關(guān)節(jié)鏡下栓-壓式縫合治療半月板層裂

崔魯霞，焦裕光，賈琰

(山西長平煤業(yè)有限責(zé)任公司王臺醫(yī)院骨科，山西 晉城 048006)

關(guān)節(jié)鏡下栓-壓式縫合治療半月板層裂

崔魯霞，焦裕光，賈琰

(山西長平煤業(yè)有限責(zé)任公司王臺醫(yī)院骨科，山西 晉城 048006)

目的 探討半月板層裂在關(guān)節(jié)鏡下進行栓-壓式縫合的臨床療效。方法 對2009年11月至2012年12月28 例半月板層裂在關(guān)節(jié)鏡下進行栓-壓式縫合?；颊咝g(shù)前MuMrray征、研磨試驗均陽性，磁共振檢查顯示半月板層裂。治療前后根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分進行評價。結(jié)果 全部患者獲隨訪，平均隨訪時間25個月，術(shù)后1年半14 例患者MRI復(fù)查，半月板愈合率71.4%。檢查膝關(guān)節(jié)無腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙無壓痛。術(shù)后大部分患者能夠從事正常的勞動，無關(guān)節(jié)活動障礙。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，優(yōu)10 例，良14 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率為85.7%。結(jié)論 半月板層裂在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)過栓-壓式縫合，最大限度地保留了半月板組織，相比以往的半月板切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

關(guān)節(jié)鏡；半月板；層裂

半月板破裂是一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病。大都由于外傷或慢性退變而引起，有時因為受傷當(dāng)時不嚴(yán)重或疼痛不明顯而沒有引起重視，以后逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、活動障礙等癥狀，對人們的生活和工作帶來很大的影響。早期治療方法大多采用在關(guān)節(jié)鏡下對半月板進行次切或全切術(shù)[1]，但是由于半月板切除后，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的進行性退變，最終發(fā)展為嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動障礙，因此，必須最大限度地保留半月板組織，對可以修復(fù)的組織進行縫合修復(fù)。但對于半月板層裂，以往認(rèn)為是不能進行縫合修復(fù)的，因此大多采用切除不穩(wěn)定或較薄的一層，保留穩(wěn)定的或較厚的一層，甚至完全切除半月板[2]。筆者自2009年11月至2012年12月采用關(guān)節(jié)鏡下栓-壓式縫合治療半月板層裂取得了良好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月至2012年12月，對28 例半月板層裂患者進行關(guān)節(jié)鏡下栓-壓式縫合。其中男16 例，女12 例；年齡15～56 歲，平均年齡32.2 歲；左膝15 例，右膝13 例；內(nèi)側(cè)半月板破裂10 例，外側(cè)半月板破裂18 例；4 例合并前交叉韌帶斷裂；5 例是外側(cè)盤狀半月板。受傷原因：運動損傷22 例，無明顯誘因6 例。損傷部位：后角7 例，體部11 例，廣泛損傷10 例?；颊咝g(shù)前McMurray征、研磨試驗均陽性，磁共振檢查顯示半月板層裂(見圖1)。

圖1 MRI冠狀位及矢狀位示內(nèi)側(cè)半月板體部偏后角層裂

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，手術(shù)部位消毒鋪巾后，連接關(guān)節(jié)鏡相關(guān)器械。常規(guī)膝內(nèi)、外及髕上外側(cè)入路，放入關(guān)節(jié)鏡作常規(guī)鏡檢，明確半月板損傷為層裂后，用藍鉗及刨削器切除游離緣合并半月板退變及橫裂半月板組織，形態(tài)完整的層裂保留，層裂中央用半月板銼新鮮化處理。取患者本人靜脈血凝結(jié)成塊備用，用Fast-Fix半月板縫合器在半月板層裂兩端處滑膜緣上下方進針的方法進行栓縫，暫不拉緊，兩針?biāo)p中央再進行水平縫合，暫不拉緊，將備好的血凝塊置入半月板層裂處先拉緊水平縫合處，再用探鉤牽拉栓縫的線同時拉緊縫線，避免過緊導(dǎo)致半月板的層裂上下分離，如果層裂范圍較大，可以在兩針?biāo)p的中央在做水平縫合。對于體部偏前角的層裂，我們采用外-內(nèi)縫合，用2個10號針頭自半月板上下方滑膜緣刺入關(guān)節(jié)，其中1個針頭帶線環(huán)，另一個針頭穿入PDF線，用線環(huán)將其拉出，皮下打結(jié)縫合(見圖2)。關(guān)節(jié)無需放置引流，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，以改善術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動度?？p合皮膚。術(shù)后伸膝位可調(diào)式支具外固定6周。

圖2 縫合示意圖

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，7～10 d拆線。術(shù)后24 h后鼓勵患者積極進行股四頭肌的功能鍛煉，主動練習(xí)屈伸活動，術(shù)后第3天可拄拐下床活動，但負(fù)重時間根據(jù)半月板損傷部位決定，如為后角損傷，可以早期負(fù)重，如為體部損傷則負(fù)重時間為術(shù)后6周。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用LyshoIm膝關(guān)節(jié)功能評分表來評價膝關(guān)節(jié)的功能，大于等于90分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為可，60分以下為差。

