713.

[5]Eickmann T，Quane E.Total knee arthroplasty closure with barbed sutures[J].J Knee Surg 2010，23(3)：163-167.

[6]Pavel A，smith RL，Ballard A，etal.Pmphylactic antibiotics in clean orthopaedic Surgery[J].J Bone Joint Surg，1974，56(4)：777-782.

[7]Zografos GC，Martis K，Morris DL.Laser Doppler flowmetry in evaluation of cutancous wound b1ood flow using various suturing techniques[J]，Ann Surg，1992，215(3)：266-268.

[8]Shuhaiber H，Chugh T，Bums G.In vitro adherence of bacleria to suture in cardiac sugery[J].J Cardiovasc Surg，1989，30(5)：749-753.

1008-5572(2015)02-0151-04

R681.5+7

B

2014-07-18

肖偉(1987- )，男，醫(yī)師，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)外科，830001。

*本文通訊作者：袁宏