2 結(jié) 果

本組28 例患者中，保留半月板寬度均在0.6 cm以上；撕裂長度為10～40 mm，縫合針數(shù)3～8針。28 例患者平均隨訪時間25個月，術(shù)后1年半本組患者中有14 例患者行MRI復(fù)查，其中4 例有半月板的高信號影，結(jié)構(gòu)較紊亂，10 例半月板愈合良好(見圖3)。半月板愈合率71.4%。4 例患者中其中1 例患者左膝外側(cè)盤狀半月板層裂行半月板縫合后仍有明顯彈響絞鎖，于術(shù)后半年再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板層裂未愈合，行外側(cè)半月板全切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。余27 例患者均復(fù)查體檢膝關(guān)節(jié)無腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙無壓痛。術(shù)后大部分患者能夠從事正常的勞動，無關(guān)節(jié)活動障礙。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，優(yōu)10 例，良14 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率為85.7%。

圖3 術(shù)后3年MRI冠狀位及矢狀位示內(nèi)側(cè)半月板層裂愈合

3 討 論

膝關(guān)節(jié)半月板分為內(nèi)、外側(cè)半月板，是位于股骨髁和脛骨平臺間的月牙形纖維軟骨，在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、分散應(yīng)力、增加關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力面積、潤滑關(guān)節(jié)、吸收震蕩等方面有重要作用。診斷時須從多方面綜合考慮，臨床癥狀和體征對膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷有很高的價值[3]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及器材的飛速發(fā)展，半月板修復(fù)技術(shù)逐漸提高。半月板撕裂的形態(tài)是對于評估半月板能否修復(fù)的一個非常重要的因素。Shelton認(rèn)為桶柄樣撕裂和垂直縱向式撕裂本身易于被穩(wěn)定的還原和固定，層裂、放射狀、瓣裂，復(fù)雜和退行性的撕裂都不適合修復(fù)，通常這些撕裂適合半月板部分切除來治療[4]。其中，以往我們認(rèn)為半月板層裂是面的撕裂，而縫合只能達到點的對合，且不宜縫合，容易翻起分離，愈合率低，縫合效果不好，我們在以往的縫合中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)類似的問題，經(jīng)過多次研究，制定了栓-壓結(jié)合的縫合方法，對于層裂的縫合，如何達到撕裂處盡量多的接觸對合是問題的關(guān)鍵，壓縫即平常的水平縫合可以將半月板的兩層縫合到一起，但縫針達不到的游離緣可能翹起，而栓縫恰恰可以避免層裂的半月板游離緣的翻起，但如果縫合過緊容易中央空虛，這兩種縫合方法的結(jié)合應(yīng)用可以完美的將半月板層裂縫合到一起。術(shù)中縫合何時拉緊及縫線的松緊度都是能否將半月板層裂縫合的關(guān)鍵所在。同時在進行縫合之前，要對半月板游離緣進行小部分的切除，半月板寬度要在5～7 mm之間，而且要保證半月板外環(huán)的完整。

在本組28 例患者中，有4 例同時合并前交叉韌帶斷裂的患者同時進行了前交叉韌帶重建手術(shù)，對于半月板撕裂縫合修復(fù)的患者，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是半月板愈合的基本條件，尤其是層裂的患者，由于愈合概率更低，因此術(shù)前術(shù)中一定要確定關(guān)節(jié)是否合并韌帶的損傷，如有要同期處理。

盤狀半月板是一種發(fā)育異?，F(xiàn)象，大多見于外側(cè)。發(fā)育異常的半月板失去了正常的半月板形態(tài)，體積較正常厚而寬，填塞大量的關(guān)節(jié)間室空間，對正常間室產(chǎn)生病理性干擾，且改變了間室的力學(xué)結(jié)構(gòu)，同時也失去了正常半月板所具有的徑向、環(huán)形排列、上下縱向交織的膠原纖維結(jié)構(gòu)，而被雜亂無序的纖維和均質(zhì)膠原結(jié)構(gòu)代替[5]。當(dāng)遇到輕微暴力時，即發(fā)生損傷，大多合并層裂。對于盤狀半月板，我們主要選擇厚度與正常半月板相近，滑膜緣較完整的半月板進行栓-壓縫合，而對于完全型的盤狀半月板發(fā)生層裂損傷的，大多采用切除不穩(wěn)定的一層的鏡下治療方法，因為過于厚的半月板本身就是不穩(wěn)定的原因，如果進行縫合，發(fā)生再撕裂或縫線斷裂的可能性將很大。

此外，我們在半月板層裂中央置入凝血塊，增加了半月板愈合的概率，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]Zantop T，Eggers AK，Musahl V，etal.Cyclic testing of flexible all-insids meniscus suture anchors：biomechanical analysis[J].Am J Sports Med，2005，33(3)：388-394.

[2]閆輝，崔國慶，敖英芳.關(guān)節(jié)鏡外側(cè)半月板下人路技術(shù)用于外側(cè)半月板前角層裂下層的切除[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3)：263-265.

[3]趙漢平，孫磊，李佩佳.臨床檢查對半月板損傷的診斷價值[J].中國矯形外科雜志，2002，9(7)：643-645.

[4]周肇庸.現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2005：275-283.

[5]呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：212-218.

1008-5572(2015)06-0548-03

R686.1

B

2014-12-10

崔魯霞(1977- )，女，主治醫(yī)師，山西長平煤業(yè)有限責(zé)任公司王臺醫(yī)院骨科，048006。